一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025骨科腰椎間盤突出癥查房保守治療與手術(shù)指征課件01前言前言清晨七點(diǎn)半，骨科病房的走廊已泛起微光。我抱著昨夜整理好的病歷走進(jìn)醫(yī)生辦公室，桌上的保溫杯還冒著熱氣——這是今天要重點(diǎn)討論的腰椎間盤突出癥（LDH）病例。最近三個(gè)月，科室收了28例LDH患者，其中19例選擇保守治療，9例接受手術(shù)。這個(gè)比例讓我想起上周門診遇到的王師傅：52歲貨車司機(jī)，腰痛三年，最近右小腿像“過(guò)電”一樣疼，坐半小時(shí)就得扶著腰站起來(lái)。他攥著MRI報(bào)告問(wèn)我：“大夫，我這到底要不要手術(shù)？能保守治好嗎？”這個(gè)問(wèn)題，正是今天查房的核心。腰椎間盤突出癥作為骨科常見(jiàn)病，發(fā)病率約15.2%，好發(fā)于20-50歲人群，其中70%-80%患者可通過(guò)保守治療緩解癥狀，但仍有20%-30%需手術(shù)干預(yù)。如何精準(zhǔn)判斷保守與手術(shù)的邊界？如何通過(guò)系統(tǒng)護(hù)理幫助患者安全度過(guò)急性期、預(yù)防復(fù)發(fā)？帶著這些思考，我翻開(kāi)了今天的查房記錄。02病例介紹病例介紹今天的主角是46歲的李女士。她坐在病房靠窗的椅子上，腰后墊著軟枕，見(jiàn)我們進(jìn)來(lái)，勉強(qiáng)扯出個(gè)笑容：“護(hù)士，我昨天半夜疼醒了，右腿從屁股到腳背都麻，翻身都費(fèi)勁?！敝髟V：腰痛伴右下肢放射痛1月，加重3天。現(xiàn)病史：李女士是中學(xué)語(yǔ)文老師，長(zhǎng)期伏案?jìng)湔n。1月前批改作業(yè)時(shí)突發(fā)腰痛，咳嗽時(shí)右臀及小腿后側(cè)“抽痛”，休息后稍緩解；3天前因搬學(xué)生作業(yè)本（約10kg）后癥狀驟重，右下肢麻木范圍擴(kuò)展至足背，夜間痛醒2-3次，需口服布洛芬才能入睡。既往史：無(wú)高血壓、糖尿病，無(wú)腰部外傷史，否認(rèn)吸煙飲酒。體格檢查：腰椎生理曲度變直，L4-5棘突旁壓痛（++），向右下肢放射；直腿抬高試驗(yàn)（R）30陽(yáng)性（左70陰性），加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性；右踇背伸肌力4級(jí)（左5級(jí)），右小腿外側(cè)及足背皮膚痛覺(jué)減退；膝腱反射（左++，右+），跟腱反射（左++，右+）。病例介紹輔助檢查：腰椎MRI（2025-03-10）示L4-5椎間盤向右后突出（矢狀徑8mm），硬膜囊及右側(cè)神經(jīng)根受壓；腰椎X線未見(jiàn)椎體骨折或滑脫?！皬堉魅?，患者目前保守治療5天，用了脫水劑和NSAIDs，但夜間仍有中重度疼痛，您看需要調(diào)整方案嗎？”住院醫(yī)師小陳的提問(wèn)，拉開(kāi)了今天討論的序幕。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估查房時(shí)，我站在李女士床邊，一邊聽(tīng)醫(yī)生分析病情，一邊做著系統(tǒng)評(píng)估——這是制定護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)。1.健康史評(píng)估：李女士的職業(yè)（長(zhǎng)期久坐、伏案）、急性負(fù)重史（搬作業(yè)本）是明確誘因；無(wú)基礎(chǔ)疾病，但近期因疼痛睡眠差（日均睡眠4-5小時(shí)）、食欲下降（每日進(jìn)食量減少約1/3），需關(guān)注營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。身體狀況評(píng)估疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（VAS），靜息時(shí)VAS4分，咳嗽/翻身時(shí)VAS7分；疼痛性質(zhì)為“針刺樣+電擊樣”，符合神經(jīng)根受壓特征。運(yùn)動(dòng)功能：右踇背伸肌力4級(jí)（正常5級(jí)），提示L5神經(jīng)根損傷；患者目前只能短距離行走（約20米），需扶墻，屬于“中度軀體活動(dòng)障礙”。感覺(jué)功能：右小腿外側(cè)（L5支配區(qū)）、足背（S1支配區(qū)）痛覺(jué)減退，觸覺(jué)存在，無(wú)鞍區(qū)麻木（排除馬尾綜合征）。反射：右膝腱、跟腱反射減弱，與神經(jīng)根受壓程度一致。3.心理社會(huì)評(píng)估：李女士反復(fù)問(wèn)：“我還能回講臺(tái)嗎？”