一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025骨科跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定查房手術(shù)技巧課件01前言前言站在骨科病房的走廊里，望著窗外斜照的陽(yáng)光，我手中的查房記錄微微發(fā)燙。這是本周第三次參與跟骨骨折患者的多學(xué)科查房，從術(shù)前討論到術(shù)后康復(fù)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都像在拆解一道精密的機(jī)械題——跟骨作為足弓的關(guān)鍵支撐，其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折后若處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致平足、步態(tài)異常甚至終身殘疾。而切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）作為目前治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)手術(shù)技巧和圍手術(shù)期護(hù)理的要求極高。記得三年前剛輪轉(zhuǎn)骨科時(shí)，帶教老師指著一張跟骨CT片說(shuō)：“你看這關(guān)節(jié)面塌陷，像被踩碎的瓦片。復(fù)位時(shí)不僅要恢復(fù)B?hler角和Gissane角，更要保護(hù)周圍脆弱的軟組織——這里皮膚薄、血運(yùn)差，稍有不慎就可能切口愈合不良?！边@句話至今刻在我腦海里。今天，我們就以本科室近期收治的一例SandersⅢ型跟骨骨折患者為例，從病例到護(hù)理全程復(fù)盤，希望能為年輕護(hù)士們梳理出更清晰的臨床思路。02病例介紹病例介紹患者王師傅，58歲，建筑工人，2024年11月15日因“高處墜落致右足腫痛、活動(dòng)受限6小時(shí)”入院。主訴：工作時(shí)從3米腳手架跌落，右足先著地，當(dāng)即感右足跟劇烈疼痛，無(wú)法站立。既往體健，否認(rèn)糖尿病、高血壓史（入院后測(cè)血壓135/85mmHg，屬正常范圍）。01入院查體：右足跟明顯腫脹，局部皮膚張力高，可見“張力性水皰”，足背瘀斑呈“青紫色”；觸診跟骨壓痛（+++），軸向叩擊痛陽(yáng)性，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及但較健側(cè)減弱，足趾感覺(jué)、活動(dòng)正常（跖屈、背伸肌力4級(jí)）。02影像學(xué)檢查：右跟骨側(cè)位X線示B?hler角由正常30-40縮小至8，軸位片見跟骨寬度增寬約1.5cm；CT三維重建提示跟骨體部粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面塌陷約3mm（Sanders分型Ⅲ型，B區(qū)粉碎）。03病例介紹手術(shù)過(guò)程：入院后予抬高患肢、甘露醇脫水消腫，5天后皮膚出現(xiàn)“皺縮征”（皮膚出現(xiàn)皺紋，提示腫脹消退），于11月21日行右跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。取外側(cè)L形切口（起自外踝尖上2cm，沿跟腱前緣至第五跖骨基底，弧形轉(zhuǎn)向足底），術(shù)中見跟骨外側(cè)壁膨出，關(guān)節(jié)面塌陷伴游離骨塊，予克氏針臨時(shí)固定，復(fù)位后以3.5mm跟骨鎖定鋼板（腓骨下預(yù)彎）固定，C臂透視確認(rèn)B?hler角恢復(fù)至32，關(guān)節(jié)面平整，縫合切口時(shí)逐層關(guān)閉，放置負(fù)壓引流管1根。術(shù)后第1天：患者返回病房，右足抬高30，切口敷料干燥，引流量約30ml（淡紅色血性液），足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，足趾皮膚溫度與健側(cè)相近，感覺(jué)無(wú)異常，疼痛評(píng)分（NRS）5分。這例患者的特殊性在于：作為體力勞動(dòng)者，術(shù)后功能恢復(fù)直接影響其生活質(zhì)量；而外側(cè)L形切口雖能充分暴露術(shù)野，但對(duì)軟組織保護(hù)要求極高——這也是我們護(hù)理觀察的重點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從患者入院到術(shù)后72小時(shí)，護(hù)理評(píng)估需要像“剝洋蔥”一樣層層深入，既要關(guān)注局部體征，也要警惕全身反應(yīng)。術(shù)前評(píng)估（入院-手術(shù)前）生命體征與全身情況：體溫36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg（無(wú)高血壓病史），無(wú)心肺基礎(chǔ)疾病，營(yíng)養(yǎng)狀況良好（BMI23.5）。