《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南(2024版)》更新要點

01篩查和診斷

0L新增：戒煙可使肺癌發(fā)病風(fēng)險隨著時間的推移而降低，但與從未吸煙

的人相比，即使在戒煙15年以上后，患肺癌的風(fēng)險仍高于未吸煙者。

證據(jù)來源：2023年CA雜志刊登的《NCCN肺癌篩查指南》提出，65

歲有15年戒煙史者的平均5年肺癌風(fēng)險=1.47%(95%CI:

1.35%-1.59%),而70歲有20年戒煙史者為1.76%(95%CI:

1.62%-1.90%)o

02.新增：有研究發(fā)現(xiàn)使用風(fēng)險模型進(jìn)行肺癌高危人群篩選，相較于傳統(tǒng)

的風(fēng)險因素篩選，有更好的篩查效率。未來，更加完善的肺癌發(fā)病風(fēng)險模

型有望成為高危人群篩選的重要手段之一。

證據(jù)來源：國外肺癌篩查風(fēng)險模型發(fā)展較快，例如，基于風(fēng)險模型篩查法

(PLCOm2012-Update)在整體和種族和族裔特異性表現(xiàn)上均更優(yōu)于基

于風(fēng)險因素篩查法。2024年《NCCN肺癌篩查指南》首次提及并鼓勵使

用風(fēng)險模型進(jìn)行高危人群篩選。本次推薦希望鼓勵國內(nèi)年輕的學(xué)者利用

AI等信息技術(shù)建立符合國人的肺癌高危人群篩選模型。

02病理

01.手術(shù)切除標(biāo)本病理相關(guān)信息內(nèi)容新增氣腔內(nèi)播散(STAS),具體內(nèi)

容為：腫瘤大小、血管侵犯、淋巴管侵犯、神經(jīng)周圍侵犯、胸膜侵犯、手

術(shù)切緣是否有腫瘤組織、氣腔內(nèi)播散（STAS）及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等；

02.細(xì)化了STAS定義，STAS與肺癌總生存（OS）率和無復(fù)發(fā)生存

（RFS）率有關(guān)。STAS是指主腫瘤邊緣外的肺實質(zhì)中第一層肺泡腔及/

或以遠(yuǎn)的肺泡腔內(nèi)存在腫瘤細(xì)胞，可以表現(xiàn)為微乳頭、實性細(xì)胞團(tuán)、單個

散在細(xì)胞等形式，至少應(yīng)有兩個STAS簇，并排除各種人為假象。但不

推薦在活檢樣本與冰凍切片中診斷STAS,因可能存在局限性或假象；

03.NSCLC新輔助治療后可對腫瘤床間質(zhì)淋巴細(xì)胞種類及三級淋巴結(jié)構(gòu)

加以標(biāo)注（3類證據(jù)）；

04.NSCLC新輔助治療后病理分期可采用IASLC病理委員會專家推薦

的yp?TNM分期；

05.因閱讀對象主要是臨床醫(yī)師，去除了對于類癌部分的詳細(xì)病理學(xué)描述;

06.增加非典型腺瘤樣增生（AAH）和原位腺癌（AIS）相關(guān)描述：AAH和

AIS的診斷都是基于腫瘤完全取材并經(jīng)過病理評估，小活檢標(biāo)本及細(xì)胞學(xué)

標(biāo)本不能診斷，術(shù)中冰凍診斷也會存在診斷局限性；

07.神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物部分強(qiáng)調(diào)：轉(zhuǎn)錄因子ASCL1、NEURODI、YAP1

及POU2F3免疫組化染色對SCLC分子分型有幫助，但相關(guān)內(nèi)容仍處

于探索研究階段，其中POU2F3對于SCLC鑒別診斷有幫助，特別是

在經(jīng)典神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物陰性的情況下；

08.分子病理新增：臨床實踐中，利用基于DNA的檢測技術(shù)對標(biāo)本進(jìn)行

一次性NGS檢測較為普遍，而基于RNA的檢測技術(shù)對融合基因檢出可

能更具優(yōu)勢?？紤]到肺癌患者腫瘤組織獲取有限、治療的及時性以及檢測

的經(jīng)濟(jì)性，建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可對NSCLC的甲醛固定、石蠟包埋

