演講人：日期:壓力性損傷的護理措施目錄CATALOGUE01概述與定義02風險評估方法03預防措施實施04損傷評估與分期05治療干預方案06隨訪與教育PART01概述與定義壓力性損傷基本概念分期標準根據(jù)國際NPUAP/EPUAP分類標準，分為Ⅰ期（紅斑不褪色）、Ⅱ期（部分皮層缺失）、Ⅲ期（全層皮膚缺失）、Ⅳ期（深部組織暴露）及不可分期損傷。高危人群長期臥床患者、脊髓損傷患者、營養(yǎng)不良者、老年人及糖尿病患者是壓力性損傷的高發(fā)人群，需重點監(jiān)測。定義與病理機制壓力性損傷（舊稱壓瘡）是由于局部組織長期受壓導致血液循環(huán)障礙，引發(fā)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而造成的皮膚及皮下組織損傷。其發(fā)生與壓力、剪切力、摩擦力及潮濕環(huán)境等多因素相關(guān)。030201常見發(fā)生部位骨突受壓區(qū)域骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足跟及外踝等骨突部位因缺乏肌肉和脂肪緩沖，易受持續(xù)壓力影響。特殊體位相關(guān)部位仰臥位時枕部、肩胛骨、肘部；側(cè)臥位時耳廓、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)；坐位時坐骨結(jié)節(jié)及尾骨等。醫(yī)療器械壓迫區(qū)域鼻胃管、氧氣面罩、頸托、導聯(lián)線等器械接觸部位可能因壓迫或摩擦導致局部損傷。感染風險開放性創(chuàng)面易繼發(fā)細菌感染（如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌），嚴重時可引發(fā)敗血癥或骨髓炎。慢性傷口難愈Ⅲ期及以上損傷因累及深層組織，常伴隨壞死、竇道形成，需長期清創(chuàng)和負壓治療。全身性影響反復感染可導致營養(yǎng)不良、貧血，甚至多器官功能障礙，顯著增加患者病死率。心理與社會負擔長期疼痛和活動受限可能引發(fā)抑郁、焦慮，加重家庭照護及經(jīng)濟負擔。潛在并發(fā)癥風險PART02風險評估方法Braden評分系統(tǒng)應用感知能力評估通過評估患者對壓力相關(guān)不適的感知能力，判斷其是否能夠自主調(diào)整體位以減少壓力性損傷風險，分數(shù)越低表明感知能力越弱，風險越高?；顒幽芰υu估分析患者的身體活動能力，包括能否自主移動、是否需要輔助工具等，活動能力受限的患者需重點關(guān)注并采取預防措施。營養(yǎng)狀況評估結(jié)合患者的飲食攝入、體重變化及血清蛋白水平等指標，評估其營養(yǎng)狀態(tài)，營養(yǎng)不良的患者更易發(fā)生壓力性損傷。摩擦力和剪切力評估檢查患者體位變化時是否存在摩擦力和剪切力作用，如長期臥床或坐輪椅患者需使用減壓裝置以減少皮膚損傷風險。根據(jù)患者的整體健康狀況、疾病嚴重程度及并發(fā)癥情況，評估其發(fā)生壓力性損傷的可能性，慢性病患者及術(shù)后患者風險較高。觀察患者的精神狀態(tài)，包括意識清晰度、合作程度等，意識模糊或躁動不安的患者需加強護理干預。評估患者自主移動的能力，如翻身、坐起等動作的完成情況，移動能力受限的患者需定時協(xié)助調(diào)整體位。檢查患者是否存在大小便失禁問題，失禁會導致皮膚潮濕，增加壓力性損傷的發(fā)生概率，需及時清潔并保持皮膚干燥。Norton評估工具使用身體狀況評分精神狀態(tài)評估移動能力評估失禁情況評估高風險人群識別長期臥床患者因活動受限導致局部持續(xù)受壓，血液循環(huán)不良，極易發(fā)生壓力性損傷，需使用氣墊床等減壓工具并定時翻身。老年患者隨著年齡增長，皮膚彈性下降、皮下脂肪減少，加上慢性病多發(fā)，使得老年人成為壓力性損傷的高發(fā)人群。