痛經(jīng)住院病歷范文住院病歷一、一般資料姓名：[患者姓名]性別：女年齡：[X]歲婚姻狀況：[未婚/已婚等]職業(yè)：[具體職業(yè)]民族：[民族名稱]出生地：[出生地點]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠聯(lián)系方式：[電話號碼]二、主訴反復(fù)痛經(jīng)[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者自述于[具體年齡]歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期基本規(guī)律，約[X]天，經(jīng)期持續(xù)[X]天。自月經(jīng)初潮后不久即出現(xiàn)痛經(jīng)癥狀，初期疼痛程度較輕，可忍受，未予以特殊治療。此后痛經(jīng)癥狀逐漸加重，發(fā)作頻率約為每次月經(jīng)來潮均發(fā)作，疼痛多在月經(jīng)來潮第1-2天出現(xiàn)，主要位于下腹部，呈墜脹樣疼痛，可放射至腰骶部及大腿內(nèi)側(cè)，伴有惡心、嘔吐等不適，曾自行服用布洛芬等止痛藥物，癥狀可稍有緩解。近[X]天，患者月經(jīng)來潮，此次痛經(jīng)癥狀較以往明顯加重，下腹部疼痛劇烈，難以忍受，呈痙攣性疼痛，伴有面色蒼白、冷汗淋漓、頭暈乏力等癥狀。自行服用止痛藥物效果不佳，遂來我院就診。門診以“痛經(jīng)待查”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M行。五、個人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。無吸煙、飲酒等不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡[X]歲，月經(jīng)周期[X]天，經(jīng)期[X]天，經(jīng)量中等，色暗紅，有少量血塊，末次月經(jīng)日期為[具體年月日]。白帶量正常，色白，無異味?；橛罚篬未婚/已婚，已婚者描述結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、生育情況等]六、家族史父母體健，家族中無遺傳性疾病及類似疾病史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：36.5℃脈搏：88次/分呼吸：20次/分血壓：110/70mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，自動體位，查體合作。面色蒼白，口唇無發(fā)紺，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（三）頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，無流涕，鼻竇區(qū)無壓痛。口唇蒼白，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無出血，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。（四）頸部頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸動脈搏動對稱，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。（五）胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（六）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。（七）脊柱四肢脊柱無畸形，生理彎曲存在，各椎體無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動自如，雙下肢無水腫。（八）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、?？茩z查外陰發(fā)育正常，已婚式（若未婚則描述未婚式），陰道通暢，黏膜光滑，無充血、潰瘍。宮頸光滑，無舉痛及搖擺痛。子宮前位，大小正常，質(zhì)地中等，活動度可，無壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。九、輔助檢查（一）實驗室檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞百分比65%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白90g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。提示輕度貧血。2.凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血功能正常。3.血生化：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均正常。4.性激素六項：促卵泡生成素6.0IU/L，促黃體生成素4.5IU/L，雌二醇50pg/ml，孕酮0.5ng/ml，睪酮0.3ng/ml，泌乳素15ng/ml，各項指標(biāo)基本在正常范圍內(nèi)。5.腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）、糖類抗原19-9（CA19-9）等均正常。（二）影像學(xué)檢查1.婦科超聲：子宮大小正常，形態(tài)規(guī)則，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚度約8mm，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常包塊。盆腔未見游離液性暗區(qū)。2.腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。十、初步診斷1.原發(fā)性痛經(jīng)2.輕度貧血十一、診斷依據(jù)（一）原發(fā)性痛經(jīng)1.患者為年輕女性，自月經(jīng)初潮后不久即出現(xiàn)痛經(jīng)癥狀，且逐漸加重，符合原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病特點。2.婦科檢查未見明顯器質(zhì)性病變，子宮及雙側(cè)附件區(qū)無異常包塊及壓痛。3.婦科超聲檢查子宮及雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常，排除了子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病等繼發(fā)性痛經(jīng)的病因。（二）輕度貧血血常規(guī)檢查提示紅細胞計數(shù)及血紅蛋白降低，符合輕度貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。十二、鑒別診斷（一）子宮內(nèi)膜異位癥多有進行性加重的痛經(jīng)，疼痛程度較重，且常伴有不孕、月經(jīng)異常等癥狀。