一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——把“護理權(quán)”交給患者03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025骨科查房傷口護理（滲液、紅腫）課件01前言前言站在治療室的落地窗前，望著走廊里拄拐練習(xí)行走的老周，我想起三天前查房時他掀開褲腿的那一幕——右大腿外側(cè)的手術(shù)切口周圍泛著暗紅，紗布邊緣滲出的淡黃色液體已經(jīng)洇濕了內(nèi)層敷料。這讓我再次深切意識到：骨科術(shù)后傷口護理絕非“換換藥、包紗布”這么簡單。滲液與紅腫，看似常見的局部反應(yīng)，卻像信號燈般提示著傷口愈合的動態(tài)進程——它們可能是組織修復(fù)的正常表現(xiàn)，也可能是感染、脂肪液化或張力過高的早期預(yù)警。2025年的骨科護理，隨著加速康復(fù)外科（ERAS）理念的深入，傷口管理已從“被動處理”轉(zhuǎn)向“主動評估-精準(zhǔn)干預(yù)-全程追蹤”。作為每天與患者接觸最密切的護理人員，我們需要在查房中練就“火眼金睛”：能分辨滲液的性質(zhì)是血清腫還是膿性滲出，能判斷紅腫是炎癥反應(yīng)期的正常表現(xiàn)還是感染擴散的征兆，更能通過個體化護理讓每一處傷口“走”上愈合的“高速路”。今天，我就以近期管床的一例股骨骨折術(shù)后患者為例，和大家分享骨科查房中針對滲液、紅腫的護理思路。02病例介紹病例介紹患者王某某，男，58歲，因“右股骨中段粉碎性骨折”于2025年3月10日行切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中出血約200ml，術(shù)后返回病房時傷口外敷料干燥，肢端血運、感覺正常。3月13日晨間查房時，患者主訴：“切口周圍火辣辣地疼，晚上睡覺不敢壓右邊?！毕崎_覆蓋的無菌紗布，可見手術(shù)切口長約12cm，位于右大腿前外側(cè)，縫合為間斷絲線縫合（共10針）。切口中段（第4-7針）周圍皮膚紅腫明顯，范圍約8cm×6cm，皮溫高于對側(cè)（左側(cè)大腿相同位置皮溫36.2℃，右側(cè)37.8℃）。內(nèi)層敷料與切口部分粘連，揭開時可見淡紅色滲液（約5ml），滲液無明顯異味，切口邊緣未見明顯裂開，無膿性分泌物。病例介紹輔助檢查：當(dāng)日血常規(guī)提示白細(xì)胞11.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比78%（正常50-70%）；C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L（正常＜10mg/L）；降鈣素原（PCT）0.15ng/ml（正常＜0.5ng/ml）。體溫波動在37.3-37.8℃之間，無寒戰(zhàn)。患者既往有2型糖尿病史（空腹血糖控制在6-7mmol/L），吸煙史20年（每日10支），術(shù)后飲食以粥、面條為主，自述“吃肉不消化”。03護理評估護理評估帶著病例中的信息，我們在查房時進行了系統(tǒng)評估，重點圍繞“滲液”與“紅腫”展開，這也是骨科傷口最直觀的“語言”。局部評估——傷口的“直接信號”滲液評估：我們采用“一看二觸三測”法?！翱础保簼B液顏色為淡紅色（非膿性的黃白色或渾濁樣），符合術(shù)后3-5天血清滲出期的特點；“觸”：用無菌棉簽輕壓切口周圍，滲液從針孔間隙緩慢滲出（非噴射狀），說明皮下無明顯積血或膿腫；“測”：通過稱量法（更換敷料前后稱重差值）測得24小時滲液量約30ml（正常術(shù)后3天滲液量通常＜50ml/24h），未達“大量滲液”標(biāo)準(zhǔn)（＞100ml/24h）。紅腫評估：用記號筆沿紅腫邊緣畫線標(biāo)記（3月13日標(biāo)記范圍8cm×6cm），并測量皮溫（右側(cè)37.8℃，左側(cè)36.2℃）。觸診時紅腫區(qū)質(zhì)地軟（非硬韌或波動感），患者訴“按壓時疼，但能忍住”（VAS疼痛評分4分）。這些表現(xiàn)提示紅腫可能與術(shù)后炎癥反應(yīng)、局部血運重建有關(guān)，但需警惕感染進展。全身評估——影響愈合的“潛在因素”基礎(chǔ)疾?。夯颊咛悄虿∈肥顷P(guān)鍵——高血糖會抑制白細(xì)胞吞噬功能，延緩膠原蛋白合成；吸煙史會導(dǎo)致血管收縮，減少傷口局部血供。營養(yǎng)狀態(tài)：術(shù)后飲食以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)攝入不足（患者自述“每天吃1個雞蛋，很少吃肉”）。