心臟搭橋手術(shù)護(hù)理配合演講人：日期:06康復(fù)期護(hù)理協(xié)作目錄01術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備02術(shù)中護(hù)理配合流程03體外循環(huán)管理要點(diǎn)04術(shù)后即刻監(jiān)護(hù)重點(diǎn)05重癥監(jiān)護(hù)期護(hù)理01術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備患者評(píng)估與訪視要點(diǎn)詳細(xì)記錄患者既往心血管病史、合并癥（如糖尿病、高血壓）、用藥史（尤其是抗凝藥物），評(píng)估心功能分級(jí)（NYHA或CCS分級(jí)）及手術(shù)耐受性。需重點(diǎn)關(guān)注心電圖、心臟超聲、冠狀動(dòng)脈造影等檢查結(jié)果，識(shí)別高危因素（如左主干病變、嚴(yán)重心室功能不全）。全面病史采集與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確保血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)在正常范圍，必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治龌蛐姆芜\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。對(duì)于長(zhǎng)期服用抗凝藥的患者，需根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整用藥方案（如術(shù)前停用華法林并橋接肝素）。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查與準(zhǔn)備檢查擬取血管部位（如大隱靜脈、橈動(dòng)脈）的皮膚完整性及血管通暢性，避免術(shù)后感染或移植物功能障礙。同時(shí)評(píng)估雙側(cè)橈動(dòng)脈Allen試驗(yàn)結(jié)果，確保側(cè)支循環(huán)良好。皮膚與血管條件評(píng)估手術(shù)器械與耗材核查體外循環(huán)設(shè)備預(yù)檢確認(rèn)人工心肺機(jī)、氧合器、變溫水箱等設(shè)備運(yùn)行正常，備足預(yù)充液（如乳酸林格液、白蛋白）和抗凝劑（肝素），并校準(zhǔn)ACT監(jiān)測(cè)儀。專用心臟手術(shù)器械包準(zhǔn)備包括胸骨鋸、主動(dòng)脈打孔器、冠狀動(dòng)脈分流栓、顯微持針器等，確保器械功能完好且經(jīng)過(guò)高溫高壓滅菌。需特別核對(duì)冠狀動(dòng)脈穩(wěn)定器的型號(hào)與適配性，以保障術(shù)中視野暴露。血管移植物與吻合耗材確認(rèn)根據(jù)手術(shù)方案準(zhǔn)備大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈等自體血管，或人工血管備用。檢查血管吻合所需的7-0/8-0Prolene縫線、血管夾、止血紗布等耗材的規(guī)格及有效期。手術(shù)流程與風(fēng)險(xiǎn)告知指導(dǎo)患者掌握呼吸訓(xùn)練器使用方法、咳嗽技巧及早期床上活動(dòng)計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)肺功能鍛煉對(duì)預(yù)防術(shù)后肺不張的重要性。同時(shí)說(shuō)明疼痛管理方案（如PCA泵）以減輕焦慮。術(shù)后康復(fù)目標(biāo)設(shè)定家屬支持系統(tǒng)構(gòu)建建議家屬參與術(shù)前溝通會(huì)議，明確探視制度及術(shù)后溝通流程。提供心理支持資源（如心理咨詢師聯(lián)絡(luò)方式），幫助家屬應(yīng)對(duì)患者術(shù)后情緒波動(dòng)。采用可視化資料（如3D動(dòng)畫）向患者解釋搭橋手術(shù)的原理、麻醉方式、術(shù)后ICU過(guò)渡期等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，明確可能發(fā)生的并發(fā)癥（如出血、感染、低心排綜合征）。避免使用過(guò)度技術(shù)性術(shù)語(yǔ)，側(cè)重患者可感知的獲益（如心絞痛緩解）。