一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科毒蛇咬傷急診流程查房課件01前言前言站在急診科的觀察窗前，看著監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的生命體征，我總會(huì)想起去年夏天那個(gè)暴雨后的深夜——一位被五步蛇咬傷的農(nóng)民大叔被抬進(jìn)搶救室時(shí)，右小腿腫脹已蔓延至膝部，傷口處滲著黑血，家屬急得直掉眼淚。那一刻，我深刻意識(shí)到：毒蛇咬傷絕不是“小傷”，它是急診科常見的急危重癥，處理稍有延誤，可能導(dǎo)致肢體壞死、多器官衰竭甚至死亡。我國每年約有10萬人次被毒蛇咬傷，其中神經(jīng)毒、血循毒、混合毒類毒蛇（如銀環(huán)蛇、五步蛇、眼鏡蛇）占比超80%。隨著城市化進(jìn)程中生態(tài)環(huán)境變化，以及戶外活動(dòng)、鄉(xiāng)村旅游的興起，急診科收治的毒蛇咬傷病例逐年增加，且多為青壯年勞動(dòng)力。對我們急診人而言，掌握一套規(guī)范、高效的救治流程，不僅是專業(yè)要求，更是守護(hù)生命的“最后一道防線”。今天的查房，我們就以近期收治的一例典型病例為切入點(diǎn)，系統(tǒng)梳理毒蛇咬傷的急診護(hù)理全流程，希望能為大家的臨床工作提供參考。02病例介紹病例介紹讓我們先回到2024年9月15日的19:30?！?20呼叫：男性患者，42歲，田間勞作時(shí)被蛇咬傷右足背30分鐘，自行綁扎近心端，現(xiàn)傷口劇痛、腫脹，伴頭暈、惡心。”聽到分診臺(tái)的呼叫，我們迅速推著急救車到門口?；颊咄鯉煾?，體型壯實(shí)，此時(shí)卻面色蒼白，右手緊緊攥著綁扎右小腿的布條（約在膝關(guān)節(jié)下10cm處），額角全是汗。“護(hù)士，我疼得受不了，蛇是深褐色的，有花紋，大概這么長……”他用手比了個(gè)半米的長度。初步觀察：右足背可見兩個(gè)深約0.5cm的牙痕，間距1.5cm（符合五步蛇特征），周圍皮膚紫斑，腫脹已波及踝關(guān)節(jié)，觸之皮溫高、壓痛明顯；血壓105/68mmHg，心率112次/分，呼吸22次/分，血氧97%（未吸氧）；主訴傷口“像火燒一樣疼”，NRS疼痛評分7分；無明顯呼吸困難，但自述“胸口發(fā)悶”。病例介紹19:45，患者入搶救室，立即解除綁扎（綁扎已40分鐘，需每15-20分鐘松解1-2分鐘，避免組織缺血壞死），予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（2L/min），建立兩路靜脈通道（一路用于抗蛇毒血清，一路用于補(bǔ)液）。急查血常規(guī)（WBC12.3×10?/L，中性粒85%）、凝血功能（D-二聚體8.2μg/mL，纖維蛋白原1.8g/L）、心肌酶（CK210U/L）、電解質(zhì)（K?3.5mmol/L），血?dú)夥治觯╬H7.35，PaO?92mmHg）。20:10，抗蛇毒血清（五步蛇特異性血清）皮試陰性后，予100mL生理鹽水+20000U血清緩慢靜滴（前15分鐘控制在15滴/分，觀察有無過敏反應(yīng)）。20:30，患者腫脹蔓延至膝關(guān)節(jié)，傷口滲血增多，血壓降至90/55mmHg，心率125次/分，考慮蛇毒引起的毛細(xì)血管通透性增加及凝血功能障礙，予羥乙基淀粉擴(kuò)容，泵入去甲腎病例介紹上腺素維持血壓。后續(xù)48小時(shí)，患者經(jīng)歷了腫脹高峰（波及大腿）、血紅蛋白尿（提示溶血）、尿量減少（最低300mL/24h），經(jīng)血液凈化、輸注冷沉淀等治療后，生命體征逐漸平穩(wěn)，1周后傷口結(jié)痂，2周后康復(fù)出院。這個(gè)病例像面鏡子，照見了毒蛇咬傷救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：快速識(shí)別、規(guī)范急救、精準(zhǔn)監(jiān)測、并發(fā)癥防控。接下來，我們就從護(hù)理視角拆解這些環(huán)節(jié)。03護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估是制定干預(yù)措施的“地基”。面對毒蛇咬傷患者，我們的評估必須“快而細(xì)”，既要在5分鐘內(nèi)完成初始評估，又要?jiǎng)討B(tài)追蹤病情變化。