一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：從"說教"到"共情"03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025骨科查房圍手術(shù)期抗凝治療課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺(tái)下20多位年輕護(hù)士和規(guī)培醫(yī)生期待的眼神，指尖輕輕劃過"圍手術(shù)期抗凝治療"的標(biāo)題——這個(gè)被我們反復(fù)討論卻始終不敢懈怠的話題，在骨科臨床中太重要了。去年冬天，我管過一位78歲的股骨頸骨折患者，術(shù)前評估時(shí)家屬還說"年紀(jì)大了，躺幾天養(yǎng)養(yǎng)就行"，可術(shù)后第三天晨間護(hù)理時(shí)，患者左小腿突然腫得發(fā)亮，腓腸肌壓痛明顯，D-二聚體飆升到5.2μg/mL，急查下肢血管超聲確診了腘靜脈血栓。那次經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：骨科大手術(shù)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)是"隱形的定時(shí)炸彈"，而我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)，正是這道防線的"前哨兵"。據(jù)2023年《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》數(shù)據(jù)，人工全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折手術(shù)患者若未規(guī)范抗凝，DVT（深靜脈血栓）發(fā)生率高達(dá)40%-60%，PE（肺栓塞）致死率約2%-8%。這些數(shù)字不是冰冷的統(tǒng)計(jì)，是每個(gè)患者背后的家庭悲歡。今天我們就通過一例真實(shí)病例，從護(hù)理視角拆解圍手術(shù)期抗凝的全流程管理，讓理論真正"落地"到床頭。02病例介紹病例介紹先看我們科上周剛出院的王阿姨，65歲，退休教師。主因"右髖部疼痛伴活動(dòng)受限1周"入院，診斷為"右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折"（AO分型31-A2.2），有2型糖尿病史10年（空腹血糖控制6-7mmol/L），高血壓史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓130/80mmHg左右），無煙酒史，否認(rèn)血栓病史。入院時(shí)Caprini評分：年齡＞60歲（1分）、大手術(shù)（2分）、下肢骨折（3分）、糖尿?。?分），總分7分，屬于"極高危"（≥5分）。術(shù)前3天完善檢查：D-二聚體0.8μg/mL（正常＜0.5），凝血四項(xiàng)（PT12.3s，APTT32.1s，F(xiàn)IB4.1g/L），雙下肢血管超聲未見血栓。經(jīng)MDT討論，定于入院第5天行"右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)"，術(shù)中出血約200mL，術(shù)后安返病房時(shí)生命體征平穩(wěn)（BP135/85mmHg，HR78次/分，SpO?98%）。病例介紹"這個(gè)病例典型在哪兒？"我轉(zhuǎn)向臺(tái)下，有位護(hù)士舉手："高齡、下肢骨折、合并基礎(chǔ)病，符合指南里的高危因素。"對，正是這些疊加風(fēng)險(xiǎn)，讓抗凝既要"精準(zhǔn)"又要"安全"——這也是我們后續(xù)護(hù)理的核心矛盾點(diǎn)。03護(hù)理評估護(hù)理評估從王阿姨入院到出院，我們的評估貫穿全程，就像給患者裝了"動(dòng)態(tài)監(jiān)測儀"。