標(biāo)本進(jìn)行一次性同步基于RNA與DNA的驅(qū)動基因變異（融合/突變）

檢測；

09.PD-L1免疫組化檢測：除晚期不可手術(shù)肺癌、驅(qū)動基因陰性的

NSCLC病例需要進(jìn)行PD-L1表達(dá)檢測以外，涉及NSCLC新鋪助或

術(shù)后輔助免疫治療的患者也推薦進(jìn)行PD-L1免疫組化檢（I類證據(jù)推薦）。

02I-II期患者的治療（第9版分期標(biāo)準(zhǔn)）

01亞肺葉切除指證

鑒于多項大型前瞻性臨床研究的結(jié)果（見下文），亞肺葉切除術(shù)可適用于

以下情況（1類推薦證據(jù)）：

對于外周型、Tla-Tlb.NO的含有磨玻璃成分的非小細(xì)胞肺癌，

優(yōu)先推薦亞肺葉切除術(shù)，首選肺段切除術(shù)；

對于外周型、Tla-Tlb、NO但是肺功能儲備差或者存在其他重

大合并癥不適宜進(jìn)行肺葉切除術(shù)的高?；颊撸扑]楔形切除術(shù)，其次

考慮肺段切除術(shù)亞肺葉切除范圍。

證據(jù)來源：

2023年7月NEJM公布的CALGB140503研究：外周型IA1-2

期非小細(xì)胞肺癌亞肺葉切除對比肺葉切除的前瞻性隨機(jī)對照研究結(jié)果顯

示,對于腫瘤直徑2cm以內(nèi)的、肺門和縱隔淋巴結(jié)陰性的非小細(xì)胞肺癌，

亞肺葉切除與肺葉切除5年DFS率和5年OS率與無統(tǒng)計學(xué)差異，

亞肺葉切除患者術(shù)后半年肺功能保留較肺葉切除有所提高。

圖1:CALGB140503研究設(shè)計及結(jié)果

JCOG0802研究是一項針對直徑42cm、實性成分/腫瘤[CTR]>0.5

的結(jié)節(jié)，對比肺段切除和肺葉切除的非劣效性隨機(jī)對照試驗。結(jié)果顯示:

肺段切除組與肺葉切除組圍術(shù)期并發(fā)癥幾乎無差異；術(shù)后肺功能的保留方

面，肺段切除組明顯優(yōu)于肺葉切除組，但未達(dá)到試驗設(shè)計要求（差異達(dá)到

10%以上）；兩組無復(fù)發(fā)生存期（RFS）無顯著差異；肺段切除組OS優(yōu)

于肺葉切除組（可能是肺葉切除組非肺癌死亡高于肺段切除組引起）。

圖2:JCOG0802研究設(shè)計和結(jié)果

JCOG0804/WJOG4507L研究：一項單臂、多中心驗證性臨床試驗,

評估亞肺葉切除術(shù)對比肺葉切除術(shù)治療<2cm的磨玻璃結(jié)節(jié)（GG0）

為主型周圍型肺癌的療效和安全性，該研究中楔形切除占8成。入組患

者表現(xiàn)為直徑<2cm的周圍型小結(jié)節(jié)，且具備以下條件之一：實密成分

<0.5cm;術(shù)中冰凍病理為非浸潤性肺癌（AAH,AIS或MIA）,楔形

切除要求應(yīng)保證肉眼可見切緣大于5mm,若不足5mm,需冰凍切片

證實切緣陰性；不要求常規(guī)行淋巴結(jié)活檢，若遇到明顯腫大淋巴結(jié)，則需

采樣。結(jié)果顯示，業(yè)肺葉切除術(shù)后5年RFS率為99.7%。

圖3:JCOG0804/WJOG4507L研究設(shè)計和結(jié)果

多中心、單臂、確證性II期JCOG1211臨床研究，旨在分析直徑3cm

以內(nèi)、CTR0.5以下的GGO為主的臨床IA期肺癌行肺段切除的療效。

結(jié)果顯示，5年RFS率和5年OS率均達(dá)到98%O肺段切除術(shù)的圍

術(shù)期安全性良好，肺段切除術(shù)在術(shù)后半年及1年的肺功能保留情況均優(yōu)

