一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025骨科查房骨折合并術(shù)后患者醫(yī)療政策提升問題課件01前言前言站在2024年末回望，我在骨科病房工作的第十個(gè)年頭里，最深刻的感受是：隨著老齡化社會(huì)加速、交通與運(yùn)動(dòng)損傷增多，骨折患者數(shù)量逐年攀升，而“術(shù)后管理”早已不是過去“打石膏、等愈合”的簡(jiǎn)單模式。上個(gè)月科里開質(zhì)量分析會(huì)時(shí)，主任翻出2015年的病歷說：“十年前，我們關(guān)注的是‘手術(shù)成不成功’；現(xiàn)在，我們必須回答‘術(shù)后患者能不能活得有質(zhì)量、少受罪、不返院’?！边@正是2025年醫(yī)療政策提升的核心——從“治病”向“全程健康管理”轉(zhuǎn)型。國(guó)家衛(wèi)健委《“十四五”優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)發(fā)展規(guī)劃》明確提出，要“強(qiáng)化圍手術(shù)期護(hù)理同質(zhì)化管理，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者功能康復(fù)效果”。作為一線護(hù)理人員，我們最清楚：政策落地的“最后一公里”，就在每一次查房時(shí)多問一句“今天腿腫沒？”、每一次換藥時(shí)多教一遍“踝泵怎么練”、每一次出院前多確認(rèn)一次“家屬會(huì)翻身拍背嗎？”。前言今天，我以科里剛收治的一例“右股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并糖尿病術(shù)后患者”為例，結(jié)合2025年醫(yī)療政策對(duì)骨科術(shù)后管理的新要求（如多學(xué)科協(xié)作、信息化隨訪、分級(jí)康復(fù)），和大家分享我們的實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹這是我管床的患者王阿姨，72歲，退休教師，因“摔倒致右髖部疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”于2024年11月20日入院。既往有2型糖尿病史10年（空腹血糖控制在7-9mmol/L），高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓130/80mmHg左右），無(wú)煙酒嗜好，子女在外地工作，平日獨(dú)居，由社區(qū)志愿者每日上門送餐。入院查體：右髖部腫脹、壓痛（+），右下肢外旋畸形約45，軸向叩擊痛（+），右下肢較左下肢短縮2cm，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，皮膚感覺正常。X線提示“右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折（AO分型31-A2.2）”。完善檢查后，于11月22日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“右股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)55分鐘，出血量約80ml，術(shù)后安返病房。病例介紹術(shù)后第1天查房時(shí)，王阿姨拉著我的手說：“姑娘，我這腿怎么比手術(shù)前還脹？腳趾頭也麻酥酥的?！碑?dāng)時(shí)她的血糖11.2mmol/L（早餐后2小時(shí)），右下肢大腿周徑較左側(cè)增粗3cm，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，切口敷料干燥，引流管引出淡紅色液體約50ml，疼痛評(píng)分（NRS）4分（靜息時(shí)2分，活動(dòng)時(shí)4分）。這個(gè)病例的特殊性在于：高齡、基礎(chǔ)病（糖尿病影響愈合）、術(shù)后早期出現(xiàn)下肢腫脹（警惕DVT）、獨(dú)居（出院后照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)）。這些正是2025年醫(yī)療政策關(guān)注的“高風(fēng)險(xiǎn)人群全程管理”的典型場(chǎng)景。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)王阿姨的情況，我們按照“生理-心理-社會(huì)”整體評(píng)估模式，在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)完成了系統(tǒng)評(píng)估：生理評(píng)估生命體征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg（術(shù)后平穩(wěn)）。