術(shù)前評估：除了Caprini評分，重點(diǎn)關(guān)注"出血風(fēng)險(xiǎn)"。王阿姨雖無消化道潰瘍、腦出血等病史，但長期服用氨氯地平可能影響血管脆性，我們專門查了便潛血（陰性）、血常規(guī)（PLT210×10?/L），確認(rèn)無抗凝禁忌。同時(shí)通過訪談了解她的認(rèn)知："阿姨，您知道為什么要打抗凝針嗎？"她坦言："聽醫(yī)生說防血栓，但又怕針打多了出血。"這種矛盾心理很常見，也是后續(xù)健康教育的重點(diǎn)。術(shù)中評估：巡回護(hù)士記錄的"術(shù)中出血量200mL"、"是否使用止血帶（未用）"、"手術(shù)時(shí)長90分鐘"都是關(guān)鍵數(shù)據(jù)。記得有次遇到一臺(tái)3小時(shí)的髖部手術(shù)，患者術(shù)后APTT明顯延長，后來調(diào)整了低分子肝素劑量——手術(shù)創(chuàng)傷越大、時(shí)間越長，凝血狀態(tài)波動(dòng)越明顯。護(hù)理評估術(shù)后評估：這是最關(guān)鍵的48-72小時(shí)。我們每2小時(shí)觀察一次：①下肢體征：右下肢因骨折腫脹（周徑較左下肢粗3cm），但皮膚溫度、顏色對稱，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力；左下肢（非手術(shù)側(cè)）術(shù)后6小時(shí)開始用間歇充氣加壓裝置（IPC），觀察有無新發(fā)腫脹（每日測量髕骨上15cm、下10cm周徑）。②生命體征：術(shù)后第1天晨，王阿姨主訴"傷口周圍輕微刺痛"，測BP140/90mmHg（較前升高），立即檢查傷口敷料（干燥無滲血），觸診無皮下瘀斑——排除了活動(dòng)性出血，考慮與疼痛應(yīng)激有關(guān)，予心理安撫后緩解。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)復(fù)查D-二聚體1.2μg/mL（較前上升，符合術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)），PT13.1s（在治療窗內(nèi)），F(xiàn)IB4.5g/L（仍偏高，提示高凝狀態(tài)）。護(hù)理評估"評估不是填表格，是用眼睛'掃描'、用手'觸摸'、用心'感受'。"我指著病歷里的護(hù)理記錄："看王阿姨術(shù)后第2天的記錄——'左小腿腓腸肌無壓痛，皮膚張力正常，患者主訴'腳能自主活動(dòng)，不怎么脹了'——這才是有溫度的評估。"04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出3個(gè)核心護(hù)理診斷：有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)與下肢骨折制動(dòng)、高凝狀態(tài)、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)：王阿姨Caprini極高危，術(shù)后臥床導(dǎo)致血流緩慢，加上FIB升高、D-二聚體動(dòng)態(tài)上升，是DVT的"溫床"。潛在并發(fā)癥：出血與抗凝藥物使用、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)：低分子肝素雖相對安全，但患者高齡、糖尿病可能影響血管修復(fù)，需警惕傷口滲血、牙齦出血、黑便等。知識(shí)缺乏（特定的）與抗凝治療相關(guān)知識(shí)不足有關(guān)：王阿姨術(shù)前對"為什么抗凝""出血怎么識(shí)別"了解有限，術(shù)后可能因擔(dān)心出血自行減少活動(dòng)或拒絕用藥。"這三個(gè)診斷像三角架，缺了任何一個(gè)，抗凝管理都會(huì)傾斜。"我翻出去年一例因"知識(shí)缺乏"導(dǎo)致的教訓(xùn)——患者術(shù)后自行停用低分子肝素，第5天突發(fā)下肢腫脹，最終溶栓治療延長了住院時(shí)間。"