病史采集：追問“五個(gè)W”見到患者或家屬的第一時(shí)間，我總會(huì)快速問清：“When（何時(shí)被咬）？Where（哪里被咬）？What（蛇的特征：顏色、花紋、大小，是否看清？）？How（受傷后做了什么：綁扎、沖洗、吸毒？）？Why（當(dāng)時(shí)在做什么：勞作、游玩？）”。王師傅的病例中，“田間勞作”提示可能為血循毒類蛇（常見于戶外），“30分鐘前咬傷”說明毒素尚未大范圍擴(kuò)散，“自行綁扎但未定時(shí)松解”則可能加重局部缺血——這些信息直接影響后續(xù)處理。局部評估：“看、觸、量”三部曲局部表現(xiàn)是判斷蛇毒類型和嚴(yán)重程度的“窗口”?？矗貉篮蹟?shù)量（毒蛇多為2個(gè)深牙痕，無毒蛇為一排淺齒痕）、傷口顏色（血循毒類常伴紫斑、血皰）、滲出物（血性滲出提示凝血障礙）；觸：皮溫（升高提示炎癥反應(yīng)）、壓痛（劇烈壓痛多見于血循毒）；量：用記號筆標(biāo)記腫脹范圍，每30分鐘測量一次周徑（如右小腿腫脹處周徑較左側(cè)增加3cm，提示毒素?cái)U(kuò)散快）。王師傅入院時(shí)腫脹波及踝關(guān)節(jié)，2小時(shí)后到膝關(guān)節(jié)，符合五步蛇（血循毒為主）“腫脹蔓延快”的特點(diǎn)。全身評估：關(guān)注“三大系統(tǒng)”神經(jīng)毒類蛇（如銀環(huán)蛇）易致呼吸衰竭，血循毒類（如五步蛇）易致凝血障礙，混合毒類（如眼鏡蛇）兩者兼具。因此，全身評估需重點(diǎn)關(guān)注：呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率、節(jié)律（銀環(huán)蛇咬傷常出現(xiàn)呼吸淺慢）、血氧飽和度（低于90%提示呼吸衰竭）；循環(huán)系統(tǒng)：血壓（低于90/60mmHg提示休克）、心率（>120次/分或<50次/分均需警惕）、皮膚溫度（濕冷提示休克）；神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭暈、視物模糊（神經(jīng)毒早期表現(xiàn)）、肌力下降（銀環(huán)蛇咬傷6-12小時(shí)可出現(xiàn)弛緩性癱瘓）；凝血功能：有無牙齦出血、鼻出血、注射部位滲血（DIC前兆）、血尿/黑便（內(nèi)臟出血）。全身評估：關(guān)注“三大系統(tǒng)”王師傅入院時(shí)雖無呼吸抑制，但出現(xiàn)頭暈、血壓下降、D-二聚體升高，提示血循毒已影響循環(huán)和凝血系統(tǒng)，需重點(diǎn)監(jiān)測。輔助檢查：抓住“關(guān)鍵指標(biāo)”急診必查項(xiàng)目包括：血常規(guī)（白細(xì)胞升高提示炎癥，血紅蛋白下降提示溶血）、凝血功能（PT/APTT延長、纖維蛋白原降低提示DIC）、心肌酶（CK升高提示肌肉損傷）、腎功能（血肌酐升高提示腎損傷）、血?dú)夥治觯ㄈ樗嵘咛崾窘M織缺氧）。王師傅的D-二聚體和纖維蛋白原異常，為后續(xù)輸注冷沉淀提供了依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評估，我們提煉出王師傅的主要護(hù)理診斷，這也是毒蛇咬傷患者的共性問題：急性疼痛與蛇毒刺激局部組織、炎癥反應(yīng)有關(guān)（NRS評分7分，傷口灼燒樣痛）；潛在并發(fā)癥：低血容量性休克與蛇毒導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加、血漿外滲有關(guān)（血壓90/55mmHg，心率125次/分）；潛在并發(fā)癥：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）與蛇毒激活凝血系統(tǒng)有關(guān)（D-二聚體8.2μg/mL，纖維蛋白原1.8g/L）；潛在并發(fā)癥：急性腎損傷與溶血、低灌注導(dǎo)致腎小管損傷有關(guān)（尿量300mL/24h）；恐懼與病情危重、缺乏毒蛇咬傷知識(shí)有關(guān)（家屬反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)截肢”“能活嗎”）；皮膚完整性受損與蛇咬傷導(dǎo)致組織損傷有關(guān)（足背牙痕深0.5cm，周圍紫斑）。