脊髓損傷護(hù)理查房模板病例信息-基本信息：患者男性，35歲，因“高處墜落致頸部疼痛伴肢體活動(dòng)障礙2小時(shí)”入院?；颊哂?小時(shí)前從約3米高處墜落，頭部著地，當(dāng)即感頸部疼痛劇烈，雙上肢麻木、無(wú)力，雙下肢不能活動(dòng)，伴大小便失禁。由120急救車送至我院急診。-既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。-入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，被動(dòng)體位。頸部壓痛明顯，活動(dòng)受限，頸椎棘突旁可觸及明顯壓痛。雙上肢肌力2級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)，肌張力減低，腱反射減弱，病理反射未引出。鞍區(qū)感覺(jué)減退，肛門括約肌松弛。-輔助檢查：頸椎X線片示C5、C6椎體骨折；頸椎CT示C5、C6椎體爆裂骨折，骨折塊突入椎管內(nèi)，脊髓受壓；頸椎MRI示C5-C6脊髓損傷，脊髓內(nèi)可見(jiàn)高信號(hào)影。護(hù)理評(píng)估1.軀體功能評(píng)估-運(yùn)動(dòng)功能：雙上肢肌力2級(jí)，僅能進(jìn)行輕微的屈伸動(dòng)作，雙下肢肌力0級(jí)，完全不能活動(dòng)。肌肉萎縮情況暫不明顯，但隨著病程進(jìn)展有發(fā)生肌肉萎縮的風(fēng)險(xiǎn)。-感覺(jué)功能：雙側(cè)上肢及胸部以下感覺(jué)減退，以痛覺(jué)、觸覺(jué)減退為主，鞍區(qū)感覺(jué)明顯減退，存在感覺(jué)平面，平面位于C6水平。-反射功能：四肢腱反射減弱，病理反射未引出。這提示脊髓損傷后神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損，導(dǎo)致反射活動(dòng)異常。-自主神經(jīng)功能：患者出現(xiàn)大小便失禁，是由于脊髓損傷影響了脊髓的自主神經(jīng)功能，導(dǎo)致膀胱和直腸的神經(jīng)控制失調(diào)。同時(shí)，患者可能存在體溫調(diào)節(jié)障礙，容易出現(xiàn)體溫過(guò)高或過(guò)低的情況。2.心理狀態(tài)評(píng)估患者突然遭受嚴(yán)重的脊髓損傷，面臨肢體活動(dòng)障礙和大小便失禁等問(wèn)題，對(duì)自身病情及未來(lái)生活感到極度擔(dān)憂和恐懼。表現(xiàn)為情緒低落、焦慮、失眠，對(duì)治療和康復(fù)缺乏信心，甚至有消極厭世的想法。3.社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估患者家屬對(duì)其病情非常重視，積極配合治療，但由于缺乏相關(guān)護(hù)理知識(shí)，在照顧患者過(guò)程中感到力不從心?；颊吖ぷ鲉挝槐硎緯?huì)在一定程度上給予支持，但患者擔(dān)心因傷病影響工作，可能面臨失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，社會(huì)支持系統(tǒng)整體較為薄弱。護(hù)理診斷1.低效性呼吸型態(tài)與頸髓損傷、呼吸肌麻痹有關(guān)。2.軀體移動(dòng)障礙與脊髓損傷、肢體肌力下降有關(guān)。3.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、肢體感覺(jué)障礙、局部組織受壓有關(guān)。4.有失用綜合征的危險(xiǎn)與肢體活動(dòng)受限、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)。5.排尿異常與脊髓損傷導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱有關(guān)。6.便秘與脊髓損傷影響腸道神經(jīng)功能、長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)減少有關(guān)。7.焦慮/恐懼與突然遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。8.知識(shí)缺乏缺乏脊髓損傷的治療、護(hù)理及康復(fù)相關(guān)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸功能維持正常，呼吸平穩(wěn)，無(wú)呼吸困難等表現(xiàn)。2.患者在協(xié)助下能進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬得到有效預(yù)防。3.患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。4.患者能掌握正確的排尿方法，殘余尿量減少，泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率降低。5.患者便秘癥狀得到改善，能規(guī)律排便。6.患者焦慮/恐懼情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。7.患者及家屬掌握脊髓損傷的相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技能。護(hù)理措施1.呼吸功能護(hù)理-密切觀察呼吸情況：持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化。每1-2小時(shí)巡視一次，發(fā)現(xiàn)呼吸異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-保持呼吸道通暢：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，定時(shí)為患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。