醫(yī)保局相關(guān)知識培訓(xùn)課件XX有限公司20XX/01/01匯報人：XX目錄醫(yī)療保險制度醫(yī)保局概述0102醫(yī)?；鸬墓芾?3醫(yī)保支付方式04醫(yī)保信息化建設(shè)05醫(yī)保服務(wù)與監(jiān)督06醫(yī)保局概述01機(jī)構(gòu)職能介紹制定醫(yī)保政策，確保制度公平可持續(xù)醫(yī)保政策制定管理醫(yī)?；穑O(jiān)督基金安全有效使用基金管理監(jiān)督監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量和可及性醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管服務(wù)范圍制定醫(yī)保政策、規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)，保障群眾醫(yī)療權(quán)益。醫(yī)保政策制定監(jiān)管醫(yī)?；鸹I集、管理和使用，確保安全合理使用?；鸨O(jiān)管使用政策法規(guī)依據(jù)行政法規(guī)依據(jù)《醫(yī)保監(jiān)管條例》等規(guī)范基金使用。憲法法律依據(jù)《社保法》《醫(yī)衛(wèi)法》等保障醫(yī)保監(jiān)管。0102醫(yī)療保險制度02基本醫(yī)療保險用人單位與個人共繳繳費機(jī)制統(tǒng)籌基金支付大額，個人賬戶支付小額支付范圍補(bǔ)充醫(yī)療保險定義與性質(zhì)補(bǔ)充基本醫(yī)保，自愿參加主要覆蓋內(nèi)容高額及特殊醫(yī)療費用醫(yī)療救助制度兜底保障，和諧共建救助制度意義政府主導(dǎo)，多方籌集救助資金籌集特困、低保等六類人救助對象范圍醫(yī)?；鸬墓芾?3基金籌集與分配現(xiàn)收現(xiàn)付、積累制等據(jù)地區(qū)醫(yī)保類型分配籌集模式分配原則基金監(jiān)管與審計醫(yī)保局等六部門及審計機(jī)關(guān)共同監(jiān)管醫(yī)?；穑_保資金安全。多部門聯(lián)合監(jiān)管通過大數(shù)據(jù)分析等方式，審計機(jī)關(guān)對醫(yī)保基金使用疑點進(jìn)行排查。審計機(jī)關(guān)職責(zé)風(fēng)險控制措施建立信息平臺，規(guī)范支付流程，降低支付風(fēng)險。加強(qiáng)支付管理建立多方監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)行政監(jiān)督，確?；鸢踩Ｍ晟票O(jiān)督制度醫(yī)保支付方式04按病種付費01預(yù)付固定費用針對特定病種，醫(yī)保局預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu)固定費用，鼓勵成本控制。02激勵高效治療促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化流程，減少不必要檢查，提高治療效率。按服務(wù)項目付費患者按接受的服務(wù)項目付費，如診療費、檢查費等，費用明確。直接支付服務(wù)適用于多種醫(yī)療服務(wù)場景，便于操作和計算。廣泛適用場景按人頭付費醫(yī)保局按人頭向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付固定費用，鼓勵控制成本和提升服務(wù)效率。預(yù)付固定費用01促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更全面、高效的醫(yī)療服務(wù)，減少不必要的醫(yī)療開支。激勵醫(yī)療服務(wù)02醫(yī)保信息化建設(shè)05信息系統(tǒng)架構(gòu)采用分布式設(shè)計，支持多云平臺適配。分布式云架構(gòu)01通過中間層接口，實現(xiàn)實時高效的數(shù)據(jù)交換。數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)02電子病歷與醫(yī)保對接建立平臺促交換數(shù)據(jù)共享平臺加密認(rèn)證保隱私安全與隱私保護(hù)數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)01數(shù)據(jù)加密技術(shù)采用加密手段保護(hù)數(shù)據(jù)在存儲、傳輸中的安全。02訪問控制與審計實施嚴(yán)格的訪問控制，并進(jìn)行安全審計，確保數(shù)據(jù)不被未授權(quán)訪問。醫(yī)保服務(wù)與監(jiān)督06醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)管理加強(qiáng)協(xié)議履約，推動平臺采購。日常管理強(qiáng)化細(xì)化申報條件，確保機(jī)構(gòu)資質(zhì)。入口嚴(yán)格把關(guān)醫(yī)保服務(wù)流程居民或單位前往醫(yī)保局辦理參保手續(xù)，完成信息錄入。參保登記患者就醫(yī)后，提交醫(yī)療費用單據(jù)，醫(yī)保局審核后按比例報銷。費用報銷違規(guī)行為處理0201針對違