一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科毒蛇咬傷多學(xué)科協(xié)作查房課件01前言前言作為急診科護(hù)士，我始終記得去年盛夏那個暴雨后的清晨——一位滿身泥濘的農(nóng)民被抬進(jìn)搶救室，褲腳浸透鮮血，左腳背腫得像發(fā)面饅頭，咬牙說：“被田里的‘土公蛇’咬了，我趕緊用草繩綁了腿……”那是我第一次全程參與毒蛇咬傷的多學(xué)科救治，也讓我深刻意識到：毒蛇咬傷絕非“局部傷口處理”這么簡單。我國地處亞熱帶、溫帶，毒蛇種類占全球1/10，僅蝮蛇、眼鏡蛇、銀環(huán)蛇就覆蓋20余個省份。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，每年約30萬人次被毒蛇咬傷，其中10%發(fā)展為重癥，涉及凝血、神經(jīng)、呼吸、腎等多系統(tǒng)衰竭。過去，我們常依賴“急診-中毒科”單線處理，但近年來多起重癥病例讓我們發(fā)現(xiàn)：從院前急救到抗毒血清使用，從傷口清創(chuàng)到并發(fā)癥防控，從心理支持到出院指導(dǎo)，每一步都需要急診、中毒科、外科、檢驗、藥學(xué)、護(hù)理等多學(xué)科“擰成一股繩”。前言今天，我們以近期收治的一例蝮蛇咬傷重癥患者為例，通過多學(xué)科協(xié)作查房，梳理救治全流程，也為今后類似病例提供參考。02病例介紹病例介紹患者張某，男，52歲，務(wù)農(nóng)，2025年6月15日10:30因“左足背毒蛇咬傷2小時”由120送入院。受傷經(jīng)過：患者清晨6:00下田插秧，感覺左足背刺痛，低頭見一條深褐色、短粗蛇（事后經(jīng)鑒定為短尾蝮）迅速爬走。他立即用田埂上的草繩在左小腿中下1/3處綁扎，未清洗傷口，步行10分鐘到村口，由家屬送醫(yī)。院前情況：120接診時（8:00），患者意識清楚，訴傷口劇烈灼痛，伴頭暈、惡心；測BP135/85mmHg，HR105次/分，SpO?98%；左足背可見2個針尖樣牙痕，周圍皮膚紅腫，范圍約5cm×5cm，無瘀斑。病例介紹入院時（10:30）：綁扎已松解（院前護(hù)士評估綁扎2小時，遠(yuǎn)端無紫紺），左足背腫脹蔓延至小腿中下1/3，皮膚呈暗紫色，觸痛明顯，皮溫升高，可見散在水皰；訴視物模糊、全身乏力；BP100/60mmHg，HR120次/分，SpO?95%（未吸氧）；急查血常規(guī)：WBC12.8×10?/L，PLT85×10?/L（入院時）；凝血功能：PT18.5s（正常11-14s），APTT52s（正常25-37s），D-二聚體4.2μg/mL（正常＜0.5）；肌紅蛋白580ng/mL（正常＜105）；腎功能：肌酐135μmol/L（正常53-106）。初步診斷：短尾蝮咬傷（重癥）、凝血功能障礙、橫紋肌溶解（代償期）、低血容量狀態(tài)。03護(hù)理評估護(hù)理評估接到急診分診通知時，我和組長快速準(zhǔn)備了搶救車（含抗蝮蛇毒血清、腎上腺素、負(fù)壓吸引裝置）、監(jiān)護(hù)儀、腫脹測量尺，以及心理安撫所需的溝通工具?；颊弑煌七M(jìn)搶救室時，我一邊協(xié)助取平臥位抬高左下肢15，一邊啟動“三級評估”：局部評估（關(guān)鍵：蛇毒擴散速度）腫脹范圍：以足背為中心，向上波及小腿中下1/3（髕骨下15cm至內(nèi)踝），標(biāo)記為“L1”；用軟尺測量周徑：左小腿最腫處32cm（右側(cè)26cm）。01局部體征：皮膚暗紫，壓之不退色，可見2個0.2cm×0.2cm牙痕，周圍有2處0.5cm×0.5cm水皰（張力高，無滲液），皮溫較對側(cè)高2℃（手背觸診）。02感覺：患者訴“像被火烤著，還發(fā)麻”，針刺試驗示足背痛覺減退（蛇毒神經(jīng)毒素作用）。03全身評估（重點：多系統(tǒng)受累）循環(huán)系統(tǒng)：HR120次/分（竇速），BP100/60mmHg（較院前下降），毛細(xì)血管再充盈時間3秒（正常＜2秒），提示低血容量。1凝血系統(tǒng)：采血時發(fā)現(xiàn)針孔滲血不止（PLT85×10?/L，D-二聚體升高），口腔黏膜可見散在出血點（提示DIC早期）。2神經(jīng)系統(tǒng)：視物模糊（蝮蛇毒中血循毒影響視網(wǎng)膜血管）、全身乏力（肌毒素導(dǎo)致肌肉損傷）。