切口與引流：右髖部切口長(zhǎng)約8cm，無(wú)滲血滲液，周圍皮膚無(wú)紅腫；引流管于術(shù)后24小時(shí)拔除，總引流量120ml（符合PFNA術(shù)后正常范圍）。疼痛與活動(dòng)：NRS評(píng)分靜息時(shí)2分，咳嗽/翻身時(shí)5分（患者主訴“能忍，但動(dòng)一下就揪心”）；右下肢主動(dòng)屈髖30，屈膝90，踝泵運(yùn)動(dòng)可完成但力量弱。下肢循環(huán)：右大腿周徑（髕骨上15cm）左側(cè)48cm，右側(cè)51cm；足背動(dòng)脈搏動(dòng)（+），皮膚溫度較左側(cè)略低，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒（正?！?秒）。代謝指標(biāo)：空腹血糖7.8mmol/L（目標(biāo)≤7.0mmol/L），餐后2小時(shí)11.2mmol/L（目標(biāo)≤10.0mmol/L）；D-二聚體1.5μg/ml（正常＜0.5μg/ml），提示高凝狀態(tài)。心理評(píng)估通過簡(jiǎn)易焦慮量表（GAD-7）評(píng)估得分為8分（中度焦慮），王阿姨自述：“我閨女在上海上班，請(qǐng)不了長(zhǎng)假；社區(qū)志愿者只能送個(gè)飯，我要是半夜疼醒了，連按呼叫器的勁兒都沒有……”對(duì)術(shù)后康復(fù)信心不足，擔(dān)心“癱床上拖累孩子”。社會(huì)支持家庭照護(hù)者：女兒每周視頻2-3次，計(jì)劃術(shù)后2周請(qǐng)假10天陪護(hù)；社區(qū)資源：簽約家庭醫(yī)生可上門測(cè)血糖，社區(qū)康復(fù)站有簡(jiǎn)單器械（但王阿姨未使用過）；經(jīng)濟(jì)狀況：醫(yī)保覆蓋80%，自付部分可承受。政策關(guān)聯(lián)點(diǎn)2025年政策強(qiáng)調(diào)“高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后全周期數(shù)據(jù)整合”，我們通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）調(diào)取了王阿姨近3年的社區(qū)體檢數(shù)據(jù)（血糖波動(dòng)、骨密度）、急診就診記錄（2023年曾因低血糖昏迷送醫(yī)），這些信息為術(shù)后血糖管理、跌倒預(yù)防提供了關(guān)鍵依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷血糖調(diào)節(jié)無(wú)效（與糖尿病史、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)）：依據(jù)為空腹及餐后血糖未達(dá)標(biāo)，患者對(duì)胰島素注射操作不熟練（術(shù)前僅口服降糖藥）?；谠u(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA國(guó)際護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問題（按優(yōu)先級(jí)排序）：有深靜脈血栓形成（DVT）的風(fēng)險(xiǎn)（與術(shù)后制動(dòng)、高凝狀態(tài)、糖尿病血管病變有關(guān)）：依據(jù)為D-二聚體升高、下肢周徑差＞2cm、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、內(nèi)固定刺激有關(guān)）：依據(jù)為患者主訴疼痛NRS評(píng)分5分（活動(dòng)時(shí)），皺眉、呻吟等行為表現(xiàn)。軀體活動(dòng)障礙（與骨折制動(dòng)、疼痛、肌力下降有關(guān)）：依據(jù)為右下肢主動(dòng)活動(dòng)范圍受限，踝泵運(yùn)動(dòng)力量弱。護(hù)理診斷焦慮（與擔(dān)心預(yù)后、照護(hù)資源不足有關(guān)）：依據(jù)為GAD-7評(píng)分8分，自述“怕拖累孩子”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們以2025年政策中“以患者為中心的個(gè)性化照護(hù)”為指導(dǎo)，制定了“短期-中期-長(zhǎng)期”目標(biāo)，并聯(lián)動(dòng)醫(yī)生、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、社區(qū)護(hù)士組成MDT團(tuán)隊(duì)。