心理干預(yù)與宣教內(nèi)容02術(shù)中護(hù)理配合流程體位擺放與無(wú)菌區(qū)域建立仰臥位與體位固定術(shù)中體位動(dòng)態(tài)調(diào)整無(wú)菌區(qū)域分層管理患者取標(biāo)準(zhǔn)仰臥位，雙上肢自然外展固定于托手板上，避免壓迫橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)；肩胛區(qū)墊軟枕使胸廓前挺，便于術(shù)野暴露。使用凝膠墊保護(hù)骨突部位，預(yù)防術(shù)中壓力性損傷。術(shù)野消毒范圍上至下頜、下至大腿中段，兩側(cè)至腋后線；鋪巾順序遵循“由遠(yuǎn)及近、先對(duì)側(cè)后同側(cè)”原則，建立四層無(wú)菌屏障（底層吸水巾、中層手術(shù)單、外層大孔巾、附加器械托盤單）。根據(jù)血管橋取材部位（如取大隱靜脈時(shí)需屈膝外旋下肢）實(shí)時(shí)調(diào)整肢體角度，確保術(shù)野暴露與循環(huán)穩(wěn)定并存。血管橋材料處理規(guī)范取材后立即用含罌粟堿（30mg/100ml）的肝素化生理鹽水沖洗管腔，機(jī)械擴(kuò)張時(shí)避免鉗夾血管內(nèi)膜，保存于4℃冰鹽水紗布中維持血管活性。血管橋抗痙攣處理根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄部位解剖定位，預(yù)留比實(shí)際需求長(zhǎng)2-3cm的血管橋，避免張力過(guò)高導(dǎo)致吻合口撕裂；乳內(nèi)動(dòng)脈剝離時(shí)需保留伴行靜脈及周圍脂肪組織以防血管痙攣。血管橋長(zhǎng)度精準(zhǔn)測(cè)量肉眼觀察血管橋無(wú)鈣化斑塊、內(nèi)膜光滑無(wú)剝離；術(shù)中血管流量?jī)x檢測(cè)血流量＞40ml/min、搏動(dòng)指數(shù)＜2為合格標(biāo)準(zhǔn)。血管橋質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)生命體征監(jiān)測(cè)節(jié)點(diǎn)體外循環(huán)建立關(guān)鍵期轉(zhuǎn)機(jī)前5分鐘持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓，維持MAP≥65mmHg；激活全血凝固時(shí)間（ACT）需＞480秒方可開始肝素化。冠狀動(dòng)脈阻斷期預(yù)警指標(biāo)每3分鐘記錄ST段變化，TEE監(jiān)測(cè)心室壁運(yùn)動(dòng)異常；維持血鉀在4.0-5.0mmol/L，預(yù)防再灌注心律失常。血管橋開放后觀察要點(diǎn)恢復(fù)灌注后15分鐘內(nèi)重點(diǎn)關(guān)注心電圖Ⅱ?qū)?lián)ST段回落幅度（＞50%為有效）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）下降趨勢(shì)及尿量（＞1ml/kg/h）。03體外循環(huán)管理要點(diǎn)管路預(yù)充與抗凝監(jiān)測(cè)術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)激活全血凝固時(shí)間（ACT），目標(biāo)值維持在480-600秒，每30分鐘復(fù)測(cè)一次，若ACT不足需追加肝素；魚精蛋白中和時(shí)需緩慢推注并密切觀察血壓和過(guò)敏反應(yīng)?？鼓O(jiān)測(cè)與ACT管理采用晶體液、膠體液或血液制品進(jìn)行預(yù)充，需嚴(yán)格計(jì)算預(yù)充量以避免血液稀釋過(guò)度，同時(shí)加入肝素（常規(guī)劑量3-4mg/kg）防止管路內(nèi)凝血，預(yù)充液需預(yù)熱至37℃以減少體溫波動(dòng)對(duì)患者的影響。管路預(yù)充液選擇與配置預(yù)充后需徹底排氣，術(shù)中通過(guò)超聲氣泡探測(cè)器實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)微氣泡，防止氣體栓塞，尤其注意動(dòng)脈濾器和氧合器的排氣操作。管路排氣與氣泡監(jiān)測(cè)溫度控制策略實(shí)施采用變溫水箱調(diào)控體溫，降溫階段控制速率≤1℃/分鐘，核心溫度目標(biāo)為28-32℃（根據(jù)手術(shù)需求）；復(fù)溫時(shí)水溫與血溫差≤10℃，避免復(fù)溫過(guò)快導(dǎo)致氣體析出或腦損傷。心肌保護(hù)液中加入冰鹽水（4℃）進(jìn)行冠狀動(dòng)脈灌注，同時(shí)頭部冰帽降低腦代謝率，脊髓區(qū)域避免低溫以防神經(jīng)并發(fā)癥。同步監(jiān)測(cè)鼻咽溫（反映腦溫）、膀胱溫（反映核心溫）及肛溫（反映深部溫），確保溫度調(diào)控的精準(zhǔn)性和安全性。