于JCOG0802中肺葉切除手術(shù)患者。

圖4：JCOG1211研究設(shè)計和結(jié)果

02亞肺葉切除范圍

應(yīng)保證肺實質(zhì)切緣2cm或〉病灶長徑；

除非患者功能狀況不允許，否則在不顯著增加手術(shù)風(fēng)險的情況下,

應(yīng)對Nl、N2淋巴結(jié)進(jìn)行采樣或清掃。

03縱隔淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)

對于肺葉特異性淋巴結(jié)清掃，根據(jù)不同肺葉，清掃范圍有所不同。其中，

右肺上葉及右肺中葉，推薦清掃2R,4R,7組；右肺下葉推薦清掃4R,

7,8,9ift;左肺上葉推薦清掃4L,5,6,7組；左肺下葉推薦清掃7,

8,9組；根據(jù)JCOG0802研究中淋巴結(jié)清掃的亞組分析，推薦對肺段

切除應(yīng)行淋巴結(jié)清掃或采樣。

04III期患者的治療（第9版分期標(biāo)準(zhǔn)）

0L新增：對于接受新輔助免疫聯(lián)合化療后的輔助治療，建議進(jìn)行多學(xué)科

會診后決定后續(xù)輔助治療方案。

02.按照第九版分期，修改可切除和不可切除III期NSCLC對應(yīng)分期。

03.特瑞普利單抗聯(lián)合化療圍手術(shù)期治療并單藥作為輔助治療后鞏固治療。

證據(jù)來源：NEOTORCH研究是一項隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照m期臨床試

驗，評估了圍術(shù)期特瑞普利單抗聯(lián)合化療后特瑞普利單抗鞏固治療，對比

圍術(shù)期單純化療治療可手術(shù)NSCLC的療效和安全性。研究創(chuàng)新性的采

用「3+1+13」圍術(shù)期免疫治療新模式，即術(shù)前3周期的特瑞普利單抗

+化療進(jìn)行新輔助治療，術(shù)后繼續(xù)采用1周期特瑞普利單抗+化療進(jìn)行

輔助治療，以及13周期特瑞普利單抗鞏固治療。結(jié)果顯示，接受特瑞普

利單抗聯(lián)合化療圍術(shù)期治療的患者，疾病復(fù)發(fā)、進(jìn)展或死亡風(fēng)險降低高達(dá)

60%,同時主要病理緩解(MPR)率比單純化療提升至近6倍，病理完

全緩解(pCR)率提升至25倍。

圖5:NEOTORCH研究EFS結(jié)果

05IV期患者的治療

01.信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗及化療治療經(jīng)EGFR-TKI治療失敗的

EGFR基因突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀NSCLC;

證據(jù)來源：信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗及化療對比單純化療治療

EGFR-TKI治療失敗的EGFR基因突變陽性NSCLC患者的

ORIENT-31研究結(jié)果提示，信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗和化療以及信迪

利單抗聯(lián)合化療均顯著改善患者無進(jìn)展生存期(PFS)o

圖6:ORIENT-31研究PFS結(jié)果

02.伊魯阿克一線治療ALK陽性局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者;

證據(jù)來源：伊魯阿克vs.克哇替尼一線治療ALK陽性局部晚期或轉(zhuǎn)移性

NSCLC患者的一項隨機(jī)、開放、多中心3期RCT

(CTR20191231/NCT04632758)結(jié)果顯示，伊魯阿克組較克嘎替尼

組PFS顯著改善(mPFS27.70vs.14.62個月；HR=0.344,

98.02%CI:0.226-0.523,p<0.0001)。在次要終點緩解持續(xù)時間(DoR)