護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛會(huì)加重患者焦慮，焦慮又可能影響循環(huán)；DIC若不及時(shí)干預(yù)，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致腎損傷和休克。因此，護(hù)理措施必須“多線作戰(zhàn)”，同時(shí)兼顧對癥處理和病因控制。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)設(shè)定：可量化、有時(shí)限我們?yōu)橥鯉煾抵贫朔謱幽繕?biāo)：短期（0-2小時(shí)）：疼痛評分≤4分，血壓維持≥90/60mmHg，腫脹蔓延速度≤5cm/h；中期（2-24小時(shí)）：無活動(dòng)性出血（注射部位無滲血、無血尿），尿量≥0.5mL/kg/h；長期（24-72小時(shí)）：腫脹開始消退，凝血功能指標(biāo)（纖維蛋白原≥2g/L，D-二聚體≤5μg/mL）改善，患者及家屬焦慮緩解。核心措施：從“救命”到“護(hù)功能”急救處理：爭分奪秒傷口處理：用0.9%氯化鈉溶液+3%過氧化氫交替沖洗（減少局部毒素殘留），不建議切開排毒（可能加重出血），也不建議用嘴吸毒（增加施救者風(fēng)險(xiǎn)）。王師傅的傷口沖洗后，我們用無菌紗布覆蓋，避免二次污染。制動(dòng)與體位：患肢低于心臟水平（減少毒素回流），絕對制動(dòng)（避免擠壓促進(jìn)毒素?cái)U(kuò)散）。王師傅的右下肢用夾板固定，家屬一開始想幫他活動(dòng)，我們及時(shí)制止并解釋：“動(dòng)一下可能讓毒素跑得更快”。抗蛇毒血清應(yīng)用：這是特異性治療的“核心武器”。需注意：①盡早使用（咬傷后4小時(shí)內(nèi)效果最佳）；②先皮試（1:10稀釋血清0.1mL皮內(nèi)注射，20分鐘后觀察）；③緩慢輸注（前15分鐘15滴/分，無反應(yīng)后調(diào)至30-40滴/分）；④備好腎上腺素、地塞米松（應(yīng)對過敏反應(yīng)）。王師傅皮試陰性后，我們在1小時(shí)內(nèi)完成了20000U血清輸注，過程中密切觀察有無皮疹、呼吸困難，幸運(yùn)的是未出現(xiàn)過敏。核心措施：從“救命”到“護(hù)功能”生命支持：守住“三條線”呼吸線：持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，備氣管插管包、呼吸機(jī)。神經(jīng)毒類蛇咬傷患者可能在6-12小時(shí)出現(xiàn)呼吸肌麻痹，即使入院時(shí)血氧正常，也需每小時(shí)評估一次呼吸頻率和深度。王師傅雖為血循毒，但因腫脹可能壓迫周圍組織，我們?nèi)猿Ｒ?guī)低流量吸氧，保持血氧≥95%。循環(huán)線：每15分鐘監(jiān)測血壓、心率，記錄CVP（中心靜脈壓）。王師傅血壓下降時(shí)，我們遵醫(yī)囑予羥乙基淀粉擴(kuò)容（1000mL/h快速輸注），同時(shí)泵入去甲腎上腺素（0.05μg/kg/min起始），30分鐘后血壓回升至105/68mmHg。凝血線：觀察皮膚黏膜、穿刺點(diǎn)有無出血，每4小時(shí)復(fù)查凝血功能。王師傅出現(xiàn)注射部位滲血后，我們立即通知醫(yī)生，輸注冷沉淀2U（補(bǔ)充纖維蛋白原），2小時(shí)后滲血減少。核心措施：從“救命”到“護(hù)功能”癥狀管理：緩解痛苦疼痛：首選非阿片類藥物（如氟比洛芬酯），避免掩蓋神經(jīng)毒導(dǎo)致的肌力下降（阿片類可能抑制呼吸）。王師傅用藥后30分鐘，疼痛評分降至4分，能安靜休息。腫脹：抬高患肢（24小時(shí)后腫脹達(dá)高峰，可抬高20-30促進(jìn)回流），用50%硫酸鎂濕敷（減輕局部水腫），每2小時(shí)更換一次敷料。核心措施：從“救命”到“護(hù)功能”心理護(hù)理：安撫“恐慌的心”患者和家屬常因“蛇毒致命”的認(rèn)知產(chǎn)生極度恐懼。我們的做法是：①用通俗語言解釋病情（“腫脹是毒素引起的，我們已經(jīng)用了特效藥，會(huì)慢慢消退”）；②允許1名家屬陪同（王師傅的妻子一直握著他的手，他情緒明顯穩(wěn)定）；③分享成功案例（“上個(gè)月有位類似情況的大叔，治療后恢復(fù)得很好”）。王師傅的妻子后來告訴我：“你們一邊忙一邊跟我們解釋，我們就覺得‘有希望’?