降溫與復(fù)溫梯度控制局部低溫保護(hù)措施體溫監(jiān)測(cè)點(diǎn)位選擇低血壓與容量管理MAP＞80mmHg時(shí)需警惕吻合口出血風(fēng)險(xiǎn)，采用硝酸甘油（0.5-5μg/kg/min）或尼卡地平靜脈泵入，維持收縮壓100-120mmHg。高血壓與后負(fù)荷調(diào)控心律失常干預(yù)心室顫動(dòng)立即電除顫（能量20-50J），房顫可予胺碘酮負(fù)荷量150mg靜脈推注；嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩需安裝臨時(shí)起搏導(dǎo)線，頻率設(shè)定為80-100次/分。若平均動(dòng)脈壓（MAP）＜50mmHg，優(yōu)先排查出血、過(guò)敏或心功能不全，快速輸注膠體液或血管活性藥物（如去甲腎上腺素0.05-0.1μg/kg/min），同時(shí)調(diào)整泵流量維持CI＞2.4L/min/m2。循環(huán)異常應(yīng)急處理04術(shù)后即刻監(jiān)護(hù)重點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定維護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征術(shù)后需實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）等指標(biāo)，確保心輸出量及組織灌注充足，避免低血壓或高血壓導(dǎo)致的器官缺血或出血風(fēng)險(xiǎn)。血管活性藥物應(yīng)用容量管理根據(jù)患者情況合理使用多巴胺、去甲腎上腺素等藥物，維持冠狀動(dòng)脈灌注壓，同時(shí)警惕心律失常的發(fā)生，必要時(shí)調(diào)整藥物劑量或類型。嚴(yán)格記錄出入量，結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)調(diào)整補(bǔ)液速度，避免容量過(guò)負(fù)荷引發(fā)心力衰竭或肺水腫，同時(shí)防止低血容量導(dǎo)致的循環(huán)衰竭。123引流管與切口觀察引流液性狀與量監(jiān)測(cè)每小時(shí)記錄心包縱隔引流液的顏色、性狀及引流量，若引流量＞200ml/h且持續(xù)3小時(shí)或突然增多，需警惕活動(dòng)性出血，及時(shí)通知醫(yī)生處理。胸骨穩(wěn)定性評(píng)估觀察患者咳嗽或活動(dòng)時(shí)是否出現(xiàn)胸骨摩擦感或異常移動(dòng)，警惕胸骨裂開風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)使用胸帶固定并限制上肢活動(dòng)。切口感染預(yù)防每日評(píng)估胸骨切口有無(wú)紅腫、滲液、皮溫升高等感染征象，嚴(yán)格無(wú)菌操作更換敷料，對(duì)糖尿病患者或免疫功能低下者需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。早期并發(fā)癥識(shí)別指標(biāo)低心排綜合征表現(xiàn)為血壓下降、四肢濕冷、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）、乳酸升高，需結(jié)合超聲心動(dòng)圖評(píng)估心功能，及時(shí)調(diào)整強(qiáng)心藥物或考慮機(jī)械輔助支持。心律失常密切監(jiān)測(cè)心電圖變化，房顫、室性早搏等多見于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，需糾正電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）并備好抗心律失常藥物。圍術(shù)期心肌梗死若ST段持續(xù)抬高或新發(fā)Q波伴肌鈣蛋白顯著升高，提示橋血管閉塞或冠狀動(dòng)脈痙攣，需緊急行冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估。05重癥監(jiān)護(hù)期護(hù)理潮氣量調(diào)節(jié)根據(jù)患者體重（6-8ml/kg）設(shè)定初始潮氣量，結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整，避免氣壓傷或通氣不足。吸氧濃度控制維持SpO?≥95%，初始FiO?設(shè)為40%-60%，逐步下調(diào)至≤40%，防止氧中毒及肺損傷。呼吸頻率與模式選擇成人通常設(shè)為12-20次/分，采用同步間歇指令通氣（SIMV）或壓力支持通氣（PSV）模式，促進(jìn)自主呼吸恢復(fù)。