“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大不大？”說(shuō)話時(shí)手指無(wú)意識(shí)地絞著被單——典型的焦慮表現(xiàn)。她丈夫陪床，總說(shuō)“聽(tīng)醫(yī)生的”，但私下問(wèn)我：“她這么年輕，手術(shù)會(huì)不會(huì)留后遺癥？”可見(jiàn)家屬也存在認(rèn)知盲區(qū)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：急性疼痛：與椎間盤突出壓迫神經(jīng)根、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：VAS靜息4分，活動(dòng)后7分，夜間痛醒）。軀體活動(dòng)障礙：與疼痛、肌力下降有關(guān)（依據(jù)：右踇背伸肌力4級(jí)，行走距離縮短）。020304焦慮：與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心影響工作有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，睡眠差）。潛在并發(fā)癥：神經(jīng)根水腫加重、肌肉萎縮、深靜脈血栓（DVT）。知識(shí)缺乏：缺乏腰椎保護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者自述“不知道怎么坐、怎么睡才不疼”）。050605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“護(hù)理的核心是解決問(wèn)題?！睆堉魅纬Ｕf(shuō)這句話。針對(duì)李女士的情況，我們制定了“短期緩解癥狀、中期恢復(fù)功能、長(zhǎng)期預(yù)防復(fù)發(fā)”的分層目標(biāo)，并細(xì)化了措施。目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)疼痛VAS≤4分（靜息），72小時(shí)內(nèi)≤3分；夜間睡眠≥6小時(shí)。措施：體位護(hù)理：指導(dǎo)絕對(duì)臥床（硬板床），屈膝側(cè)臥時(shí)雙膝間夾軟枕，減少神經(jīng)根張力；仰臥時(shí)腰部墊10cm薄枕（維持生理曲度）。李女士一開(kāi)始覺(jué)得“躺著更累”，我示范了3次，她才發(fā)現(xiàn)“原來(lái)膝蓋墊高真能減輕腰痛”。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予甘露醇125mlq12h（脫水減輕神經(jīng)根水腫）、塞來(lái)昔布200mgbid（NSAIDs抗炎鎮(zhèn)痛）；觀察用藥后30分鐘疼痛變化（李女士反饋“吃藥1小時(shí)后，腿沒(méi)那么脹了”）。護(hù)理目標(biāo)與措施物理治療：下午安排低頻電刺激（L4-5椎旁），每次20分鐘——這是2025年指南推薦的急性期輔助療法，能抑制痛覺(jué)傳導(dǎo)。目標(biāo)2：1周內(nèi)右踇背伸肌力恢復(fù)至5級(jí)，可獨(dú)立行走50米以上。措施：漸進(jìn)式康復(fù)：急性期（1-3天）以被動(dòng)訓(xùn)練為主：我握著李女士的右腳，做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（背伸-跖屈），每天3組，每組20次，預(yù)防DVT；疼痛緩解后（4-7天）過(guò)渡到主動(dòng)訓(xùn)練：仰臥位“直腿抬高”（緩慢抬至45，保持5秒，10次/組，3組/天），強(qiáng)化股四頭肌和神經(jīng)根滑動(dòng)。支具輔助：下地時(shí)佩戴腰圍（硬質(zhì)，可調(diào)節(jié)），限制腰椎前屈后伸，減輕椎間盤壓力。李女士第一次戴時(shí)說(shuō)“像有人扶著腰”，走路明顯穩(wěn)了。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：3天內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分（中度焦慮）降至7分以下。措施：認(rèn)知干預(yù)：用李女士的MRI片做“科普”：“突出的椎間盤像‘鼓起的氣球’，現(xiàn)在壓到神經(jīng)了，但大部分人通過(guò)休息和治療，這個(gè)‘氣球’會(huì)慢慢‘漏氣’，神經(jīng)就能松快些?！彼⒅诱f(shuō)：“原來(lái)不是骨頭斷了，我還以為要癱瘓呢?！奔覍賲⑴c：?jiǎn)为?dú)和李女士丈夫溝通：“您多陪她聊聊天，比如說(shuō)說(shuō)學(xué)生的趣事——她昨天提到班里有個(gè)孩子作文進(jìn)步大，眼睛都亮了?！