必要時(shí)給予霧化吸入，稀釋痰液。對(duì)于咳痰無(wú)力的患者，可使用吸痰器及時(shí)吸痰。-呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以增加肺活量，改善呼吸功能。每天訓(xùn)練3-4次，每次10-15分鐘。-氣管切開(kāi)護(hù)理：如果患者出現(xiàn)呼吸困難加重、痰液黏稠不易咳出等情況，可能需要行氣管切開(kāi)術(shù)。術(shù)后要做好氣管切開(kāi)護(hù)理，保持氣管套管通暢，定期更換內(nèi)套管，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，預(yù)防感染。2.肢體活動(dòng)障礙護(hù)理-體位護(hù)理：保持患者肢體處于功能位，防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮。定期為患者翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)要保持脊柱在一條直線上，避免扭曲。-被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：在病情允許的情況下，盡早為患者進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，每天2-3次，每次每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)10-15下。活動(dòng)時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，避免粗暴操作導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷。-主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：當(dāng)患者肢體肌力有所恢復(fù)時(shí)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如握拳、伸指、抬腿等。根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間。-康復(fù)輔助器具的使用：根據(jù)患者的病情和康復(fù)需要，為患者配備合適的康復(fù)輔助器具，如輪椅、拐杖等，并指導(dǎo)患者正確使用。3.皮膚護(hù)理-保持皮膚清潔干燥：每天為患者擦拭身體，尤其是容易出汗的部位，如頸部、腋窩、腹股溝等。及時(shí)更換被汗水、尿液浸濕的床單和衣物。-減壓護(hù)理：使用氣墊床、減壓坐墊等減壓設(shè)備，減輕局部組織受壓。定期檢查患者皮膚情況，尤其是骨隆突處，如骶尾部、足跟、肘部等，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等情況及時(shí)處理。-加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：給予患者高蛋白、高維生素、高熱量的飲食，增強(qiáng)患者的抵抗力，促進(jìn)皮膚修復(fù)。4.失用綜合征的預(yù)防-肌肉按摩：每天為患者進(jìn)行肌肉按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。按摩時(shí)要注意力度適中，從遠(yuǎn)心端向近心端進(jìn)行。-關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：除了被動(dòng)運(yùn)動(dòng)外，還可以使用關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練器等設(shè)備，幫助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，維持關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍。-康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的制定：根據(jù)患者的病情和恢復(fù)情況，制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并定期評(píng)估訓(xùn)練效果，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案。5.排尿護(hù)理-留置導(dǎo)尿護(hù)理：患者入院后通常需要留置導(dǎo)尿管，要保持導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓。定期更換導(dǎo)尿管和尿袋，一般導(dǎo)尿管每4周更換一次，尿袋每周更換2次。-膀胱功能訓(xùn)練：采用間歇性?shī)A閉導(dǎo)尿管的方法進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，每2-3小時(shí)開(kāi)放一次導(dǎo)尿管，以促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，如收縮肛門動(dòng)作，每次收縮3-5秒，然后放松，每天訓(xùn)練3-4次，每次10-15下。-預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染：鼓勵(lì)患者多飲水，每天飲水量不少于2000ml，以達(dá)到自然沖洗尿道的目的。定期檢查尿常規(guī)，觀察有無(wú)泌尿系統(tǒng)感染的跡象，如有異常及時(shí)處理。6.