氣道壓力監(jiān)測(cè)保持平臺(tái)壓≤30cmH?O，定期吸痰并監(jiān)測(cè)氣道阻力，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。呼吸機(jī)參數(shù)管理規(guī)范容量平衡監(jiān)測(cè)方法中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)每2小時(shí)記錄CVP值（正常范圍5-12cmH?O），結(jié)合尿量評(píng)估血容量狀態(tài)，避免容量過(guò)負(fù)荷或低血容量。每日出入量精確計(jì)算嚴(yán)格記錄液體輸入量（靜脈輸液、輸血等）及輸出量（尿量、引流量、不顯性失水），目標(biāo)為24小時(shí)出入量負(fù)平衡300-500ml。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)通過(guò)Swan-Ganz導(dǎo)管獲取肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）及心輸出量（CO），指導(dǎo)補(bǔ)液速度及血管活性藥物使用。體重動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)術(shù)后每日晨起空腹稱重，體重增加＞1kg/24h提示液體潴留，需調(diào)整利尿劑用量。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案執(zhí)行多模式鎮(zhèn)痛策略聯(lián)合使用阿片類藥物（如芬太尼1-2μg/kg/h）與非甾體抗炎藥（如對(duì)乙酰氨基酚），減少單一藥物副作用。維持鎮(zhèn)靜評(píng)分在-2至0分（輕度鎮(zhèn)靜），每日中斷鎮(zhèn)靜評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。夜間減少環(huán)境刺激，維持晝夜節(jié)律；必要時(shí)使用右美托咪定（0.2-0.7μg/kg/h）降低譫妄發(fā)生率。僅在難治性低氧血癥時(shí)短期使用（如順式阿曲庫(kù)銨），持續(xù)監(jiān)測(cè)肌松深度（TOF比值≥0.9）。RASS評(píng)分目標(biāo)管理譫妄預(yù)防措施神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)用06康復(fù)期護(hù)理協(xié)作早期活動(dòng)計(jì)劃制定術(shù)后24小時(shí)內(nèi)床上活動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成，促進(jìn)血液循環(huán)，同時(shí)避免劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致傷口出血或血管吻合口撕裂。逐步過(guò)渡至床邊坐起與站立術(shù)后48小時(shí)在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下嘗試坐起，評(píng)估血壓及心率穩(wěn)定性后，逐步過(guò)渡到床邊站立，每次不超過(guò)5分鐘，防止體位性低血壓。術(shù)后3-5天短距離行走在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行病房?jī)?nèi)短距離步行，每次10-15分鐘，每日2-3次，逐步增強(qiáng)心肺功能，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度及疼痛反應(yīng)。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)術(shù)后需長(zhǎng)期服用華法林等抗凝藥物，每周檢測(cè)INR值，目標(biāo)范圍通常為2.0-3.0，避免過(guò)高導(dǎo)致出血或過(guò)低引發(fā)血栓。觀察出血傾向密切監(jiān)測(cè)牙齦出血、皮下瘀斑、血尿或黑便等出血癥狀，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，必要時(shí)聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃腸道黏膜。藥物相互作用管理告知患者避免與非甾體抗炎藥、抗生素（如頭孢類）及富含維生素K的食物（如菠菜、動(dòng)物肝臟）同服，以防影響抗凝效果?？鼓?/p>