3腎功能：肌酐135μmol/L（較基礎(chǔ)值升高），尿量30mL/h（正常＞0.5mL/kg/h），尿色深黃（肌紅蛋白尿可能）。4心理與社會評估患者攥著妻子的手反復(fù)問：“會不會截肢？會不會死？”眼神焦慮，說話帶顫音；妻子補充：“他是家里頂梁柱，倆孩子上大學(xué)，就靠他種水稻……”提示患者存在嚴(yán)重的焦慮情緒，且家庭支持系統(tǒng)依賴度高。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們團(tuán)隊（急診護(hù)士、中毒科醫(yī)生、外科會診醫(yī)師）共同討論，明確以下護(hù)理診斷：急性疼痛（重度）：與蛇毒中的蛋白水解酶、神經(jīng)毒素刺激局部組織及神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：患者主訴VAS評分8分，痛苦面容，呻吟）。潛在并發(fā)癥：DIC、急性腎損傷、傷口感染：與蝮蛇毒中的溶血毒素、肌毒素、凝血酶樣物質(zhì)導(dǎo)致凝血功能紊亂、橫紋肌溶解有關(guān)（依據(jù)：PLT下降、D-二聚體升高、肌紅蛋白及肌酐升高）。皮膚完整性受損：與蛇咬傷導(dǎo)致局部組織缺血、壞死及水皰形成有關(guān)（依據(jù)：左足背至小腿腫脹、暗紫、水皰）。護(hù)理診斷焦慮：與病情進(jìn)展快、缺乏疾病認(rèn)知及家庭經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問預(yù)后，情緒激動，家屬同步焦慮）。知識缺乏（特定）：缺乏毒蛇咬傷院前急救及院內(nèi)配合的相關(guān)知識（依據(jù)：患者自行綁扎但未記錄綁扎時間，未清洗傷口）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“黃金4小時”為救治窗口（蝮蛇毒6-8小時達(dá)全身高峰），聯(lián)合多學(xué)科制定目標(biāo)：24小時內(nèi)控制腫脹擴散，48小時內(nèi)凝血功能指標(biāo)改善，72小時內(nèi)無嚴(yán)重并發(fā)癥（如腎衰、呼吸衰竭），患者焦慮評分（SAS）≤50分。具體措施如下：多學(xué)科協(xié)作：抗蛇毒血清的精準(zhǔn)使用（核心措施）中毒科會診：根據(jù)蛇種（短尾蝮）及癥狀（凝血異常、腫脹），確定首劑抗蝮蛇毒血清10000U（2支），需在傷后4小時內(nèi)使用（患者入院2小時，時間窗內(nèi)）。護(hù)理配合：皮試：取0.1mL抗毒血清+0.9mL生理鹽水稀釋，前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.1mL，20分鐘后觀察（局部無紅腫、偽足）。給藥：5%葡萄糖250mL+抗毒血清10000U，初始滴速20滴/分（觀察15分鐘無過敏），后調(diào)至40滴/分（30分鐘內(nèi)滴完）。監(jiān)測：全程守護(hù)，觀察有無皮疹、瘙癢、呼吸困難（本例未出現(xiàn)過敏反應(yīng)）。傷口處理：阻斷蛇毒局部擴散（外科-護(hù)理協(xié)作）1清創(chuàng)：外科醫(yī)師用3%雙氧水+生理鹽水沖洗傷口（清除殘留蛇毒及污染物），無菌剪刀挑破張力性水皰（低位剪小口，避免撕脫皮膚），碘伏消毒后覆蓋含銀離子敷料（抗菌、吸收滲液）。2負(fù)壓吸引：使用便攜式負(fù)壓裝置（-125mmHg）持續(xù)吸引傷口2小時（促進(jìn)局部蛇毒及滲液排出），觀察吸出液為血性液體（約30mL）。3腫脹監(jiān)測：每1小時用記號筆標(biāo)記腫脹上界（本例2小時內(nèi)腫脹上界從L1（髕骨下15cm）上移至L2（髕骨下10cm），4小時后穩(wěn)定在L2）。多系統(tǒng)支持：防控并發(fā)癥（急診-檢驗-藥學(xué)協(xié)作）循環(huán)支持：建立2路靜脈通道（一路抗毒血清，一路林格液1000mL/h快速補液），2小時后BP回升至115/75mmHg，HR98次/分。凝血干預(yù)：檢驗師每2小時回報凝血結(jié)果（6小時后PLT升至102×10?/L，D-二聚體降至2.8μg/mL），遵醫(yī)囑輸注冷沉淀2U（補充凝血因子）。