護(hù)理查房記錄主要內(nèi)容及應(yīng)急預(yù)案一、病例介紹患者，男性，65歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛5年，加重1周”入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，疼痛位于心前區(qū)，呈壓榨性，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，每次持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。近1周來(lái)，上述癥狀發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，最長(zhǎng)可達(dá)10分鐘，遂來(lái)我院就診。既往史：有高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg，平時(shí)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片，血壓控制在130-140/80-90mmHg；有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制情況一般。個(gè)人史：吸煙30年，20支/日，已戒煙2年；少量飲酒。家族史：父親因冠心病去世。入院查體：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg。神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：心電圖示ST-T段改變，提示心肌缺血；心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）輕度升高；空腹血糖8.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%；血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.8mmol/L。初步診斷：1.冠心病不穩(wěn)定型心絞痛；2.高血壓病3級(jí)（極高危）；3.2型糖尿病。二、護(hù)理評(píng)估1.生理評(píng)估-生命體征：目前生命體征基本平穩(wěn)，但血壓、血糖仍需密切監(jiān)測(cè)。-疼痛：患者存在心前區(qū)疼痛，發(fā)作頻繁且程度加重，需評(píng)估疼痛的誘因、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解方式等，以采取有效的止痛措施。-心血管系統(tǒng)：心電圖提示心肌缺血，心肌酶譜輕度升高，提示心肌有一定損傷，需密切觀察病情變化，警惕急性心肌梗死的發(fā)生。-代謝系統(tǒng)：患者有高血壓、糖尿病病史，血糖、血脂控制不佳，需關(guān)注血壓、血糖、血脂的變化，指導(dǎo)患者合理飲食和用藥。-活動(dòng)耐力：由于患者心功能可能受到一定影響，活動(dòng)耐力下降，需評(píng)估患者的活動(dòng)能力，制定合理的活動(dòng)計(jì)劃。2.心理社會(huì)評(píng)估-患者因疾病發(fā)作頻繁，擔(dān)心病情惡化，存在焦慮、恐懼心理。-患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，對(duì)疾病的治療費(fèi)用存在一定擔(dān)憂。-患者文化程度較低，對(duì)疾病的認(rèn)知不足，缺乏自我保健意識(shí)。三、護(hù)理診斷1.疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)依據(jù)：患者心前區(qū)壓榨性疼痛，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，發(fā)作頻繁且程度加重。2.活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)依據(jù)：患者活動(dòng)后胸悶、胸痛癥狀加重，活動(dòng)耐力下降。3.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者因疾病發(fā)作頻繁，擔(dān)心病情惡化，表現(xiàn)出焦慮情緒。4.知識(shí)缺乏缺乏冠心病、高血壓、糖尿病的防治知識(shí)依據(jù)：患者文化程度較低，對(duì)疾病的認(rèn)知不足，缺乏自我保健意識(shí)。5.潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭依據(jù)：患者心電圖提示心肌缺血，心肌酶譜輕度升高，有發(fā)生急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥的可能。四、護(hù)理目標(biāo)1.患者胸痛癥狀緩解，疼痛程度減輕。2.患者活動(dòng)耐力逐漸增加，能夠進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。3.患者焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理。4.患者能夠掌握冠心病、高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，提高自我保健意識(shí)。5.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，避免并發(fā)癥的發(fā)生或減輕并發(fā)癥的危害。五、護(hù)理措施1.一般護(hù)理-休息與活動(dòng)：患者發(fā)作時(shí)應(yīng)立即臥床休息，減少心肌耗氧量。緩解期可根據(jù)患者的病情和活動(dòng)耐力，制定合理的活動(dòng)計(jì)劃，如散步、慢跑、太極拳等，活動(dòng)量以不引起胸痛為宜。