營養(yǎng)不良患者蛋白質(zhì)和熱量攝入不足會導致組織修復能力下降，皮膚抵抗力減弱，需加強營養(yǎng)支持并監(jiān)測相關(guān)指標。脊髓損傷患者由于感覺和運動功能受損，無法感知不適或自主調(diào)整體位，需制定嚴格的翻身計劃并使用專業(yè)防護設備。PART03預防措施實施體位變換與減壓技巧定時翻身與體位調(diào)整根據(jù)患者活動能力和皮膚狀況制定翻身計劃，通常每2小時調(diào)整一次體位，使用減壓墊或氣墊床分散壓力，避免骨突部位長期受壓。01減壓裝置選擇與應用針對高風險患者，采用動態(tài)減壓床墊、凝膠墊或泡沫墊等專業(yè)減壓工具，結(jié)合輪椅坐墊和足跟保護器，降低局部壓力集中風險。02體位支撐技術(shù)規(guī)范在側(cè)臥位時避免直接壓迫股骨大轉(zhuǎn)子，仰臥位時抬高床頭不超過30度，使用枕頭或楔形墊保持膝關(guān)節(jié)微屈，減少剪切力對皮膚的損傷。03選用無刺激性、中性或弱酸性清潔劑清洗皮膚，避免用力擦拭，尤其注意褶皺部位和失禁患者的會陰區(qū)清潔，防止潮濕相關(guān)皮炎。皮膚清潔與保濕策略溫和清潔與pH平衡維護在骨突處或易摩擦部位涂抹含氧化鋅或二甲硅油的皮膚保護膜，形成物理屏障以減少摩擦和排泄物刺激，同時增強皮膚耐受力。屏障保護劑使用對干燥皮膚使用不含酒精的潤膚霜，而潮濕部位則選用吸濕性敷料或透氣性粉劑，維持皮膚適度濕潤但不過度浸漬的狀態(tài)。科學保濕與干燥管理營養(yǎng)支持管理通過血液檢測和體重監(jiān)測評估患者營養(yǎng)狀況，制定高蛋白、高熱量飲食計劃，必要時添加口服營養(yǎng)補充劑或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。蛋白質(zhì)與熱量補充評估確保攝入足量維生素C、鋅和鐵等促進傷口愈合的營養(yǎng)素，對貧血或低蛋白血癥患者需結(jié)合實驗室結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。微量營養(yǎng)素針對性補充根據(jù)患者腎功能和心功能狀態(tài)調(diào)整每日液體攝入量，監(jiān)測電解質(zhì)水平，避免脫水或水腫加重皮膚脆弱性。水分攝入與電解質(zhì)平衡PART04損傷評估與分期評估患者對損傷區(qū)域的痛覺反應及觸覺敏感性，判斷是否存在神經(jīng)損傷或局部血液循環(huán)障礙。疼痛與感覺測試檢查損傷部位是否伴有紅腫、發(fā)熱、膿性分泌物或異味，結(jié)合體溫和血液指標綜合判斷感染風險。感染跡象識別01020304全面檢查受損區(qū)域及周圍皮膚，觀察是否存在紅斑、水皰、潰瘍或壞死組織，記錄損傷范圍、深度及滲出物特征。皮膚完整性評估結(jié)合患者營養(yǎng)狀態(tài)、活動能力及基礎疾?。ㄈ缣悄虿?、心血管疾病），分析損傷發(fā)生的潛在誘因。全身狀況關(guān)聯(lián)分析臨床檢查標準分期系統(tǒng)詳解損傷穿透至肌肉、肌腱或骨骼，伴有廣泛壞死組織、潛行或竇道，需警惕骨髓炎風險。Ⅳ期（全層組織缺失）損傷深達皮下脂肪層，可見創(chuàng)面凹陷，可能存在壞死組織或腐肉，但未累及肌肉、骨骼。Ⅲ期（全層皮膚缺失）表皮和部分真皮層缺損，表現(xiàn)為淺表開放性潰瘍或漿液性水皰，無壞死組織暴露。Ⅱ期（部分皮層缺失）皮膚完整但出現(xiàn)局部壓之不褪色的紅斑，可能伴有疼痛或溫度變化，提示表皮層微循環(huán)受損。Ⅰ期（非蒼白性紅斑）記錄與報告流程標準化文檔填寫使用統(tǒng)一評估表格記錄損傷部位、分期、大小、滲出物性質(zhì)及周圍皮膚狀態(tài)，確保信息完整可追溯。