局部評(píng)估：右足跟腫脹程度（周徑測(cè)量：內(nèi)踝下5cm處健側(cè)21cm，患側(cè)24cm），皮膚張力（按壓后皮膚回彈緩慢，存在張力性水皰3處，直徑0.5-1cm，無(wú)滲液），足背動(dòng)脈搏動(dòng)（觸診等級(jí)：健側(cè)+++，患側(cè)++），足趾活動(dòng)（跖屈、背伸可完成，但患者因疼痛抗拒用力），感覺(jué)（痛覺(jué)、觸覺(jué)對(duì)稱）。心理與社會(huì)支持：患者因擔(dān)心術(shù)后無(wú)法返崗工作焦慮明顯（主訴“家里還有讀大學(xué)的兒子，我不能倒下”），配偶全程陪護(hù)，支持系統(tǒng)良好。術(shù)后評(píng)估（術(shù)后24-72小時(shí)）疼痛管理：術(shù)后6小時(shí)NRS評(píng)分4分（口服塞來(lái)昔布后降至2分），夜間睡眠未受影響。生命體征：術(shù)后6小時(shí)體溫37.2℃（吸收熱），心率82次/分，血壓128/80mmHg（平穩(wěn)）。末梢循環(huán)：足背動(dòng)脈搏動(dòng)+++（與健側(cè)一致），足趾皮膚紅潤(rùn)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒（≤3秒正常），皮膚溫度雙側(cè)差異＜1℃。切口與引流：切口無(wú)滲血、滲液，負(fù)壓引流管通暢，術(shù)后24小時(shí)引流量降至15ml（符合拔管標(biāo)準(zhǔn)）；觸診切口周圍無(wú)明顯紅腫（皮溫較周圍高0.5℃，屬正常反應(yīng)）。評(píng)估中最關(guān)鍵的是“動(dòng)態(tài)對(duì)比”——比如術(shù)前腫脹周徑與術(shù)后的變化，足背動(dòng)脈搏動(dòng)的前后對(duì)比，這些數(shù)據(jù)能幫我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)（如骨筋膜室綜合征早期）。功能鍛煉依從性：已指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（背伸-跖屈，每組10次，每日5組），患者能完成但動(dòng)作幅度較?。ㄒ驌?dān)心影響切口）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)為優(yōu)先解決問(wèn)題：急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口及軟組織損傷有關(guān)（NRS評(píng)分5分）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與切口張力高、局部血運(yùn)差及張力性水皰存在有關(guān)（切口位于外側(cè)L形區(qū)域，該部位皮膚菲薄，易發(fā)生壞死）。潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征：與跟骨周圍肌肉筋膜間隙壓力增高有關(guān)（腫脹未完全消退即手術(shù)，術(shù)后可能再發(fā)腫脹）。知識(shí)缺乏（特定）：缺乏跟骨骨折術(shù)后功能鍛煉及康復(fù)注意事項(xiàng)的相關(guān)知識(shí)（患者對(duì)踝泵運(yùn)動(dòng)意義不明確，擔(dān)心“動(dòng)多了會(huì)斷鋼板”）。焦慮：與擔(dān)心術(shù)后功能恢復(fù)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（患者反復(fù)詢問(wèn)“多久能走路？”“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”）。護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛會(huì)影響功能鍛煉依從性，皮膚完整性受損可能引發(fā)感染，而焦慮又會(huì)放大疼痛感知，需要綜合干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期-中期-長(zhǎng)期”分層目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。急性疼痛：目標(biāo)——術(shù)后72小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤3分措施：階梯鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射（快速起效），6小時(shí)后口服塞來(lái)昔布200mgbid（維持血藥濃度）；疼痛加劇時(shí)（NRS≥5分）加用鹽酸曲馬多緩釋片50mg（避免阿片類藥物的鎮(zhèn)靜副作用）。非藥物干預(yù)：抬高患肢30（促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹），冰袋冷敷（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，每次20分鐘，間隔1小時(shí)，避免凍傷），播放輕音樂(lè)分散注意力（患者偏好民歌，每日上午、下午各30分鐘）。