便秘護(hù)理-飲食調(diào)整：給予患者高纖維飲食，如蔬菜、水果、全麥面包等，增加膳食纖維的攝入，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。同時(shí)，要保證患者攝入足夠的水分，每天飲水量不少于1500ml。-腹部按摩：每天為患者進(jìn)行腹部按摩，以臍為中心，順時(shí)針?lè)较虬茨?，每次按?0-15分鐘，每天2-3次，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。-排便習(xí)慣的培養(yǎng)：幫助患者建立規(guī)律的排便習(xí)慣，每天定時(shí)讓患者坐在馬桶上，嘗試排便，即使沒(méi)有便意也堅(jiān)持10-15分鐘。-緩瀉劑的使用：如果患者便秘癥狀嚴(yán)重，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用緩瀉劑，如番瀉葉、開(kāi)塞露等，但要注意避免長(zhǎng)期使用，以免產(chǎn)生依賴性。7.心理護(hù)理-溝通與支持：護(hù)理人員要主動(dòng)與患者溝通，了解患者的心理需求和擔(dān)憂，給予患者關(guān)心和支持。耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，讓患者感受到被尊重和理解。-健康教育：向患者及家屬介紹脊髓損傷的治療方法、康復(fù)過(guò)程和預(yù)后情況，讓他們對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)治療信心。-心理疏導(dǎo)：對(duì)于焦慮、恐懼情緒嚴(yán)重的患者，可請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者調(diào)整心態(tài)，積極面對(duì)疾病。-鼓勵(lì)社交活動(dòng)：鼓勵(lì)患者與家人、朋友交流，參加康復(fù)患者的交流活動(dòng)，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，減輕孤獨(dú)感和心理壓力。8.健康宣教-疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解脊髓損傷的病因、病理、治療方法和康復(fù)注意事項(xiàng)，讓他們了解疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程和治療方案。-護(hù)理技能培訓(xùn)：指導(dǎo)家屬掌握正確的翻身、拍背、肢體按摩、導(dǎo)尿管護(hù)理等護(hù)理技能，以便在出院后能夠繼續(xù)為患者提供護(hù)理服務(wù)。-康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：向患者及家屬介紹康復(fù)訓(xùn)練的重要性和方法，制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并指導(dǎo)他們?cè)诩抑羞M(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，持之以恒。-生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如合理飲食、規(guī)律作息、戒煙限酒等。告知患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)和再次受傷，注意保暖，預(yù)防感冒。護(hù)理評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的護(hù)理，對(duì)患者的護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)：1.呼吸功能：患者呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率、節(jié)律、深度正常，血氧飽和度維持在95%以上，無(wú)呼吸困難等表現(xiàn)，說(shuō)明呼吸功能護(hù)理措施有效。2.肢體活動(dòng)：患者在協(xié)助下能進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬得到一定程度的預(yù)防，肌力有所恢復(fù)，說(shuō)明肢體活動(dòng)障礙護(hù)理措施取得了一定的效果。3.皮膚情況：患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生，說(shuō)明皮膚護(hù)理措施到位。4.排尿情況：患者能掌握正確的排尿方法，殘余尿量減少，泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率降低，說(shuō)明排尿護(hù)理措施有效。5.排便情況：患者便秘癥狀得到改善，能規(guī)律排便，說(shuō)明便秘護(hù)理措施取得了良好的效果。6.心理狀態(tài)：患者焦慮/恐懼情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理，說(shuō)明心理護(hù)理措施起到了積極的作用。7.知識(shí)掌握情況：患者及家屬掌握了脊髓損傷的相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技能，能夠正確進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和日常生活護(hù)理，說(shuō)明健康宣教工作取得了預(yù)期的效果。討論與總結(jié)在脊髓損傷患者的護(hù)理過(guò)程中，我們深刻體會(huì)到多學(xué)科協(xié)作的重要性。呼吸功能的維護(hù)需要呼吸內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)和支持；康復(fù)訓(xùn)