所以，護(hù)理診斷要'準(zhǔn)'，更要'聯(lián)'，環(huán)環(huán)相扣才能防患未然。"05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了"三維目標(biāo)"：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生DVT（超聲無血栓）；住院期間無顯性出血（如傷口滲血＞50mL/24h、血紅蛋白下降＞20g/L）；出院前患者/家屬能復(fù)述抗凝注意事項(xiàng)（準(zhǔn)確率≥90%）。具體措施分"機(jī)械預(yù)防""藥物預(yù)防""行為干預(yù)"三條線：機(jī)械預(yù)防：從"被動(dòng)"到"主動(dòng)"術(shù)后6小時(shí)（麻醉清醒后）即啟動(dòng)IPC（間歇充氣加壓裝置），左下肢（非手術(shù)側(cè)）每日3次，每次30分鐘，調(diào)節(jié)壓力至患者耐受（王阿姨反饋"像被輕輕按摩"）。同時(shí)指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)："阿姨，您看，這樣勾腳（背屈）到極限，保持5秒，再繃腳（跖屈），每天做5組，每組20次。"我們示范時(shí)特意讓她摸自己的小腿肌肉："您感覺，動(dòng)的時(shí)候肌肉在'擠壓'血管，就像給靜脈'擠牛奶'。"藥物預(yù)防：從"按時(shí)"到"精準(zhǔn)"術(shù)后12小時(shí)（無活動(dòng)性出血）開始皮下注射低分子肝素（依諾肝素4000IUqd），注射部位選擇臍周（避開瘢痕），左右交替，進(jìn)針角度45，推藥后按壓5分鐘（王阿姨第一次打時(shí)縮了下肩，我們邊推藥邊說："有點(diǎn)涼，像貼了片小冰貼，馬上就好"）。同時(shí)監(jiān)測：①注射后30分鐘觀察局部有無瘀斑（王阿姨第2天注射處有2cm×2cm淡紫斑，觸之無硬結(jié)，考慮與老年皮膚菲薄有關(guān)，未特殊處理，3天后消退）；②每日晨測APTT（維持在正常對照1.5-2.5倍），術(shù)后第3天APTT38.2s（正常對照30s），在安全范圍內(nèi)。行為干預(yù)：從"約束"到"協(xié)同"飲食上指導(dǎo)"三多一少"：多纖維（預(yù)防便秘，避免腹壓增高影響下肢血流）、多飲水（每日1500-2000mL，稀釋血液）、多蛋白（促進(jìn)傷口愈合），少鹽（控制血壓）。王阿姨愛喝濃茶，我們用宣教單對比："濃茶含咖啡因可能影響凝血，您可以改喝淡綠茶或者玉米須茶，利尿還溫和。"活動(dòng)方面，術(shù)后24小時(shí)在助行器輔助下坐起（床頭抬高30），術(shù)后48小時(shí)扶床站立（家屬在旁保護(hù)），每次5分鐘，逐步增加。"剛開始她怕疼不敢動(dòng)，我們就握著她的手說：'您看，昨天腳能勾，今天能坐，明天就能站——?jiǎng)悠饋?，血栓才沒機(jī)會(huì)'。"06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理抗凝治療就像"走鋼絲"，一端是血栓，一端是出血，我們的眼睛必須"兩邊看"。DVT的觀察：抓住"早期信號"王阿姨術(shù)后第2天晨間護(hù)理時(shí)，我發(fā)現(xiàn)她左足背（非手術(shù)側(cè)）皮膚略紅，當(dāng)時(shí)她還說"可能被子捂的"。但觸診腓腸肌有輕微抵抗感，立即讓她做"Homan征"（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)），她皺了下眉："有點(diǎn)酸。"雖然不典型，但我們不敢大意——急查D-二聚體1.5μg/mL（較前上升），預(yù)約床旁超聲。幸運(yùn)的是，超聲顯示"左下肢靜脈血流充盈良好，未見血栓"，虛驚一場。后來分析可能與IPC壓力過大有關(guān)，調(diào)整壓力后未再出現(xiàn)。關(guān)鍵指標(biāo)：①下肢周徑差＞2cm（同一水平測量）；②皮膚溫度升高＞2℃（與對側(cè)對比）；③Homan征陽性；④患者主訴"小腿發(fā)緊、走路時(shí)疼"。