急性疼痛：目標(biāo)——術(shù)后72小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤3分（二）皮膚完整性受損：目標(biāo)——切口Ⅰ期愈合，無(wú)紅腫、滲液、壞死措施：切口觀察：每4小時(shí)檢查敷料，若滲液滲透面積超過(guò)5cm×5cm（約手掌大小），立即報(bào)告醫(yī)生；觸診切口周圍“硬度”（正常為柔軟，若變硬提示深部感染可能）。張力性水皰護(hù)理：小水皰（＜1cm）保持完整，予無(wú)菌敷料覆蓋；較大水皰（＞1cm）在無(wú)菌操作下低位穿刺抽液（保留皰皮），涂復(fù)方多粘菌素B軟膏（預(yù)防感染）。體位管理：避免患足受壓（使用軟枕墊高，禁止在小腿下墊硬枕，以免阻斷靜脈回流），翻身時(shí)托住整個(gè)下肢（避免牽拉切口）。骨筋膜室綜合征：目標(biāo)——術(shù)后72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生措施：“5P”征監(jiān)測(cè)：疼痛（是否進(jìn)行性加重，與體位無(wú)關(guān)）、蒼白（皮膚是否由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)蒼白或發(fā)紺）、感覺(jué)異常（足趾麻木、刺痛）、肌力下降（跖屈/背伸無(wú)力）、無(wú)脈（足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失）。腫脹監(jiān)測(cè)：每8小時(shí)測(cè)量?jī)?nèi)踝下5cm處周徑（正常術(shù)后腫脹較術(shù)前應(yīng)消退，若較前增加＞1cm需警惕）。禁忌操作：禁止按摩、熱敷（可能加重腫脹），避免使用過(guò)緊的彈力繃帶（影響血運(yùn)）。知識(shí)缺乏：目標(biāo)——術(shù)后3天內(nèi)掌握踝泵運(yùn)動(dòng)及早期康復(fù)要點(diǎn)措施：示范教學(xué)：用模型足演示踝泵運(yùn)動(dòng)（背伸時(shí)腳尖向上勾，盡量達(dá)到最大角度；跖屈時(shí)腳尖向下踩，感受小腿肌肉收縮），患者復(fù)述動(dòng)作要點(diǎn)（“勾腳到極限，保持5秒；踩腳到極限，保持5秒”）。圖文結(jié)合：發(fā)放《跟骨骨折康復(fù)手冊(cè)》（含運(yùn)動(dòng)示意圖、禁忌動(dòng)作圖示），重點(diǎn)標(biāo)注“3個(gè)月內(nèi)禁止完全負(fù)重”“切口愈合前避免泡腳”。（五）焦慮：目標(biāo)——術(shù)后24小時(shí)內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）由8分降至5分以下措施：共情溝通：“王師傅，我理解您擔(dān)心家里的負(fù)擔(dān)，我們科有很多像您這樣的患者，規(guī)范康復(fù)后都能恢復(fù)工作能力。您看1床的李叔，也是跟骨骨折，現(xiàn)在術(shù)后2個(gè)月已經(jīng)能扶拐買菜了?！敝R(shí)缺乏：目標(biāo)——術(shù)后3天內(nèi)掌握踝泵運(yùn)動(dòng)及早期康復(fù)要點(diǎn)家屬參與：指導(dǎo)配偶學(xué)習(xí)按摩小腿（從下往上輕推，促進(jìn)血液循環(huán)），既緩解患者不適，又增強(qiáng)家屬照護(hù)信心。這些措施不是孤立的，比如抬高患肢既減輕疼痛，又預(yù)防皮膚壞死；踝泵運(yùn)動(dòng)既促進(jìn)循環(huán)，又緩解焦慮——護(hù)理的核心就是“整體干預(yù)”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理跟骨骨折ORIF術(shù)后并發(fā)癥就像“隱藏的雷區(qū)”，需要我們“眼觀六路，耳聽八方”。結(jié)合王師傅的情況，重點(diǎn)關(guān)注以下4類：切口愈合不良/壞死（最常見，發(fā)生率約5%-15%）觀察要點(diǎn)：術(shù)后3-5天切口邊緣是否出現(xiàn)“黑褐色”改變（皮膚缺血壞死），是否有滲液（黃色膿性提示感染），觸診切口是否“軟塌”（正常應(yīng)稍硬）。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)壞死，立即通知醫(yī)生，予VSD負(fù)壓吸引（促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)）；感染時(shí)取滲液培養(yǎng)，根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素（王師傅術(shù)后常規(guī)予頭孢呋辛預(yù)防感染，未出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染跡象）。