醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況考核表詳細(xì)內(nèi)容一、首診負(fù)責(zé)制度執(zhí)行情況考核（一）患者接診與信息登記1.首診醫(yī)師是否在患者到達(dá)科室后10分鐘內(nèi)（急危重癥患者立即）進(jìn)行接診，查看病歷中患者到達(dá)時(shí)間和首診醫(yī)師首次記錄時(shí)間。若超過規(guī)定時(shí)間，需查看是否存在合理原因，如醫(yī)師正在搶救其他急危重癥患者等，并記錄相關(guān)情況。2.首診醫(yī)師是否詳細(xì)詢問患者病史，包括現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等，檢查病歷中病史記錄的完整性和準(zhǔn)確性。例如，對(duì)于有慢性疾病史的患者，是否記錄了疾病的診斷、治療情況及目前用藥等。3.是否對(duì)患者進(jìn)行全面的體格檢查，檢查記錄中是否涵蓋了與疾病相關(guān)的各個(gè)系統(tǒng)的檢查結(jié)果。如對(duì)于腹痛患者，是否進(jìn)行了腹部的視、觸、叩、聽等檢查，并記錄詳細(xì)體征。4.首診醫(yī)師是否及時(shí)為患者開具必要的輔助檢查申請(qǐng)單，檢查申請(qǐng)單的開具時(shí)間和項(xiàng)目是否合理。例如，對(duì)于疑似肺炎的患者，是否及時(shí)開具了胸部X線或CT檢查申請(qǐng)單。5.查看患者信息登記情況，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、地址等是否準(zhǔn)確無誤，確保患者信息可追溯。（二）診斷與治療處理1.首診醫(yī)師是否根據(jù)患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果做出初步診斷，檢查病歷中診斷的合理性和準(zhǔn)確性。對(duì)于疑難病例，是否及時(shí)組織科內(nèi)會(huì)診或邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。2.對(duì)于診斷明確的患者，首診醫(yī)師是否制定了合理的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等。檢查治療方案是否符合臨床診療指南和規(guī)范，藥物的選擇、劑量、用法是否正確。3.若患者需要住院治療，首診醫(yī)師是否及時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室并辦理住院手續(xù)，檢查住院申請(qǐng)單的填寫是否完整、準(zhǔn)確，是否注明了患者的病情和初步診斷。4.對(duì)于急危重癥患者，首診醫(yī)師是否立即進(jìn)行搶救處理，檢查搶救記錄的完整性，包括搶救時(shí)間、搶救措施、用藥情況等。是否及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師和相關(guān)科室會(huì)診，確?；颊叩玫郊皶r(shí)有效的救治。（三）患者轉(zhuǎn)診與交接1.若首診科室無法對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步治療，需要轉(zhuǎn)診至其他科室或醫(yī)院，首診醫(yī)師是否按照規(guī)定程序進(jìn)行轉(zhuǎn)診。檢查轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單的填寫是否規(guī)范，是否注明了轉(zhuǎn)診原因、患者病情及相關(guān)檢查結(jié)果。2.首診醫(yī)師是否與接收科室或醫(yī)院進(jìn)行了詳細(xì)的病情交接，包括患者的病史、診斷、治療情況等。查看交接記錄，確保信息傳遞準(zhǔn)確無誤。3.對(duì)于轉(zhuǎn)診患者，首診醫(yī)師是否跟蹤患者的轉(zhuǎn)診情況，了解患者在接收科室或醫(yī)院的治療效果。檢查是否有相關(guān)的跟蹤記錄。二、三級(jí)查房制度執(zhí)行情況考核（一）主任醫(yī)師查房1.主任醫(yī)師是否每周至少進(jìn)行12次查房，檢查查房記錄的時(shí)間和次數(shù)是否符合要求。查房時(shí)間是否合理，是否選擇在患者病情相對(duì)穩(wěn)定、醫(yī)護(hù)人員工作相對(duì)集中的時(shí)間段進(jìn)行。2.主任醫(yī)師查房時(shí)是否對(duì)患者的病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等。檢查查房記錄中是否對(duì)患者的診斷、治療方案進(jìn)行了分析和調(diào)整，是否提出了新的診療思路和建議。