發(fā)現(xiàn)任一跡象，立即匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)做超聲+D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測。出血的觀察：關(guān)注"隱匿表現(xiàn)"王阿姨術(shù)后第4天早餐時(shí)，家屬說"阿姨漱口水有點(diǎn)紅"。我們馬上檢查：牙齦無明顯出血點(diǎn)，追問"昨晚有沒有用硬毛牙刷？"家屬點(diǎn)頭。立即指導(dǎo)換用軟毛牙刷，觀察24小時(shí)未再出現(xiàn)。另一次是術(shù)后第5天，發(fā)現(xiàn)她的尿色偏深，留取尿常規(guī)提示"隱血±"，但鏡檢無紅細(xì)胞，考慮與飲食（前晚吃了紅心火龍果）有關(guān)——虛驚兩場，但讓我們更警惕：出血可能藏在"痰中帶血""黑便""鼻衄"這些細(xì)節(jié)里。重點(diǎn)監(jiān)測：①傷口敷料：每班次觀察滲血面積（王阿姨術(shù)后24小時(shí)滲血約3cm×3cm，屬正常）；②引流液：術(shù)后引流管24小時(shí)引流量80mL（淡紅色），第2天減少至30mL，拔除后無滲液；③實(shí)驗(yàn)室：血紅蛋白（術(shù)后120g/L，第3天115g/L，屬正常波動(dòng)）；④患者主訴："有沒有頭疼？""看東西模糊嗎？"（警惕顱內(nèi)出血）。"并發(fā)癥觀察要'小題大做'，"我翻出護(hù)理記錄里的標(biāo)注："哪怕是牙齦輕微出血，也要當(dāng)成'警報(bào)'——因?yàn)樗赡苁侨沓鲅?先頭兵'。"07健康教育：從"說教"到"共情"健康教育：從"說教"到"共情"出院前一天，王阿姨拉著我的手說："小李，我現(xiàn)在知道了，抗凝針要按時(shí)打，腿要多活動(dòng)，要是發(fā)現(xiàn)腿腫、尿紅，馬上來醫(yī)院。"這背后是我們分階段、個(gè)性化的宣教。術(shù)前：消除"恐懼"，建立"信任"用"血栓是什么"的動(dòng)畫短片（配方言講解）讓她直觀理解："血栓就像血管里的'淤泥'，不動(dòng)彈就會(huì)越積越多，抗凝針是'清淤劑'，但需要您配合動(dòng)起來。"針對她"怕出血"的顧慮，展示科室統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)："我們科去年打了2000多針低分子肝素，只有3例出現(xiàn)輕微皮下瘀斑，都沒影響治療。"術(shù)后：強(qiáng)調(diào)"細(xì)節(jié)"，培養(yǎng)"習(xí)慣"制作"抗凝日記"卡片，讓她記錄：①打針時(shí)間（固定上午9點(diǎn)）；②下肢感覺（"脹/不脹"）；③大便顏色（用色卡對比）；④活動(dòng)量（"坐起5次/日""站立2次/日"）。每天查房時(shí)一起核對，王阿姨笑著說："我現(xiàn)在比記菜價(jià)還認(rèn)真。"出院：延續(xù)"管理"，暢通"聯(lián)系"發(fā)放《居家抗凝手冊》（圖文版），重點(diǎn)標(biāo)注：①藥物：低分子肝素需注射至術(shù)后35天（根據(jù)指南，髖部骨折患者抗凝療程≥28-35天），不可自行停藥；②活動(dòng)：避免長時(shí)間坐/臥（每1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘），禁止按摩下肢（可能擠碎血栓）；③復(fù)診：術(shù)后2周查D-二聚體、凝血功能，若出現(xiàn)"腿腫突然加重""胸痛/呼吸困難"立即急診。最后留下科室電話："阿姨，有任何拿不準(zhǔn)的，隨時(shí)打過來——我們24小時(shí)都有人接。"08總結(jié)總結(jié)合上課件時(shí)，窗外的陽光正灑在王阿姨的出院小結(jié)上——超聲提示雙下肢靜脈未見血栓，凝血功能正常，她帶著手冊和我們的叮囑回家了。圍手術(shù)期抗凝不是"打一針、量個(gè)腿圍"這么簡單，