-飲食護(hù)理：給予低鹽、低脂、低糖、高纖維飲食，控制總熱量的攝入。減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，如動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品等；增加蔬菜、水果、全谷類食物的攝入。戒煙限酒，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲料。-排便護(hù)理：保持大便通暢，避免用力排便，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)患者多吃富含膳食纖維的食物，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。必要時(shí)可使用緩瀉劑。2.病情觀察-生命體征監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，尤其是血壓和心率的變化。觀察患者的面色、神志、尿量等情況。-胸痛觀察：觀察患者胸痛的發(fā)作時(shí)間、頻率、性質(zhì)、程度、部位、緩解方式等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。如胸痛發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)或含服硝酸甘油無(wú)效，應(yīng)警惕急性心肌梗死的發(fā)生，立即通知醫(yī)生處理。-心電圖監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心電圖的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常等并發(fā)癥。-實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)心肌酶譜、血糖、血脂等指標(biāo)，了解病情的變化和治療效果。3.疼痛護(hù)理-發(fā)作時(shí)立即讓患者臥床休息，給予吸氧，氧流量2-4L/min，以增加心肌氧供。-遵醫(yī)囑給予硝酸甘油舌下含服，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。如疼痛不緩解，可遵醫(yī)囑重復(fù)給藥或給予其他止痛藥物。-安慰患者，解除其緊張情緒，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。4.用藥護(hù)理-硝酸酯類藥物：如硝酸甘油，應(yīng)告知患者舌下含服的方法和注意事項(xiàng)。用藥后可出現(xiàn)頭痛、面部潮紅、低血壓等不良反應(yīng)，應(yīng)密切觀察。-抗血小板藥物：如阿司匹林、氯吡格雷，應(yīng)告知患者按時(shí)服藥，注意觀察有無(wú)出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑等。-調(diào)脂藥物：如他汀類藥物，應(yīng)告知患者定期復(fù)查肝功能，觀察有無(wú)肌肉疼痛等不良反應(yīng)。-降壓藥物：如硝苯地平緩釋片，應(yīng)告知患者按時(shí)服藥，監(jiān)測(cè)血壓變化，避免血壓波動(dòng)過(guò)大。-降糖藥物：如二甲雙胍、格列齊特，應(yīng)告知患者按時(shí)服藥，注意監(jiān)測(cè)血糖變化，避免低血糖的發(fā)生。5.心理護(hù)理-關(guān)心患者，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予心理支持和安慰。-向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，包括病因、治療方法、預(yù)后等，讓患者了解疾病的可治性和可控性，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。-指導(dǎo)患者采取放松的方法，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等，緩解焦慮情緒。6.健康指導(dǎo)-疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者和家屬講解冠心病、高血壓、糖尿病的病因、癥狀、治療方法、預(yù)防措施等知識(shí)，提高患者的自我保健意識(shí)。-用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確服用藥物，包括藥物的名稱、劑量、用法、時(shí)間、注意事項(xiàng)等，告知患者按時(shí)服藥的重要性。-飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，控制總熱量的攝入，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，增加蔬菜、水果、全谷類食物的攝入。-運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者根據(jù)自己的病情和活動(dòng)耐力，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，如散步、慢跑、太極拳等。運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累。-自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)血壓、血糖、心率等指標(biāo)，定期到醫(yī)院復(fù)查。如出現(xiàn)胸痛、心悸、呼吸困難等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。六、應(yīng)急預(yù)案1.