目標(biāo)1：術(shù)后3天內(nèi)疼痛NRS評(píng)分≤3分（靜息時(shí)≤2分）措施：藥物干預(yù)：與醫(yī)生協(xié)商調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)使用帕瑞昔布鈉40mgq12h（非甾體類抗炎藥），聯(lián)合口服對(duì)乙酰氨基酚0.5gtid（避免阿片類藥物抑制胃腸功能）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者使用“疼痛日記”記錄疼痛時(shí)間、誘因；每日2次經(jīng)皮電刺激（TENS）治療（電極片置于切口周圍）；教會(huì)家屬“掌根環(huán)形按摩”法（避開切口，從大腿近端向遠(yuǎn)端輕推）。護(hù)理目標(biāo)與措施效果評(píng)價(jià)：術(shù)后第3天查房時(shí)，王阿姨說：“昨天翻身時(shí)就像被蚊子咬了一下，能忍住了?！盢RS評(píng)分靜息時(shí)1分，活動(dòng)時(shí)3分，達(dá)標(biāo)。目標(biāo)2：術(shù)后7天內(nèi)下肢周徑差≤2cm，D-二聚體≤0.5μg/ml措施：機(jī)械預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)開始使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日3次，每次30分鐘；指導(dǎo)“踝泵-股四頭肌收縮-直腿抬高”三部曲（每小時(shí)5分鐘）。藥物預(yù)防：醫(yī)生開具低分子肝素4000IUqd皮下注射（監(jiān)測(cè)APTT）；同時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案（減少生理鹽水，增加復(fù)方電解質(zhì)液），避免血液濃縮。動(dòng)態(tài)評(píng)估：每日測(cè)量雙下肢周徑（髕骨上15cm、髕骨下10cm）并記錄，術(shù)后第5天右大腿周徑減至49cm（左側(cè)48cm），D-二聚體降至0.8μg/ml（繼續(xù)觀察）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：術(shù)后5天內(nèi)空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小時(shí)≤10.0mmol/L措施：飲食管理：與營(yíng)養(yǎng)師協(xié)作制定“糖尿病骨折餐”（蛋白質(zhì)30%、碳水45%、膳食纖維25%），例如下午加餐改為無(wú)糖酸奶+10顆杏仁（避免血糖波動(dòng)）。用藥指導(dǎo)：因術(shù)后應(yīng)激血糖升高，醫(yī)生調(diào)整為“門冬胰島素30早8U、晚6U皮下注射”，我用“注射筆模型”反復(fù)示范（消毒范圍、進(jìn)針角度、拔針按壓），王阿姨練習(xí)3次后能獨(dú)立操作（回抽無(wú)回血，無(wú)滲液）。監(jiān)測(cè)反饋：每日7點(diǎn)、11點(diǎn)、17點(diǎn)、21點(diǎn)測(cè)血糖并繪制曲線，術(shù)后第4天空腹6.8mmol/L，餐后2小時(shí)9.5mmol/L，達(dá)標(biāo)。目標(biāo)4：術(shù)后1周內(nèi)右下肢主動(dòng)屈髖達(dá)60，踝泵運(yùn)動(dòng)力量恢復(fù)至4級(jí)（MMT量表）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：早期康復(fù)介入：術(shù)后24小時(shí)由康復(fù)師指導(dǎo)“無(wú)痛范圍內(nèi)活動(dòng)”（仰臥位屈髖至30，停留5秒，重復(fù)10次）；術(shù)后48小時(shí)增加“床邊坐立”訓(xùn)練（雙腿下垂10分鐘/次，每日2次）。漸進(jìn)式訓(xùn)練：我制作了“康復(fù)進(jìn)度表”貼在床頭，王阿姨每完成一項(xiàng)就打鉤（如“今天自己用助行器挪到衛(wèi)生間”），增強(qiáng)成就感。術(shù)后第7天，她能扶拐在病房?jī)?nèi)行走10米，屈髖達(dá)65，肌力4級(jí)。目標(biāo)5：術(shù)后1周內(nèi)GAD-7評(píng)分≤5分（輕度焦慮）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施心理支持：每天查房時(shí)多坐5分鐘，聽她講過去帶學(xué)生的故事（轉(zhuǎn)移注意力）；聯(lián)系她女兒錄制“加油視頻”（女兒說：“媽，我買了下周三的票，您先把康復(fù)操學(xué)會(huì)，等我回來(lái)考您！”）。照護(hù)資源銜接：聯(lián)系社區(qū)護(hù)士上門評(píng)估居家環(huán)境（移除客廳地毯、安裝衛(wèi)生間扶手），教會(huì)王阿姨使用“一鍵呼叫器”（綁定我和社區(qū)護(hù)士的手機(jī)）。