血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示存在輕度營養(yǎng)不良，影響傷口愈合所需的蛋白質(zhì)供給。心理狀態(tài)：患者反復(fù)詢問“是不是感染了？會不會要拆線？”，焦慮評分（GAD-7）7分（輕度焦慮），負(fù)面情緒可能通過神經(jīng)內(nèi)分泌影響免疫功能。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下護理診斷，其中前兩項直接關(guān)聯(lián)滲液與紅腫：有感染的危險（與糖尿病史、滲液持續(xù)存在、局部血運不良有關(guān)）：依據(jù)是白細(xì)胞及CRP升高，紅腫范圍未穩(wěn)定，且患者存在糖尿病、吸煙等感染高危因素。皮膚完整性受損（與手術(shù)切口存在、滲液刺激周圍皮膚有關(guān)）：表現(xiàn)為切口未完全愈合，周圍皮膚因滲液浸漬略發(fā)白（尤其是敷料邊緣覆蓋區(qū)域）。疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)）：VAS評分4分，影響睡眠及早期功能鍛煉。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與蛋白質(zhì)攝入不足、糖尿病代謝異常有關(guān)）：前白蛋白降低，飲食結(jié)構(gòu)不合理。知識缺乏（缺乏傷口自我觀察及護理的相關(guān)知識）：患者對滲液量、紅腫范圍的判斷標(biāo)準(zhǔn)不了解，誤以為“所有滲液都是感染”。32145605護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對護理診斷，我們制定了“局部-全身-心理”協(xié)同干預(yù)的目標(biāo)，核心是控制滲液、消退紅腫、預(yù)防感染，同時改善全身狀態(tài)促進愈合。目標(biāo)STEP4STEP3STEP2STEP13天內(nèi)滲液量減少至20ml/24h以下，紅腫范圍縮小至5cm×5cm以內(nèi)，皮溫降至37.2℃以下。7天內(nèi)切口無膿性滲出，白細(xì)胞、CRP恢復(fù)正常，無感染跡象?；颊咛弁碫AS評分≤3分，能配合功能鍛煉。患者掌握傷口自我觀察方法，飲食中蛋白質(zhì)攝入達標(biāo)（1.2-1.5g/kg/d）。具體措施局部傷口管理——精準(zhǔn)處理滲液與紅腫（1）滲液控制：根據(jù)滲液量（30ml/24h）選擇“吸收-隔離”型敷料。我們?yōu)榛颊吒鼡Q了藻酸鹽銀離子敷料（內(nèi)層）+泡沫敷料（外層）：藻酸鹽能吸收自身重量15-20倍的滲液，形成凝膠保持傷口濕潤環(huán)境；銀離子釋放可抑制常見致病菌（如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌）；外層泡沫敷料有良好的貼合性，減少滲液外滲對周圍皮膚的浸漬。換藥時嚴(yán)格遵循“無菌-輕柔”原則：用0.9%氯化鈉溶液（37℃溫鹽水）緩慢沖洗切口（避免壓力過大沖開縫合線），棉簽輕拭滲液，觀察到針孔處無膿性分泌物，僅少量淡紅色滲液。（2）紅腫干預(yù)：早期（術(shù)后3天內(nèi)）紅腫以炎癥反應(yīng)為主，我們采用“間歇冷敷”（每次15分鐘，間隔1小時，每日4次），用包裹毛巾的冰袋（避免直接接觸皮膚）敷于紅腫區(qū)，通過收縮血管減少局部充血；術(shù)后4天后紅腫若未消退，改為“低功率氦氖激光照射”（每日1次，每次10分鐘），促進局部血液循環(huán)和炎癥吸收。本例患者處于術(shù)后第3天，當(dāng)天即開始冷敷，查房時觸診紅腫區(qū)皮溫已從37.8℃降至37.5℃。具體措施局部傷口管理——精準(zhǔn)處理滲液與紅腫（3）皮膚保護：因滲液浸漬，切口周圍皮膚略發(fā)白，我們在換藥后用皮膚保護膜（含透明質(zhì)酸）涂抹紅腫邊緣外2cm區(qū)域，形成“屏障”防止?jié)B液持續(xù)刺激，同時避免膠布直接粘貼皮膚（改用無致敏性的彈性繃帶固定敷料）。具體措施全身支持——消除愈合“絆腳石”（1）控制血糖：聯(lián)合內(nèi)分泌科調(diào)整胰島素用量，目標(biāo)空腹血糖≤7mmol/L，餐后2小時≤10mmol/L（避免低血糖影響愈合）。每日監(jiān)測4次血糖并記錄，查房時與患者核對：“今天早餐后2小時血糖8.2mmol/L，比昨天好，繼續(xù)保持！”（2）營養(yǎng)干預(yù)：責(zé)任護士與營養(yǎng)科制定“高蛋白+適量碳水”飲食方案：早餐增加1杯無糖酸奶（蛋白質(zhì)8g）、1個雞蛋；午餐/晚餐添加清蒸魚（100g魚肉含18g蛋白質(zhì)）或雞胸肉；加餐選擇一小把堅果（補充必需脂肪酸）。