急性心肌梗死應(yīng)急預(yù)案-立即處理：當(dāng)患者出現(xiàn)劇烈胸痛、大汗、惡心、嘔吐等癥狀，高度懷疑急性心肌梗死時(shí)，應(yīng)立即讓患者臥床休息，避免搬動(dòng)，給予吸氧，氧流量4-6L/min，連接心電監(jiān)護(hù)，觀察心電圖和生命體征的變化。-通知醫(yī)生：立即通知醫(yī)生，同時(shí)準(zhǔn)備好急救藥品和器材，如硝酸甘油、阿司匹林、除顫器等。-藥物治療：遵醫(yī)囑給予硝酸甘油舌下含服或靜脈滴注，以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解疼痛。給予阿司匹林300mg嚼服，以抑制血小板聚集。必要時(shí)給予嗎啡等止痛藥物。-再灌注治療：如患者發(fā)病時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，無(wú)禁忌證，應(yīng)盡快實(shí)施再灌注治療，包括溶栓治療和急診冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。-病情觀察：密切觀察患者的病情變化，包括胸痛的緩解情況、心電圖的變化、生命體征的變化等。觀察有無(wú)心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)處理。-心理護(hù)理：安慰患者，解除其緊張、恐懼心理，讓患者保持安靜，配合治療。2.心律失常應(yīng)急預(yù)案-密切觀察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的心律、心率變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的發(fā)生。-識(shí)別類型：根據(jù)心電圖表現(xiàn)，識(shí)別心律失常的類型，如室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)等。-處理措施-對(duì)于偶發(fā)的室性早搏，可密切觀察，暫不做特殊處理。-對(duì)于頻發(fā)的室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速等嚴(yán)重心律失常，應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，如利多卡因、胺碘酮等。-如患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)，應(yīng)立即進(jìn)行非同步直流電除顫，同時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。-病情觀察：觀察患者的癥狀和體征，如心悸、頭暈、黑矇、暈厥等，評(píng)估心律失常的嚴(yán)重程度。觀察抗心律失常藥物的療效和不良反應(yīng)。3.心力衰竭應(yīng)急預(yù)案-一般處理：患者取半臥位或端坐位，雙腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。給予吸氧，氧流量4-6L/min，必要時(shí)給予面罩吸氧或無(wú)創(chuàng)通氣。-通知醫(yī)生：立即通知醫(yī)生，同時(shí)準(zhǔn)備好急救藥品和器材，如利尿劑、強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張劑等。-藥物治療：遵醫(yī)囑給予利尿劑，如呋塞米，以減輕水腫和心臟負(fù)擔(dān)；給予強(qiáng)心劑，如西地蘭，以增強(qiáng)心肌收縮力；給予血管擴(kuò)張劑，如硝酸甘油、硝普鈉等，以降低心臟前后負(fù)荷。-病情觀察：密切觀察患者的病情變化，包括呼吸、心率、血壓、尿量等，評(píng)估心力衰竭的嚴(yán)重程度。觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。-心理護(hù)理：安慰患者，解除其緊張、恐懼心理，讓患者保持安靜，配合治療。4.低血糖應(yīng)急預(yù)案-識(shí)別癥狀：當(dāng)患者出現(xiàn)心慌、手抖、出汗、饑餓感、頭暈等癥狀，應(yīng)考慮低血糖的可能。立即監(jiān)測(cè)血糖。-補(bǔ)充糖分：如血糖低于3.9mmol/L，應(yīng)立即給予含糖食物，如糖果、餅干、果汁等，或靜脈注射50%葡萄糖溶液40-60ml。-觀察病情：觀察患者的癥狀是否緩解，監(jiān)測(cè)血糖變化，直至血糖恢復(fù)正常。-調(diào)整治療：了解患者低血糖的原因，如藥物過(guò)量、進(jìn)食過(guò)少、運(yùn)動(dòng)過(guò)度等，調(diào)整治療方案，避免低血糖的再次發(fā)生。七、效果評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的護(hù)理，患者的胸痛癥狀明顯緩解，發(fā)作次數(shù)減少，疼痛程度減輕。活動(dòng)耐力逐漸增加，能夠進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如散步20-30分鐘。焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理?；颊哒莆樟斯谛牟?、高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，提高了自我保健意識(shí)，能夠正確服用藥物，合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。在護(hù)理過(guò)程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理了一些潛在問(wèn)題，未發(fā)生急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。但患者的血糖、血脂控制仍不理想，需要進(jìn)一步調(diào)整治療方案，加強(qiáng)健康指導(dǎo)