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位可觸及痛性結(jié)節(jié)，附件區(qū)可觸及包塊。婦科超聲可發(fā)現(xiàn)卵巢巧克力囊腫等病變。該患者婦科檢查及超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)相關(guān)異常，故可排除。（二）子宮腺肌病主要表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長以及逐漸加重的進行性痛經(jīng)。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)子宮均勻性增大或有局限性結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬且有壓痛。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)子宮肌層回聲不均勻。該患者子宮大小正常，肌層回聲均勻，故可排除。（三）盆腔炎性疾病常有下腹部疼痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多等癥狀，疼痛為持續(xù)性，活動或性交后加重。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)宮頸舉痛、子宮壓痛、附件區(qū)壓痛等。血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高。該患者無發(fā)熱、陰道分泌物增多等癥狀，婦科檢查無明顯陽性體征，血常規(guī)白細胞計數(shù)正常，故可排除。十三、診療計劃（一）一般治療1.心理安慰：向患者解釋痛經(jīng)的原因及治療方法，消除其緊張、焦慮情緒，使其放松心情，配合治療。2.休息與保暖：囑患者臥床休息，保證充足的睡眠，注意下腹部保暖，可使用熱水袋熱敷下腹部，以緩解疼痛。3.飲食調(diào)整：建議患者飲食清淡，避免食用辛辣、生冷、油膩等刺激性食物，多吃富含營養(yǎng)、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。（二）藥物治療1.止痛藥物：給予布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每12小時1次，以緩解痛經(jīng)癥狀。同時觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、胃腸道不適等。2.補血藥物：鑒于患者存在輕度貧血，給予硫酸亞鐵片0.3g，口服，每日3次，同時加用維生素C片0.1g，口服，每日3次，以促進鐵的吸收。定期復(fù)查血常規(guī)，觀察貧血糾正情況。（三）中醫(yī)治療1.中藥調(diào)理：根據(jù)患者的癥狀、體征及舌脈情況，辯證為氣滯血瘀證，給予膈下逐瘀湯加減治療。方劑組成：當(dāng)歸12g、川芎10g、赤芍12g、桃仁10g、紅花10g、枳殼10g、延胡索12g、五靈脂10g、牡丹皮10g、烏藥10g、香附10g、甘草6g。每日1劑，水煎分2次服。2.針灸治療：選取關(guān)元、氣海、三陰交、足三里、子宮等穴位，采用平補平瀉手法，留針20-30分鐘，每日1次，以調(diào)節(jié)氣血、通絡(luò)止痛。（四）病情觀察1.密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，如有異常及時處理。2.觀察患者的腹痛情況，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率及持續(xù)時間等，評估止痛藥物的療效。3.觀察患者的月經(jīng)情況，包括經(jīng)量、經(jīng)期、經(jīng)色等，如有異常及時調(diào)整治療方案。4.定期復(fù)查血常規(guī)，了解貧血糾正情況，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整補血藥物的劑量。十四、病程記錄（一）[入院日期]首次病程記錄患者因“反復(fù)痛經(jīng)[X]年，加重[X]天”入院?；颊咦栽陆?jīng)初潮后不久即出現(xiàn)痛經(jīng)癥狀，逐漸加重，此次月經(jīng)來潮時疼痛劇烈，難以忍受。入院查體：生命體征平穩(wěn)，下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。婦科檢查未見明顯器質(zhì)性病變。輔助檢查：血常規(guī)提示輕度貧血，婦科超聲未見異常。初步診斷：1.原發(fā)性痛經(jīng)；2.輕度貧血。診斷依據(jù)明確，鑒別診斷已排除子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔炎性疾病等。診療計劃包括一般治療、藥物治療、中醫(yī)治療及病情觀察。已向患者及家屬交代病情，患者及家屬表示理解并配合治療。（二）[入院第2天]患者訴下腹部疼痛較前有所緩解，仍感頭暈、乏力。生命體征平穩(wěn)，體溫36.7℃，脈搏86次/分，呼吸18次/分，血壓112/72mmHg。下腹部壓痛減輕。繼續(xù)給予布洛芬緩釋膠囊止痛、硫酸亞鐵片及維生素C片補血治療，同時服用中藥及進行針灸治療。今日復(fù)查血常規(guī)，觀察貧血糾正情況。（三）[入院第3天]復(fù)查血常規(guī)結(jié)果回報：紅細胞計數(shù)3.9×1012/L，血紅蛋白92g/L，較入院時稍有升高?；颊吒雇窗Y狀明顯緩解，頭暈、乏力癥狀也有所減輕。飲食、睡眠較前改善。繼續(xù)目前治療方案，囑患者注意休息，加強營養(yǎng)。（四）[入院第5天]患者訴下腹部已無明顯疼痛，精神狀態(tài)良好，飲食、睡眠正常。查體：生命體征平穩(wěn)，下腹部無壓痛。婦科檢查同前?？紤]患者病情好轉(zhuǎn)，可逐漸減少止痛藥物的用量。繼續(xù)給予補血藥物及中藥調(diào)理，鞏固治療效果。（五）[入院第7天]患者病情穩(wěn)定，無腹痛、頭暈、乏力等不適癥狀。復(fù)查血常規(guī)：紅細胞計數(shù)4.0×1012/L，血紅蛋白95g/L，貧血情況進一步改善。患者要求出院，經(jīng)評估患者目前病情已基本恢復(fù)，同意其出院。出院醫(yī)囑：1.注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。2.繼續(xù)服用硫酸亞鐵片及維生素C片補血治療，定期復(fù)查血常規(guī)。3.注意經(jīng)期衛(wèi)生，避免食用辛辣、生冷食物，注意保暖。4.遵醫(yī)囑繼續(xù)服用中藥調(diào)理，如有不適及時復(fù)診。十五、出院小結(jié)（一）入院情況患者因“反復(fù)痛經(jīng)[X]年，加重[X]天”入院，伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、冷汗淋漓等癥狀。查體下腹部輕壓痛，婦科檢查未見明顯器質(zhì)性病變。輔助檢查提示輕度貧血，婦科超聲未見異常。（二）診療經(jīng)過入院后給予一般治療，包括心理安慰、休息與保暖、飲食調(diào)整等。藥物治療方面，給予布洛芬緩釋膠囊止痛、硫酸亞鐵片及維生素C片補血。中醫(yī)治療采用中藥膈下逐瘀湯加減及針灸治療。經(jīng)過治療，患者腹痛癥狀逐漸緩解，貧血情