和顱內(nèi)疾病控制上，伊魯阿克組也顯著優(yōu)于克唾替尼組。

圖7:CTR20191231/NCT04632758研究結(jié)果

伊魯阿克治療既往接受過克映替尼治療后疾病進(jìn)展或?qū)肃┨婺岵荒褪?/p>

的ALK陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC；

證據(jù)來源：伊魯阿克治療克嘎替尼耐藥的ALK陽性NSCLC患者的II

期INTELLECT研究結(jié)果顯示，伊魯阿克客觀緩解率(ORR)為69.9%,

疾病控制率（DCR）為96.6%,mPFS為19.8個月。

圖8:INTELLECT研究結(jié)果

03.舒沃替尼用于既往經(jīng)含伯化療出現(xiàn)疾病進(jìn)展，或不耐受含伯化療,

EGFR20號外顯子插入突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC;

證據(jù)來源：WU-KONG6研究是一項針對含鉗化療進(jìn)展或不耐受的

EGFR20號外顯子插入（EGFRexon20ins）突變型晚期NSCLC患

者的單臂、多中心H期注冊研究。結(jié)果顯示，經(jīng)IRC評估，ORR為

59.8%,達(dá)到預(yù)設(shè)的統(tǒng)計學(xué)顯著性（pv0.0001）；疾病控制率（DCR）

為87.6%（95%CI:79%-93%）;其中，超過90%的患者實現(xiàn)靶病

灶縮小。

圖9:WU-KONG6研究結(jié)果

04.貝福替尼治療經(jīng)EGFR-TKI治療出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并且伴隨EGFR

T790M突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC;

證據(jù)來源：IBIO-102是一項單臂、多中心II期臨床試驗，共納入290

例患者，旨在評估貝福替尼在既往一代/二代EGFR-TKI耐藥后產(chǎn)生

T790M突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者中的療效和安全性。研究

結(jié)果顯示，在ITT人群中，經(jīng)IRC評估（截至2021年8月15日），

75?100mg貝福替尼治療的ORR為67.6%,DCR為94.8%,中

位PFS為16.6個月，中位DOR為18.0個月。研究者評估的中位

PFS為12.5個月。

圖10：IBIO-102研究結(jié)果

貝福替尼治療EGFR敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC;

證據(jù)來源：舊10-103研究（該研究為開放、多中心、隨機(jī)對照的III期

臨床試驗，目的在于比較一線使用貝福替尼和?？颂婺岬寞熜Ш桶踩裕?/p>

中，結(jié)果顯示由IRC評估的中位PFS貝福替尼vs埃克替尼22.1個

月vs13.8個月(HR=0.49;P<0.0001),貝福替尼在有和無CNS轉(zhuǎn)

移患者和不同EGFR敏感突變亞型中均顯示獲益。

圖11:IBIO-103研究PFS結(jié)果

05.伯瑞替尼治療MET外顯子14跳變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC;

證據(jù)來源：齷鵬(KUNPENG)試驗是一項開放標(biāo)簽、多中心、多隊列的

單臂臨床n期注冊研究，旨在評估伯瑞替尼在局部晚期或轉(zhuǎn)移性c-MET

突變的NSCLC患者中的療效和安全性，結(jié)果顯示BIRC評估的整體

ORR達(dá)75.0%,中位PFS為14.1個月，中位OS為20.7個月。

圖12:KUNPENG研究結(jié)果

06.特泊替尼治療MET外顯子14跳變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC;

證據(jù)來源：VISION是一項國際多中心、開放標(biāo)簽、非隨機(jī)、多隊列、nb

期臨床研究，旨在評估特泊替尼作為單一療法治療攜帶METexl4跳躍

突變的晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的有效性和安全性。結(jié)果顯示，特泊

替尼一線治療中位PFS達(dá)15.9月，中位OS達(dá)29.7月，ORR達(dá)

58.6%,中位DOR達(dá)46.4月。