術(shù)后第6天隨訪，GAD-7評(píng)分降至4分，王阿姨說：“現(xiàn)在不怕半夜疼了，呼叫器就在枕頭底下?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理骨折術(shù)后并發(fā)癥是政策提升的“重點(diǎn)防控區(qū)”，2025年指南特別強(qiáng)調(diào)“早識(shí)別、早干預(yù)”。針對(duì)王阿姨的高風(fēng)險(xiǎn)因素，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：除了周徑測(cè)量，還需注意“Homans征”（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）、皮膚顏色（是否發(fā)紺）、溫度（是否冰涼）。王阿姨術(shù)后第3天訴“右小腿抽著疼”，立即復(fù)查下肢血管超聲，提示“肌間靜脈血栓（直徑0.3cm）”。護(hù)理措施：立即抬高患肢30（高于心臟水平），禁止按摩；遵醫(yī)囑調(diào)整低分子肝素為6000IUq12h；指導(dǎo)“足背伸展-跖屈”運(yùn)動(dòng)（每分鐘10次，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)）。1周后復(fù)查超聲，血栓未進(jìn)展，2周后部分機(jī)化。切口感染觀察要點(diǎn)：糖尿病患者切口愈合慢，需重點(diǎn)觀察“紅、腫、熱、痛”及滲出物性質(zhì)。王阿姨術(shù)后第4天切口周圍皮膚稍發(fā)紅（范圍＜2cm），無(wú)滲液，體溫37.2℃（正常）。護(hù)理措施：加強(qiáng)換藥（用含銀離子敷料覆蓋），嚴(yán)格無(wú)菌操作；監(jiān)測(cè)白細(xì)胞（WBC7.2×10?/L，正常）、C反應(yīng)蛋白（CRP8mg/L，正常）；控制血糖（關(guān)鍵！）。術(shù)后第7天切口甲級(jí)愈合，紅腫消退。壓瘡觀察要點(diǎn)：王阿姨術(shù)后前3天需平臥，骶尾部是高危部位（Braden評(píng)分16分，輕度風(fēng)險(xiǎn)）。護(hù)理措施：使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時(shí)軸線翻身（我和家屬一起操作）；每日用溫水清潔皮膚，涂抹賽膚潤(rùn)保護(hù)劑；術(shù)后第5天開始半臥位（30），Braden評(píng)分升至18分，無(wú)壓紅。07健康教育健康教育2025年政策提出“出院不是終點(diǎn)，而是延續(xù)護(hù)理的起點(diǎn)”。我們?yōu)橥醢⒁讨贫恕叭S度”健康教育方案（患者-家屬-社區(qū)），確?！搬t(yī)院-社區(qū)-家庭”無(wú)縫銜接。1.住院期（術(shù)后1-7天）用藥指導(dǎo)：用“藥物卡片”標(biāo)注胰島素注射時(shí)間、劑量（早7:00，晚17:00），降糖藥（二甲雙胍0.5gtid隨餐），抗凝藥（低分子肝素注射部位輪換圖）?？祻?fù)指導(dǎo)：錄制“康復(fù)操視頻”（踝泵、股四頭肌收縮、扶拐行走），王阿姨反復(fù)觀看直到“閉著眼睛都能做”。預(yù)警信號(hào)：教會(huì)她識(shí)別“危險(xiǎn)信號(hào)”（腿突然腫得厲害、切口流膿、血糖＞13.0mmol/L），并強(qiáng)調(diào)“有情況先打我電話，別硬扛”。健康教育2.出院后（術(shù)后2-12周）社區(qū)銜接：出院前1天，我和社區(qū)護(hù)士做“床旁交班”（交接血糖曲線、康復(fù)進(jìn)度、心理狀態(tài)），社區(qū)護(hù)士承諾“每周上門2次，測(cè)血糖+指導(dǎo)康復(fù)”。家庭照護(hù)：教王阿姨女兒“翻身拍背技巧”（手掌呈杯狀，從下往上叩擊）、“跌倒預(yù)防六步法”（起床三步曲：躺30秒-坐30秒-站30秒）。隨訪計(jì)劃：通過醫(yī)院“骨科云平臺(tái)”建立電子檔案，我每周五15:00視頻隨訪（檢查康復(fù)動(dòng)作、查看血糖記錄），術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月預(yù)約門診復(fù)查（X線+D-二聚體+糖化血紅蛋白）。08總結(jié)總結(jié)回顧王阿姨的照護(hù)過程，我最深的體會(huì)是：2025年醫(yī)療政策的“提升”，不是寫在文件里的“要求”，而是滲透在每一次“多問一句”“多教一遍”“多跑一步”中的“溫度”。從關(guān)注“手術(shù)成功”到關(guān)注“術(shù)后活得好”，從“護(hù)士單干”到“MDT協(xié)作”，從“醫(yī)院內(nèi)護(hù)理”到“全周期管理”，這些改變的背后，是“以患者為中心”的理念真正落地。