衛(wèi)生院120院前急救病歷一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]聯(lián)系方式：[電話號碼]家庭住址：[詳細住址]呼叫信息呼叫時間：[具體年/月/日/時/分/秒]呼叫人：[姓名]，與患者關(guān)系：[關(guān)系]呼叫地址：[詳細地址]呼叫原因描述：呼叫人陳述患者在家中突然出現(xiàn)[主要癥狀]，情況緊急，請求120急救。出車信息出車時間：[具體年/月/日/時/分/秒]到達現(xiàn)場時間：[具體年/月/日/時/分/秒]急救人員：醫(yī)生[姓名]、護士[姓名]、司機[姓名]急救車輛編號：[編號]現(xiàn)場評估環(huán)境評估到達現(xiàn)場后，對現(xiàn)場環(huán)境進行評估。現(xiàn)場位于[具體地點]，環(huán)境較為[安靜/嘈雜]，周圍無明顯危險因素，光線[充足/較暗]，空間[寬敞/狹窄]，溫度[適宜/偏冷/偏熱]，通風(fēng)[良好/欠佳]，無易燃易爆物品及其他可能影響急救操作的因素?；颊咴u估1.生命體征體溫：[具體體溫數(shù)值]℃，測量方式為[腋溫/口腔溫度/直腸溫度]。脈搏：[具體脈搏次數(shù)]次/分，節(jié)律[整齊/不整齊]，強度[有力/較弱]，可觸及部位為[橈動脈/頸動脈等]。呼吸：[具體呼吸次數(shù)]次/分，呼吸節(jié)律[規(guī)則/不規(guī)則]，呼吸深度[正常/淺快/深慢]，呼吸方式為[胸式呼吸/腹式呼吸]，有無呼吸困難表現(xiàn)（如三凹征、喘息等）[有/無]。血壓：收縮壓[具體數(shù)值]mmHg，舒張壓[具體數(shù)值]mmHg，測量部位為[右上臂/左上臂]。2.意識狀態(tài)采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）對患者意識狀態(tài)進行評估。睜眼反應(yīng)：[自動睜眼/呼喚睜眼/刺痛睜眼/無反應(yīng)]，計[具體分數(shù)]分；語言反應(yīng)：[定向準確/言語錯亂/只能說出單詞/只能發(fā)音/無反應(yīng)]，計[具體分數(shù)]分；運動反應(yīng)：[遵囑動作/刺痛定位/刺痛躲避/屈曲反應(yīng)/伸展反應(yīng)/無反應(yīng)]，計[具體分數(shù)]分?？偡譃閇具體總分]分，判斷患者意識狀態(tài)為[清醒/嗜睡/昏睡/昏迷]。3.頭部及面部頭部有無外傷，[有/無]，如有外傷，部位為[具體部位]，傷口情況（大小、深度、出血情況等）[傷口約[X]cm×[X]cm，深度約[X]cm，出血呈[噴射狀/涌出狀/滲血]，已采取[按壓止血/包扎等]措施]。面部有無畸形、蒼白、發(fā)紺等異常表現(xiàn)，[有/無]，若有，具體描述為[如面色蒼白、口唇發(fā)紺等]。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對光反射[靈敏/遲鈍/消失]。4.頸部頸部有無抵抗感，[有/無]，氣管是否居中，[是/否]，有無頸靜脈怒張，[有/無]。5.胸部胸廓形態(tài)[正常/畸形]，有無壓痛，[有/無]，若有，部位為[具體部位]。雙側(cè)呼吸運動是否對稱，[是/否]，聽診雙肺呼吸音[清晰/減弱/消失]，有無啰音（干啰音/濕啰音），[有/無]，若有，部位及性質(zhì)為[如雙肺底可聞及細濕啰音等]。心前區(qū)有無隆起，[有/無]，心尖搏動位置及范圍[正常/異常]，聽診心率[具體數(shù)值]次/分，心律[整齊/不整齊]，心音[有力/減弱]，有無雜音，[有/無]，若有，部位及性質(zhì)為[如心尖部可聞及[X]級收縮期雜音等]。6.腹部腹部外形[平坦/膨隆/凹陷]，有無壓痛、反跳痛及肌緊張，[有/無]，若有，部位為[具體部位]。肝脾肋下[未觸及/可觸及]，腸鳴音[正常/亢進/減弱/消失]，次數(shù)為[具體次數(shù)]次/分。7.四肢及脊柱四肢有無畸形、腫脹、壓痛，[有/無]，若有，部位為[具體部位]，肢體活動情況[正常/受限]，肌力[正常/減弱/消失]，肌張力[正常/增高/降低]。脊柱有無畸形、壓痛，[有/無]，若有，部位為[具體部位]。8.皮膚黏膜皮膚顏色[正常/蒼白/潮紅/發(fā)紺等]，溫度[正常/冰涼/發(fā)熱]，濕度[正常/潮濕/干燥]，有無皮疹、出血點等，[有/無]，若有，具體描述為[如皮膚散在瘀點、瘀斑等]。初步診斷根據(jù)現(xiàn)場評估情況，初步診斷為[疾病名稱1]、[疾病名稱2]等。診斷依據(jù)如下：1.[癥狀支持]：患者出現(xiàn)[具體癥狀]，符合[疾病名稱]的典型臨床表現(xiàn)。2.[體征支持]：體格檢查發(fā)現(xiàn)[具體體征]，與[疾病名稱]的體征表現(xiàn)相符。3.[病史相關(guān)]：患者既往有[相關(guān)病史]，增加了[疾病名稱]的發(fā)病可能性。現(xiàn)場急救措施一般處理1.將患者置于[平臥位/半臥位/側(cè)臥位等]，以保證呼吸通暢和血液循環(huán)。解開患者衣領(lǐng)、腰帶等束縛物，利于呼吸和身體放松。2.吸氧：根據(jù)患者病情，給予[鼻導(dǎo)管吸氧/面罩吸氧]，氧流量為[具體數(shù)值]L/min，以提高患者血氧飽和度。3.建立靜脈通路：選擇[上肢/下肢]合適的靜脈，采用[頭皮針/留置針]進行穿刺，成功建立靜脈通路。選用的液體為[生理鹽水/葡萄糖溶液等]，輸液速度為[具體滴數(shù)]滴/分，以維持患者的循環(huán)血容量和藥物輸注。針對具體病情的處理1.心肺復(fù)蘇（CPR）若患者出現(xiàn)心跳驟停，立即進行心肺復(fù)蘇。胸外按壓部位為兩乳頭連線中點，按壓頻率至少100次/分，按壓深度至少5cm，按壓與放松時間大致相等。同時進行人工呼吸，按壓與呼吸比為30:2。持續(xù)進行心肺復(fù)蘇，直至患者恢復(fù)自主心跳和呼吸或?qū)I(yè)設(shè)備到達。2.止血對于有外傷出血的患者，根據(jù)出血情況采取相應(yīng)的止血措施。如為表淺傷口出血，采用直接壓迫止血法，用干凈的紗布或毛巾按壓傷口；如為較大動脈出血，采用止血帶止血法，在傷口近心端合適位置綁扎止血帶，記錄止血帶綁扎時間，并每隔1小時放松12分鐘，防止肢體缺血壞死。3.止痛對于疼痛明顯的患者，根據(jù)病情給予適當?shù)闹雇此幬?。如為?chuàng)傷性疼痛，可肌肉注射哌替啶[具體劑量]mg；如為內(nèi)臟絞痛，可肌肉注射阿托品[具體劑量]mg等。4.藥物治療根據(jù)初步診斷，給予相應(yīng)的藥物治療。如患者為急性心肌梗死，立即舌下含服硝酸甘油[具體劑量]mg，同時靜脈滴注硝酸甘油[具體劑量]mg以擴張冠狀動脈，改善心肌供血；如患者為高血壓急癥，靜脈注射硝普鈉[具體劑量]mg以快速降低血壓。病情觀察在現(xiàn)場急救過程中，密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、癥狀變化等情況。每隔[具體時間間隔]記錄一次患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察患者意識狀態(tài)有無改善或惡化，癥狀是否緩解等。如發(fā)現(xiàn)患者病情變化，及時調(diào)整急救措施。轉(zhuǎn)運信息轉(zhuǎn)運決定經(jīng)過現(xiàn)場急救處理，患者病情[穩(wěn)定/不穩(wěn)定但有轉(zhuǎn)運條件]，決定將患者轉(zhuǎn)運至[目標醫(yī)院名稱]進一步治療。轉(zhuǎn)運的原因是目標醫(yī)院具備更完善的檢查設(shè)備和治療條件，能夠為患者提供更全面的診斷和治療。轉(zhuǎn)運前準備1.再次評估患者的生命體征和病情，確?；颊咴谵D(zhuǎn)運過程中相對安全。2.整理好急救設(shè)備和藥品，確保設(shè)備正常運行，藥品充足。如檢查除顫儀、心電監(jiān)護儀等設(shè)備的電量和性能，攜帶足夠的急救藥品和液體。3.與目標醫(yī)院進行溝通，告知患者的基本情況、初步診斷、已采取的急救措施等信息，以便目標醫(yī)院做好接收患者的準備。轉(zhuǎn)運過程1.轉(zhuǎn)運方式：采用[救護車轉(zhuǎn)運]，車輛行駛過程中保持平穩(wěn)，避免急剎車、急轉(zhuǎn)彎等，減少對患者的顛簸。2.持續(xù)監(jiān)護：在轉(zhuǎn)運過程中，持續(xù)對患者進行心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測等，密切觀察患者的生命體征變化。每隔[具體時間間隔]記錄一次生命體征數(shù)據(jù)，并觀察患者的意識狀態(tài)、面色等情況。3.維持治療：繼續(xù)維持現(xiàn)場建立的靜脈通路，保證藥物的持續(xù)輸注。根據(jù)患者病情調(diào)整輸液速度和藥物劑量。如患者出現(xiàn)病情變化，及時采取相應(yīng)的急救措施。到達醫(yī)院信息到達目標醫(yī)院時間：[具體年/月/日/時/分/秒]將患者安全轉(zhuǎn)運至目標醫(yī)院急診科，與醫(yī)院醫(yī)護人員進行詳細的交接。交接內(nèi)容包括患者的基本信息、發(fā)病經(jīng)過、現(xiàn)場評估情況、初步診斷、已采取的急救措施、轉(zhuǎn)運過程中的病情變化等。同時，將急救病歷及相關(guān)檢查資料移交給醫(yī)院醫(yī)護人員，確保患者能夠得到連續(xù)、有效的治療。后續(xù)隨訪在患者轉(zhuǎn)運至醫(yī)院后，與目標醫(yī)院保持聯(lián)系，了解患者的進一步診斷、治療情況及預(yù)后。隨訪時間為[具體時間段]，通過電話隨訪或查閱病歷等方式獲取相關(guān)信息。隨訪結(jié)果顯示患者病情[好轉(zhuǎn)/惡化/穩(wěn)定]，目前處于[治療階段描述]。總結(jié)與反思本次120院前急救任務(wù)，急救人員能夠