钡诙觳榉?，李女士笑著說(shuō)：“我老公把學(xué)生的作文拍成照片給我看，比吃止痛藥還管用?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理LDH患者的并發(fā)癥像“隱形的雷”，稍不注意就可能引爆。查房時(shí)，張主任特別提醒：“李女士現(xiàn)在處于急性期，神經(jīng)根水腫可能加重，必須24小時(shí)監(jiān)測(cè)?！鄙窠?jīng)根水腫加重觀察：若出現(xiàn)疼痛VAS突然≥8分、右下肢麻木范圍擴(kuò)大至鞍區(qū)（會(huì)陰區(qū)）、排尿困難（馬尾綜合征預(yù)警），需立即通知醫(yī)生。護(hù)理：除了按時(shí)用甘露醇，我教李女士“抬高右下肢15”（用枕頭墊在小腿下），利用重力促進(jìn)靜脈回流。她一開(kāi)始擔(dān)心“腿抬高會(huì)不會(huì)更麻”，實(shí)際操作后反饋“腿沒(méi)那么脹了”。肌肉萎縮觀察：每周用軟尺測(cè)量雙下肢周徑（髕上10cm處），正常差值應(yīng)＜1cm。李女士入院時(shí)右下肢較左細(xì)0.5cm，需重點(diǎn)關(guān)注。護(hù)理：除了前面提到的踝泵和直腿抬高，我教她“臀橋運(yùn)動(dòng)”（仰臥，屈膝抬臀，保持5秒，10次/組），強(qiáng)化腰背部肌肉，間接減輕椎間盤壓力。DVT觀察：每天檢查雙下肢皮膚溫度、顏色，觸摸腘靜脈和股靜脈有無(wú)壓痛；李女士右下肢因疼痛活動(dòng)少，是高危人群。護(hù)理：除了被動(dòng)踝泵，還予氣壓治療（每天2次，每次30分鐘），促進(jìn)下肢血液循環(huán)。她開(kāi)玩笑說(shuō)：“這機(jī)器像給腿做‘馬殺雞’，挺舒服的?！?7健康教育健康教育查房快結(jié)束時(shí)，李女士拉著我的手問(wèn)：“護(hù)士，我以后是不是不能彎腰了？”這正是健康教育的關(guān)鍵——要讓患者從“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)預(yù)防”。1.疾病知識(shí)：用通俗語(yǔ)言解釋“為什么會(huì)突出”：“椎間盤像‘果凍三明治’，外層（纖維環(huán)）破了，中間的‘果凍’（髓核）擠出來(lái)壓到神經(jīng)，就會(huì)疼。”強(qiáng)調(diào)“80%的突出不會(huì)一直變大，多數(shù)能通過(guò)保養(yǎng)慢慢穩(wěn)定”。日常生活指導(dǎo)坐姿：“坐的時(shí)候腰要貼住椅背，腳下墊個(gè)小凳子（膝蓋略高于髖部），每30分鐘起來(lái)活動(dòng)2分鐘。”我現(xiàn)場(chǎng)示范，李女士跟著做，笑著說(shuō)：“原來(lái)我以前坐得歪七扭八，難怪腰先‘罷工’?！卑徇\(yùn)技巧：“搬東西時(shí)先蹲下，讓腿發(fā)力，別彎腰。”我拿病房的椅子做演示，李女士學(xué)了幾遍，說(shuō)：“以后搬作業(yè)我就讓學(xué)生幫忙，再也不逞能了?！彼撸骸斑x硬板床（不是光板床，床墊能承托腰部），側(cè)睡時(shí)膝蓋夾枕頭，仰睡時(shí)腰下墊薄枕。”康復(fù)訓(xùn)練STEP1STEP2STEP3STEP4出院后1-2周：繼續(xù)“踝泵+直腿抬高”，逐漸增加次數(shù)（15次/組，4組/天）。2-4周：加入“貓式伸展”（跪姿，拱背低頭→塌腰抬頭，各保持5秒，10次/組），改善腰椎活動(dòng)度。4周后：在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行“平板支撐”（從30秒開(kāi)始，逐步延長(zhǎng)），強(qiáng)化核心肌群。4.復(fù)診指征：出現(xiàn)“鞍區(qū)麻木、大小便失禁、下肢肌力突然下降（比如走不動(dòng)路）”，立即就診——這些是手術(shù)指征的“紅燈信號(hào)”。08總結(jié)總結(jié)送走查房團(tuán)隊(duì)，李女士正在做踝泵運(yùn)動(dòng)，陽(yáng)光透過(guò)窗戶灑在她身上?；叵虢裉斓挠懻?，我最深的感觸是：腰椎間盤突出癥的治療不是“非保守即手術(shù)”的選擇題，而是“精準(zhǔn)評(píng)估+個(gè)體化干預(yù)”的應(yīng)用題。從李女士的病例看，她目前無(wú)馬尾綜合征、無(wú)進(jìn)行性肌力下降（踇背伸肌力4級(jí)未繼續(xù)惡化），符合2025年《腰椎間盤突出癥診療指南》的保守治療指征（病程＜6周、無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損）。但如果她