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理毒蛇咬傷的并發(fā)癥是“隱形殺手”，很多患者不是死于蛇毒本身，而是死于并發(fā)癥。我們總結(jié)了最常見的三類并發(fā)癥及應(yīng)對：呼吸衰竭：神經(jīng)毒類蛇的“頭號威脅”觀察要點(diǎn)：呼吸頻率<12次/分或>30次/分，血氧<90%，出現(xiàn)“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），肌力下降（無法抬頭、握手無力）。護(hù)理措施：①立即高流量吸氧（6-8L/min）；②準(zhǔn)備氣管插管（神經(jīng)毒咬傷患者建議早期插管，避免突然呼吸停止）；③機(jī)械通氣時(shí)，調(diào)整參數(shù)（潮氣量6-8mL/kg，PEEP5cmH?O），監(jiān)測血?dú)夥治觥IC：血循毒類蛇的“凝血風(fēng)暴”觀察要點(diǎn)：注射部位滲血不止、鼻出血、血尿/黑便，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（PT>15秒，APTT>40秒，纖維蛋白原<1.5g/L）。護(hù)理措施：①避免不必要的穿刺（必須穿刺時(shí)，壓迫止血5分鐘以上）；②輸注冷沉淀、新鮮冰凍血漿（補(bǔ)充凝血因子）；③監(jiān)測尿量（<0.5mL/kg/h提示腎損傷，可能需血液凈化）。王師傅治療期間出現(xiàn)血紅蛋白尿（尿色呈醬油色），我們每小時(shí)記錄尿量，當(dāng)尿量<30mL/h時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生啟動(dòng)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。肢體壞死：局部處理不當(dāng)?shù)摹昂筮z癥”觀察要點(diǎn)：患肢皮膚由紫變黑，觸之無彈性，感覺喪失（針刺無反應(yīng)）。護(hù)理措施：①避免熱敷（促進(jìn)毒素吸收）；②嚴(yán)禁切開引流（除非有筋膜室高壓，需外科評估）；③壞死組織需清創(chuàng)時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備（備血、抗生素皮試）。王師傅的腫脹在3天后開始消退，未出現(xiàn)壞死，這得益于早期制動(dòng)和規(guī)范的傷口護(hù)理。07健康教育健康教育出院前一天，王師傅坐在病床邊削蘋果，右小腿的腫脹已退至足背，他突然抬頭問我：“護(hù)士，下次下地干活，我該怎么防蛇？”這讓我意識(shí)到：健康教育不僅要“治已病”，更要“防未病”。我們針對患者和家屬制定了“三階段教育”：急性期（入院24小時(shí)內(nèi)）：強(qiáng)調(diào)“正確自救”禁止做：綁扎過緊/過久（每15-20分鐘松解1-2分鐘）、切開傷口、用酒精/草藥外敷（可能加重?fù)p傷）；必須做：記住蛇的特征（拍照或描述）、保持患肢制動(dòng)、立即送醫(yī)（最佳救治時(shí)間為咬傷后2小時(shí)內(nèi)）。穩(wěn)定期（入院2-7天）：指導(dǎo)“康復(fù)護(hù)理”傷口護(hù)理：保持干燥，避免抓撓（王師傅總?cè)滩蛔∶?，我們給他剪了指甲，貼了防抓手套）；01活動(dòng)指導(dǎo)：腫脹消退前避免負(fù)重（可在床上做踝泵運(yùn)動(dòng)促進(jìn)循環(huán)）；02飲食指導(dǎo)：高蛋白（魚、蛋）、高維生素（新鮮蔬果），避免辛辣（可能加重炎癥）。03出院后（出院1個(gè)月內(nèi)）：預(yù)防“再受傷”環(huán)境防護(hù)：田間勞作穿高幫鞋、長筒襪，隨身攜帶蛇藥（需與當(dāng)?shù)爻Ｒ娚叻N匹配）；癥狀監(jiān)測：出現(xiàn)傷口紅腫、發(fā)熱、血尿及時(shí)返院（王師傅出院時(shí)，我們給了他一張“隨訪卡”，寫著科室電話和注意事項(xiàng)）；心理疏導(dǎo)：部分患者可能出現(xiàn)“恐蛇癥”，建議家屬多陪伴，必要時(shí)尋求心理醫(yī)生幫助。01030208總結(jié)總結(jié)站在王師傅出院的病房里，看著整潔的床單，我想起他入院時(shí)痛苦的表情，也想起團(tuán)