3.對(duì)于疑難病例、危重病例，主任醫(yī)師是否組織科內(nèi)討論，制定個(gè)性化的治療方案。查看討論記錄，了解討論的過程和結(jié)果，評(píng)估治療方案的合理性和可行性。4.主任醫(yī)師查房時(shí)是否對(duì)下級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療行為進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，檢查查房記錄中是否有對(duì)下級(jí)醫(yī)師病歷書寫、診斷思路、治療方案等方面的點(diǎn)評(píng)和建議。5.主任醫(yī)師是否對(duì)病房的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行檢查，包括病房的管理、病歷質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備的使用等。查看檢查記錄，了解存在的問題和整改措施。（二）主治醫(yī)師查房1.主治醫(yī)師是否每日進(jìn)行查房，檢查查房記錄的時(shí)間和次數(shù)是否符合要求。查房時(shí)是否對(duì)新入院患者、急危重癥患者、病情變化患者進(jìn)行重點(diǎn)查看。2.主治醫(yī)師是否對(duì)患者的病情進(jìn)行詳細(xì)分析，根據(jù)患者的病情變化調(diào)整治療方案。檢查查房記錄中是否有對(duì)患者病情的動(dòng)態(tài)觀察和分析，治療方案的調(diào)整是否合理。3.主治醫(yī)師是否指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療工作，包括病歷書寫、體格檢查、診斷和治療等方面。查看指導(dǎo)記錄，了解指導(dǎo)的內(nèi)容和效果。4.主治醫(yī)師是否與患者及其家屬進(jìn)行溝通，了解患者的需求和意見，解答患者及其家屬的疑問。檢查溝通記錄，評(píng)估溝通的效果和質(zhì)量。（三）住院醫(yī)師查房1.住院醫(yī)師是否每日至少進(jìn)行23次查房，檢查查房記錄的時(shí)間和次數(shù)是否符合要求。查房時(shí)是否對(duì)所管患者進(jìn)行全面查看，了解患者的病情變化和治療反應(yīng)。2.住院醫(yī)師是否及時(shí)書寫查房記錄，記錄內(nèi)容是否準(zhǔn)確、詳細(xì)，包括患者的癥狀、體征、生命體征、治療情況等。檢查查房記錄的書寫質(zhì)量，是否存在錯(cuò)別字、語病等問題。3.住院醫(yī)師是否及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)患者的病情變化，檢查匯報(bào)記錄，了解匯報(bào)的時(shí)間和內(nèi)容是否及時(shí)、準(zhǔn)確。4.住院醫(yī)師是否按照上級(jí)醫(yī)師的指示進(jìn)行醫(yī)療工作，包括醫(yī)囑的執(zhí)行、治療措施的實(shí)施等。查看醫(yī)囑執(zhí)行記錄，評(píng)估住院醫(yī)師的執(zhí)行力。三、會(huì)診制度執(zhí)行情況考核（一）科內(nèi)會(huì)診1.對(duì)于本科室的疑難病例、危重病例，是否及時(shí)組織科內(nèi)會(huì)診。檢查會(huì)診申請(qǐng)單的填寫是否規(guī)范，是否注明了患者的病情、會(huì)診目的和要求。2.科內(nèi)會(huì)診是否由主治醫(yī)師以上人員主持，參加會(huì)診的人員是否包括相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師。查看會(huì)診記錄，了解會(huì)診的人員組成和討論情況。3.會(huì)診過程中，與會(huì)人員是否對(duì)患者的病情進(jìn)行全面分析，提出合理的診斷和治療建議。檢查會(huì)診記錄的內(nèi)容，評(píng)估會(huì)診的質(zhì)量和效果。4.會(huì)診結(jié)束后，是否將會(huì)診意見及時(shí)記錄在病歷中，并按照會(huì)診意見調(diào)整治療方案。查看病歷記錄和醫(yī)囑調(diào)整情況，確保會(huì)診意見得到有效執(zhí)行。（二）科間會(huì)診1.當(dāng)患者的病情涉及其他科室時(shí)，是否及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。檢查會(huì)診申請(qǐng)單的填寫是否完整、準(zhǔn)確，是否注明了患者的病情、會(huì)診目的和要求，是否有申請(qǐng)科室醫(yī)師的簽名。2.被邀請(qǐng)科室接到會(huì)診申請(qