演講人：日期:急診科腦出血護理要點目錄CATALOGUE01接診與初步評估02緊急處理與生命支持03并發(fā)癥預防與護理04病情監(jiān)測與觀察重點05康復護理早期介入06溝通協(xié)調與家屬指導PART01接診與初步評估病史快速采集重點主訴與癥狀演變家族史與生活習慣既往病史與用藥史重點關注患者頭痛、嘔吐、意識障礙等典型癥狀的起始時間、嚴重程度及進展速度，需明確是否伴隨肢體無力或言語障礙。詳細詢問高血壓、糖尿病、抗凝藥物使用情況，以及是否有腦血管畸形、動脈瘤等基礎疾病，這些因素可能影響出血風險及治療方案。了解直系親屬中是否有腦血管疾病史，同時記錄患者吸煙、飲酒等生活習慣，評估其對疾病的影響。睜眼反應評估觀察患者是否能自主睜眼、對聲音刺激有反應或僅對疼痛刺激有反應，評分范圍為1-4分，分數(shù)越低提示意識障礙越嚴重。神經(jīng)功能快速評估（GCS評分）語言反應評估判斷患者言語是否清晰、有無答非所問或僅能發(fā)出無意義聲音，評分范圍為1-5分，語言功能受損需警惕顱內壓增高或語言中樞受累。運動反應評估測試患者對疼痛刺激的肢體反應，如能否遵囑活動、定位疼痛或僅出現(xiàn)異常屈曲/伸直，評分范圍為1-6分，運動功能下降可能提示腦組織受壓。生命體征監(jiān)測要點血壓動態(tài)管理腦出血急性期需嚴格控制血壓，避免過高導致再出血或過低引發(fā)腦灌注不足，目標血壓根據(jù)患者基礎血壓及出血部位個體化設定。心率與呼吸頻率監(jiān)測是否有心動過緩、呼吸不規(guī)則等腦疝前兆表現(xiàn)，同時警惕神經(jīng)源性肺水腫或誤吸導致的呼吸衰竭。體溫與血氧飽和度發(fā)熱可能加重腦損傷，需及時物理降溫或藥物干預；血氧飽和度低于92%時應考慮氧療或機械通氣支持。PART02緊急處理與生命支持氣道管理與呼吸支持確保氣道通暢立即評估患者氣道狀態(tài)，清除口腔分泌物或異物，必要時行氣管插管或使用口咽通氣道，避免缺氧加重腦損傷。氧療與機械通氣抬高床頭30°，頭頸部保持中立位，避免頸部扭曲或受壓，以促進靜脈回流并降低顱內壓。根據(jù)血氧飽和度調整氧流量，嚴重呼吸衰竭者需機械通氣，維持PaO2和PaCO2在目標范圍，避免高碳酸血癥導致顱內壓升高。體位管理顱內壓控制初步措施甘露醇快速輸注按醫(yī)囑靜脈輸注甘露醇，通過滲透性脫水降低腦組織含水量，需監(jiān)測電解質及腎功能以防副作用。高滲鹽水應用在特定情況下使用高滲鹽水減輕腦水腫，需嚴格把控輸注速度和濃度，避免滲透壓失衡。鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛適當使用鎮(zhèn)靜藥物（如丙泊酚）減少患者躁動，降低腦代謝需求，同時避免過度鎮(zhèn)靜影響神經(jīng)系統(tǒng)評估。血壓調控目標與策略分階段血壓管理急性期收縮壓控制在140-160mmHg（根據(jù)病因調整），避免血壓驟降導致腦灌注不足，使用短效降壓藥（如尼卡地平）精準調控。病因針對性處理高血壓性腦出血需強化降壓，而動脈瘤性出血需平衡再出血與缺血風險，必要時聯(lián)合神經(jīng)外科會診。持續(xù)動態(tài)監(jiān)測通過動脈置管實時監(jiān)測血壓波動，結合神經(jīng)系統(tǒng)癥狀調整藥物劑量，維持腦血流自動調節(jié)功能。PART03并發(fā)癥預防與護理呼吸道并發(fā)癥預防（吸痰、翻身）每2小時協(xié)助患者翻身一次，采用側臥位或半臥位，避免長期仰臥導致痰液積聚。對于昏迷患者，需使用體位墊支撐，保持氣道通暢，防止誤吸或窒息。定時翻身與體位管理根據(jù)患者痰液量及呼吸音評估吸痰頻率，嚴格無菌操作。吸痰前給予高濃度氧氣吸入，動作輕柔，避免過度刺激氣道黏膜，同時監(jiān)測血氧飽和度變化。規(guī)范化吸痰操作清醒患者指導深呼吸、有效咳嗽訓練；機械通氣患者需定期評估呼吸機參數(shù)，預防呼吸機相關性肺炎（VAP）。呼吸功能鍛煉使用生理鹽水或霧化器保持氣道濕潤，稀釋痰液。對于氣管插管患者，需持續(xù)濕化并定期檢查管路通暢性，防止痰痂形成。氣道濕化與霧化治療02040103消化道應激性潰瘍預防早期腸內營養(yǎng)支持24-48小時內啟動腸內營養(yǎng)，選擇低脂、易消化的營養(yǎng)劑，維持腸道黏膜屏障功能。鼻飼時抬高床頭30°-45°，減少反流風險。質子泵抑制劑（PPI）應用常規(guī)靜脈注射奧美拉唑或泮托拉唑，抑制胃酸分泌，監(jiān)測胃液pH值（目標>4），避免胃黏膜損傷。胃潴留與出血監(jiān)測每4小時回抽胃液，觀察顏色及量（咖啡樣液提示出血）。出現(xiàn)黑便或嘔血時，立即禁食并遵醫(yī)囑使用止血藥物。應激管理控制疼痛、焦慮等應激因素，減少兒茶酚胺釋放對胃腸黏膜的損害，必要時給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。深靜脈血栓預防措施機械性預防為臥床患者穿戴梯度加壓彈力襪（GCS）或使用間歇充氣加壓裝置（IPC），促進下肢靜脈回流。每日檢查皮膚受壓情況，避免器械相關壓瘡。01藥物抗凝治療評估出血風險后，皮下注射低分子肝素（如依諾肝素），監(jiān)測凝血功能（APTT、D-二聚體）。合并活動性出血時改用物理預防。早期康復訓練病情穩(wěn)定后，協(xié)助患者進行被動關節(jié)活動（踝泵運動、膝關節(jié)屈伸），逐步過渡到主動運動，預防肌肉萎縮及靜脈淤滯。風險評估與篩查采用Caprini評分量表動態(tài)評估血栓風險，高?；颊呙恐苄邢轮艹暀z查，及時發(fā)現(xiàn)無癥狀血栓。020304PART04病情監(jiān)測與觀察重點意識狀態(tài)動態(tài)評估通過評估睜眼、語言及運動反應三項指標量化意識水平，每1-2小時記錄一次，發(fā)現(xiàn)評分下降需立即通知醫(yī)生。格拉斯哥昏迷評分（GCS）應用從嗜睡、昏睡到淺/深昏迷的漸進性變化需嚴密監(jiān)測，尤其注意煩躁不安或突然安靜等異常行為轉變。意識障礙分級識別通過按壓眶上神經(jīng)或指甲床觀察患者肢體回縮、躲避等反應強度，判斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度。疼痛刺激反應測試瞳孔大小及對光反射觀察有無眼球震顫、斜視或同向偏斜，瞳孔散大伴眼球固定可能為動眼神經(jīng)受壓征象。眼球運動異常監(jiān)測肢體肌力與病理反射通過六級肌力評估法測試四肢力量，巴賓斯基征陽性或腱反射亢進提示錐體束受損。使用聚光筆每30分鐘檢查雙側瞳孔直徑（正常2-5mm）、是否等大等圓，對光反射遲鈍或消失提示腦疝風險。瞳孔變化與神經(jīng)體征觀察顱內壓增高早期征象識別庫欣三聯(lián)征預警進行性血壓升高伴脈壓差增大、呼吸深慢及心率減慢是顱內壓代償期的典型表現(xiàn)，需緊急處理。頭痛與噴射性嘔吐患者突發(fā)劇烈頭痛且嘔吐呈噴射狀，與進食無關，可能為腦室系統(tǒng)受壓導致腦脊液循環(huán)障礙。視乳頭水腫篩查通過眼底鏡檢查視神經(jīng)乳頭邊界模糊、靜脈迂曲，提示慢性顱內壓升高，但急性期可能尚未顯現(xiàn)。PART05康復護理早期介入良肢位擺放與關節(jié)活動體位管理原則根據(jù)患者病情選擇仰臥位、健側臥位或患側臥位，保持肢體功能位，避免關節(jié)攣縮和肌肉萎縮。使用枕頭、海綿墊等輔助工具支撐肢體，確保脊柱和關節(jié)處于中立位。被動關節(jié)活動訓練主動運動引導每日進行2-3次關節(jié)被動活動，包括肩、肘、腕、髖、膝、踝等大關節(jié)，動作輕柔緩慢，避免疼痛或損傷?；顒臃秶尚〉酱?，逐步增加，防止關節(jié)僵硬和深靜脈血栓形成。在患者意識清醒且病情穩(wěn)定后，鼓勵其進行簡單的主動運動，如手指抓握、足背屈伸等，促進神經(jīng)功能恢復和肌肉力量重建。123吞咽功能評估與進食指導吞咽篩查與評估采用洼田飲水試驗或纖維喉鏡檢查，評估患者吞咽功能分級。觀察有無嗆咳、聲音嘶啞、食物殘留等癥狀，明確是否存在誤吸風險。飲食性狀調整根據(jù)評估結果選擇糊狀、半流質或軟食，避免干硬、黏性強的食物。必要時使用增稠劑調整液體黏度，減少誤吸可能性。進食體位與技巧協(xié)助患者取坐位或半臥位，頭部稍前傾，分次少量喂食。進食后保持體位30分鐘以上，定期檢查口腔殘留，預防吸入性肺炎。壓力性損傷風險評估每日溫水清潔皮膚，避免使用刺激性皂液。受壓部位涂抹保濕霜或賽膚潤，改善皮膚屏障功能。及時更換潮濕衣物或床單，減少摩擦和潮濕刺激。皮膚清潔與保濕減壓器具應用使用氣墊床、泡沫墊或凝膠墊分散壓力，骨突處貼敷水膠體敷料或泡沫敷料，降低剪切力和摩擦力對皮膚的損害。采用Braden量表評估患者壓瘡風險，重點關注長期臥床、營養(yǎng)不良、感覺障礙等高危人群。每2小時翻身一次，避免骨突部位持續(xù)受壓。皮膚護理與壓瘡預防PART06溝通協(xié)調與家屬指導病情變化及時溝通機制01由神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學科、護理團隊共同參與，通過標準化交接班和電子病歷系統(tǒng)實時更新患者生命體征、影像學結果及用藥調整情況，確保信息傳遞的準確性和時效性。建立多學科協(xié)作溝通流程02根據(jù)格拉斯哥昏迷評分（GCS）、瞳孔反應及血壓波動等指標設定紅、黃、綠三級預警閾值，觸發(fā)預警后5分鐘內由主管醫(yī)生向家屬同步病情進展及后續(xù)干預方案。分級預警系統(tǒng)實施03使用結構化溝通模板記錄每次談話內容，包括當前診斷依據(jù)、治療風險收益比及替代方案選擇，由家屬簽字確認后歸檔，避免信息遺漏或誤解。家屬溝通記錄規(guī)范化檢查治療配合要點告知02

03

手術決策知情要點01

影像學檢查前準備事項通過3D血管重建模型直觀展示血腫位置與手術入路關系，解釋去骨瓣減壓術的適應癥及術后顱骨缺損修復時間節(jié)點，提供書面知情同意書附加說明頁。藥物輸注注意事項明確靜脈降壓藥（如尼卡地平）的起效時間窗和可能出現(xiàn)的低血壓反應，指導家屬觀察患者面色、尿量變化，禁止自行調節(jié)輸液速度。詳細說明CT/MRI檢查中需移除金屬物品、保持體位固定的必要性，強調檢查期間醫(yī)護人員會全程監(jiān)測生命體征，緩解家屬對轉運風險的擔憂。采用CALM（溝通、共情、傾聽、引導）模式，承認家屬的焦慮情緒，提供24小時心理咨詢熱線，避免使用"可能""也許"