骨筋膜室綜合征（最危急，多發(fā)生于術(shù)后24-72小時(shí)）觀察要點(diǎn)：患者是否主訴“脹痛比刀割還難受”（靜息痛），被動(dòng)牽拉足趾時(shí)是否引發(fā)劇烈疼痛（牽拉痛陽(yáng)性），足背動(dòng)脈是否由可及轉(zhuǎn)為消失。護(hù)理：若懷疑，立即松開所有包扎（包括彈力繃帶、敷料），保持患肢與心臟平齊（抬高會(huì)降低動(dòng)脈灌注壓），同時(shí)準(zhǔn)備切開減壓（本科室已制定“骨筋膜室綜合征急救流程”，從發(fā)現(xiàn)到手術(shù)＜1小時(shí)）。內(nèi)固定物松動(dòng)/移位（多因過(guò)早負(fù)重或骨質(zhì)疏松）觀察要點(diǎn)：術(shù)后2周后患者若主訴“切口深部隱痛”，或X線提示鋼板螺釘位置偏移（如螺釘穿出骨皮質(zhì)）。護(hù)理：強(qiáng)調(diào)“3個(gè)月內(nèi)部分負(fù)重（用雙拐，患肢觸地但不承重），6個(gè)月內(nèi)避免跑跳”；對(duì)骨質(zhì)疏松患者（王師傅骨密度正常），指導(dǎo)補(bǔ)充鈣劑（碳酸鈣D3片0.6gqd）。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（遠(yuǎn)期并發(fā)癥，與關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量相關(guān)）觀察要點(diǎn)：術(shù)后3-6個(gè)月患者行走時(shí)是否出現(xiàn)“跟骨區(qū)刺痛”，活動(dòng)后加重，休息緩解；X線可見關(guān)節(jié)面硬化、骨贅形成。01護(hù)理：早期通過(guò)精確復(fù)位（術(shù)中C臂驗(yàn)證）降低風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后指導(dǎo)使用足弓墊（分散跟骨壓力），控制體重（王師傅BMI正常，需避免術(shù)后肥胖）。02每次查房時(shí)，我都會(huì)站在患者床旁，邊檢查邊解釋：“王師傅，您看這足背顏色和健側(cè)一樣紅，說(shuō)明血運(yùn)沒(méi)問(wèn)題；切口周圍沒(méi)有發(fā)黑，長(zhǎng)得很好?！边@種“可視化”反饋能讓患者更安心，也能幫我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。0307健康教育健康教育康復(fù)不是“手術(shù)后就結(jié)束了”，而是一場(chǎng)“持久戰(zhàn)”。我們針對(duì)王師傅的需求，制定了分階段健康教育計(jì)劃：術(shù)后早期（1-2周）21體位：繼續(xù)抬高患肢（高于心臟水平），睡眠時(shí)在小腿下墊軟枕，避免側(cè)睡時(shí)壓迫患足。飲食：多吃高蛋白（魚、雞蛋）、高維生素（菠菜、獼猴桃）食物，避免辛辣刺激（王師傅愛(ài)喝白酒，特別叮囑“至少3個(gè)月內(nèi)戒酒，酒精影響骨愈合”）?；顒?dòng)：強(qiáng)化踝泵運(yùn)動(dòng)（每日3-4組，每組20次），增加足趾主動(dòng)屈伸（“抓毛巾”練習(xí)：用腳趾抓握毛巾，每次10秒，重復(fù)10次）。3術(shù)后中期（3-6周）負(fù)重：術(shù)后4周復(fù)查X線（若骨痂形成良好），可開始部分負(fù)重（患肢踩地，負(fù)重約10kg，相當(dāng)于單腳站的力量），使用雙拐輔助。關(guān)節(jié)活動(dòng)度：被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)（家屬或治療師輔助，背伸、跖屈至最大角度，每日2次，每次5分鐘），避免關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后晚期（3個(gè)月后）完全負(fù)重：X線確認(rèn)骨折線模糊后，逐步過(guò)渡到完全負(fù)重（從每天行走5分鐘開始，逐漸增加）。功能強(qiáng)化：進(jìn)行平衡訓(xùn)練（單腳站立，扶墻保持30秒，每日5組）、提踵練習(xí)（腳尖著地，腳跟抬起，增強(qiáng)小腿肌力）。復(fù)診：術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查X線，若出現(xiàn)疼痛加重、腫脹復(fù)發(fā)，立即就診。健康教育需要“反復(fù)強(qiáng)調(diào)”——王師傅第一次出院時(shí)，我在他的出院小結(jié)上用紅筆標(biāo)注了“三不”：不喝酒、不負(fù)重、不泡腳；第二次復(fù)診時(shí)，他笑著說(shuō)：“護(hù)士，我把您寫的‘三不’貼在冰箱上了，老伴天天監(jiān)督！”08總結(jié)總結(jié)合上查房記錄，王師傅正坐在床邊做踝泵運(yùn)動(dòng)，陽(yáng)光透過(guò)窗戶灑在他的右腳上，切口敷料平整，足背皮膚紅潤(rùn)。從入院時(shí)的焦慮到現(xiàn)在的積極配合，這例跟骨骨折患者的護(hù)理讓我更深切地體會(huì)到：跟骨骨折的治療是“手術(shù)+護(hù)理+康復(fù)”的三重奏，任何一環(huán)的疏漏