同時教育患者：“傷口長肉需要蛋白質(zhì)，就像蓋房子需要磚頭，您現(xiàn)在每天至少需要70g蛋白質(zhì)（58kg×1.2g/kg），相當(dāng)于3個雞蛋+200g魚肉的量?！保?）抗感染預(yù)防：雖PCT正常（＜0.5ng/ml），但患者有糖尿病，我們預(yù)防性使用頭孢呋辛（1.5gq8h），并動態(tài)監(jiān)測PCT（3月14日復(fù)查PCT0.12ng/ml，無感染證據(jù)）。具體措施疼痛與心理護理——讓患者“主動參與”（1）疼痛管理：采用“多模式鎮(zhèn)痛”，術(shù)后常規(guī)口服塞來昔布（200mgbid），紅腫區(qū)疼痛明顯時加用復(fù)方利多卡因乳膏外敷（避開切口）。查房時教患者用“疼痛日記”記錄疼痛時間、程度及緩解方式：“昨天晚上8點疼痛評分4分，用熱毛巾敷了10分鐘后降到3分，這方法可以繼續(xù)用?！保?）心理支持：針對患者“怕感染”的焦慮，我們用手機展示同類患者的愈合過程照片（經(jīng)患者同意），并解釋：“您的滲液是淡紅色的，量也不多，紅腫范圍沒擴大，這說明傷口在‘努力修復(fù)’。我們每天都會量紅腫大小，有變化馬上處理，您放心。”同時鼓勵家屬參與：“大叔，阿姨給您煮的魚湯里加了豆腐，這蛋白質(zhì)可豐富了，您多喝兩碗，傷口長得快！”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在骨科傷口護理中，滲液與紅腫可能是并發(fā)癥的“前奏”，我們重點關(guān)注以下3類：淺表感染（最常見）觀察要點：滲液變?yōu)闇啙狳S色或綠色，有臭味；紅腫范圍24小時內(nèi)擴大＞2cm；皮溫＞38℃；患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫＞38.5℃；PCT＞0.5ng/ml。護理措施：一旦懷疑感染，立即留取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，加強換藥（每日2次），改用含碘敷料（如聚維酮碘銀敷料），必要時拆除1-2針縫線充分引流。本例患者3月14日滲液轉(zhuǎn)為淡粉色（量25ml），紅腫范圍縮小至7cm×5cm，無感染跡象。深部組織壞死（高危因素：糖尿病、吸煙）觀察要點：切口邊緣發(fā)黑（缺血表現(xiàn)），觸診有“捻發(fā)感”（提示產(chǎn)氣菌感染），患者訴“切口深部跳痛”（與淺部疼痛性質(zhì)不同）。護理措施：立即通知醫(yī)生，必要時行超聲檢查（查看皮下是否有積液）或MRI（評估深部組織情況）。本例患者切口邊緣紅潤，無發(fā)黑，暫不考慮。切口裂開（與滲液過多、張力過高有關(guān)）觀察要點：滲液量突然增加（＞100ml/24h），切口部分縫線斷裂，可見皮下組織或內(nèi)固定物。護理措施：減少下肢下垂時間（抬高患肢30），用蝶形膠布輔助減張，避免患者用力排便（必要時用緩瀉劑）。本例患者滲液量未激增，切口無裂開。07健康教育——把“護理權(quán)”交給患者健康教育——把“護理權(quán)”交給患者出院前的健康教育，我們采用“示范-回示-反饋”三步法，確保患者和家屬能“自己看、自己管”。傷口自我觀察教患者用手機拍照記錄（同一角度、同一時間），重點看：①滲液：顏色是否變渾濁，敷料滲透范圍是否24小時內(nèi)擴大＞2cm；②紅腫：用尺子測量標(biāo)記范圍，是否縮小或擴大；③皮膚：周圍是否出現(xiàn)水皰、破潰（提示敷料過敏或滲液浸漬）。日常護理技巧“回家后換藥要注意：洗手要洗夠20秒（唱兩遍‘生日快樂歌’的時間）；揭開舊敷料時要‘順著毛發(fā)生長方向’，如果粘住了，用生理鹽水噴濕再揭；涂皮膚保護膜要等它干了再貼新敷料，不然會卷邊。”我們邊說邊示范，然后讓患者家屬自己操作一遍，糾正“用力撕敷料”的錯誤動作。生活方式指導(dǎo)“吸煙會讓傷口‘沒力氣’長，您現(xiàn)在每天少抽5支，下周爭取不抽，我們出院后每周通電話監(jiān)督；吃飯要‘肉菜搭配’，今天教您的‘雞蛋豆腐湯’、‘清蒸鱸魚’要經(jīng)常做；腿要抬高，坐著時腳下墊個枕頭，別長時間下垂讓傷口‘充血’。”復(fù)診指征“如果出現(xiàn)這4種情況，馬上來醫(yī)院：①滲液變成膿樣，有臭味；②紅腫范圍2天內(nèi)大了一圈；③發(fā)燒超過38.5℃；④切口有‘崩開’的感覺?！蔽覀儼堰@些要點印成卡片，塞到患者隨身的藥盒里。08總結(jié)總結(jié)站在患者出院的病房里，看著他右大腿的切口——紅腫已消退至3cm×3cm，滲液完全停止，縫線周圍僅見淡粉色的“愈合線”，我想起查房本上的記錄：從3月13日的焦慮到3月20日的“能自己抬腿鍛煉”，從“不敢看傷口”到“每天早上自己量紅