護(hù)腎治療：藥學(xué)部建議堿化尿液（5%碳酸氫鈉125mL靜滴），并予呋塞米20mg靜推（促進(jìn)肌紅蛋白排出），尿量升至50mL/h，尿色轉(zhuǎn)清。心理護(hù)理：建立信任（貫穿全程）共情溝通：握住患者未受傷的手說：“張叔，您剛才自己綁腿做得特別對，但現(xiàn)在我們有更專業(yè)的辦法，您看，我們科專門請了蛇傷專家，您的情況我們每天都會和您說清楚?！奔覍俳逃簡为毟嬷拮樱骸艾F(xiàn)在最關(guān)鍵的是讓他情緒穩(wěn)定，您可以握著他的手，和他說‘咱一步步來，醫(yī)生護(hù)士都在’?！毙畔⑼该鳎好?小時告知進(jìn)展（“您的腫脹沒再往上走”“凝血指標(biāo)在好轉(zhuǎn)”），患者6小時后SAS評分從65分降至48分。32106并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理蝮蛇咬傷最易并發(fā)DIC、急性腎損傷（AKI）、呼吸衰竭及傷口感染，我們針對性制定“三查三記”：DIC：查出血，記指標(biāo)觀察：每小時查看皮膚（有無新瘀斑）、口腔（牙齦有無滲血）、尿液（有無血尿）；本例12小時后發(fā)現(xiàn)足背新出2cm×2cm瘀斑（提示仍有凝血異常），立即復(fù)查PLT90×10?/L，追加冷沉淀1U，24小時后瘀斑未擴大。記錄：動態(tài)記錄PT、APTT、D-二聚體變化（本例48小時后PT14s，APTT38s，D-二聚體0.8μg/mL，達(dá)標(biāo)）。2.AKI：查尿量，記顏色觀察：留置尿管，每小時記錄尿量（目標(biāo)＞0.5mL/kg/h）；本例尿量從30mL/h升至50mL/h（補液+呋塞米后），尿色從深黃轉(zhuǎn)淺黃，72小時后肌酐降至105μmol/L（正常）。干預(yù)：若尿量＜0.5mL/kg/h持續(xù)2小時，立即報告醫(yī)生（可能需血液凈化）。呼吸衰竭：查氧合，記頻率觀察：持續(xù)低流量吸氧（2L/min），每30分鐘監(jiān)測SpO?（本例始終＞95%），若＜92%或呼吸＞30次/分（提示毒素影響呼吸肌），立即準(zhǔn)備氣管插管。本例未發(fā)生呼吸衰竭（蝮蛇以血循毒為主，神經(jīng)毒較弱）。傷口感染：查滲出，記氣味觀察：每4小時換藥，查看敷料滲液（本例24小時后滲液減少，無膿性分泌物），聞有無腐臭味（感染標(biāo)志）。干預(yù)：若滲液增多、有異味，立即留取分泌物培養(yǎng)，調(diào)整抗生素（本例未發(fā)生感染）。07健康教育健康教育患者住院7天，腫脹消退至足背（小腿周徑28cm），凝血、腎功能正常，準(zhǔn)備出院。我們結(jié)合他的務(wù)農(nóng)需求，制定“三階段教育”：院前急救（關(guān)鍵：不慌亂）“一停二記三固定”：被咬傷后立即停止活動（減少毒素吸收），用手機拍照記錄蛇的特征（幫醫(yī)生判斷蛇種），用寬布條（非細(xì)繩）在傷口近心端5-10cm綁扎（每20分鐘松解2分鐘）。“不切不吸不跑”：禁止用刀割傷口（易感染）、用嘴吸毒（可能損傷口腔黏膜）、奔跑（加速毒素擴散）。院后護(hù)理（重點：防感染、促修復(fù)）傷口：保持干燥，每日用碘伏消毒2次，若出現(xiàn)紅腫、滲膿（感染跡象），立即返院。01活動：1個月內(nèi)避免左下肢劇烈活動（如挑擔(dān)、長時間站立），睡覺時抬高下肢15（促進(jìn)血液回流）。02用藥：繼續(xù)口服邁之靈（改善循環(huán)）2周，若出現(xiàn)皮膚瘀斑、黑便（出血傾向），立即停藥并就診。03長期預(yù)防（根本：降風(fēng)險）下田時穿高幫膠鞋、長筒襪（避免足部暴露），攜帶蛇傷急救包（含綁扎帶、碘伏、無菌敷料）。清晨/雨后少去草叢（蛇類活躍期），用竹竿“打草驚蛇”（驅(qū)趕潛伏蛇類）。出院當(dāng)天，張叔握著我的手說：“閨女，我記著你們說的‘一停二記三固定’，以后下田再也不赤著腳了?！蹦且豢?，我深刻體會到：健康教育不是照本宣科，而是用患者能聽懂的“土話”，把救命的知識“種”進(jìn)他的日常里。08總結(jié)總結(jié)從張叔的救治中，我們看到：毒蛇咬傷的成功救治，是“時間窗”與“協(xié)作網(wǎng)”的雙重勝利——4小時內(nèi)使用抗毒血清，多學(xué)科（急診、中毒、外科、檢驗、