02040301動態(tài)監(jiān)測與更新每日復查損傷進展，記錄新生組織、感染控制或惡化跡象，必要時重新分期并調(diào)整治療策略。多學科協(xié)作溝通及時向醫(yī)生、傷口護理團隊及營養(yǎng)師反饋評估結(jié)果，制定個性化干預方案并調(diào)整護理計劃。上報與質(zhì)量改進對高風險或復雜病例啟動院內(nèi)不良事件上報系統(tǒng)，參與病例討論以優(yōu)化護理流程和預防措施。PART05治療干預方案生理鹽水沖洗技術(shù)根據(jù)傷口分期和滲液量選擇敷料。對于干燥傷口可使用水凝膠敷料保濕，高滲液傷口適用藻酸鹽或泡沫敷料吸收滲液，感染性傷口需含銀離子敷料抗菌。敷料類型選擇原則清創(chuàng)方法的應用對于壞死組織較多的傷口，可采用自溶性清創(chuàng)（如水膠體敷料）或機械清創(chuàng)（如濕到干敷料更換），慎用外科清創(chuàng)以避免出血風險。使用無菌生理鹽水輕柔沖洗傷口，清除壞死組織和滲出液，避免使用刺激性消毒劑（如碘伏或酒精），以減少對新生肉芽組織的損傷。沖洗時需控制水流壓力，防止二次損傷。傷口清潔與敷料選擇疼痛控制方法根據(jù)疼痛程度階梯式用藥，輕度疼痛可使用對乙酰氨基酚，中重度疼痛需聯(lián)合弱阿片類藥物（如曲馬多），同時評估患者肝腎功能調(diào)整劑量。藥物鎮(zhèn)痛策略非藥物干預措施局部麻醉應用通過調(diào)整體位減輕傷口壓力，使用減壓床墊分散壓力；換藥前可預熱沖洗液至體溫，避免冷刺激；指導患者深呼吸或冥想緩解焦慮性疼痛。在更換敷料或清創(chuàng)前，可涂抹利多卡因凝膠或使用噴霧式表面麻醉劑，作用時間需覆蓋操作全程，減少操作性疼痛。無菌操作規(guī)范嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和戴無菌手套，換藥器械需高壓滅菌，敷料開封后標注時間并密封保存，避免交叉感染。感染預防措施感染監(jiān)測指標每日觀察傷口周圍是否出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱、膿性分泌物或異味，監(jiān)測患者體溫和白細胞計數(shù)，疑似感染時需做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。全身性抗生素使用僅限確診感染時使用，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇窄譜抗生素，避免預防性用藥導致耐藥性；深部組織感染需靜脈給藥，合并骨髓炎者需延長療程。PART06隨訪與教育進展監(jiān)測指標傷口面積與深度變化定期測量壓力性損傷的傷口面積和深度，評估組織修復或惡化趨勢，采用標準化工具（如PUSH量表）記錄數(shù)據(jù)。滲出液性質(zhì)與量觀察滲出液的顏色、黏稠度及分泌量，判斷是否存在感染跡象（如膿性分泌物或異味），及時調(diào)整敷料選擇。周圍皮膚狀態(tài)檢查損傷周圍皮膚的完整性、溫度及色澤，警惕紅腫、硬結(jié)等炎癥反應，預防損傷范圍擴大。疼痛評分與舒適度使用視覺模擬量表（VAS）評估患者疼痛程度，結(jié)合翻身頻率和體位調(diào)整優(yōu)化護理方案?；颊呒凹覍俳逃w位管理與減壓技巧指導患者及家屬掌握每2小時翻身一次的原則，演示減壓工具（如氣墊床、泡沫墊）的正確使用方法。強調(diào)高蛋白、高維生素飲食的重要性，提供個性化食譜以促進傷口愈合，避免營養(yǎng)不良導致的修復延遲。培訓家屬學習無菌操作流程，包括生理鹽水清洗、敷料選擇（如水膠體或藻酸鹽敷料）及更換頻率。教育家屬識別感染征兆（如發(fā)熱、傷口紅腫熱痛），并制定緊急聯(lián)系醫(yī)療團隊的預案。營養(yǎng)支持與飲食建議傷口清潔與敷料更換風險識別與緊急處理多學科協(xié)作機制定期跨學科會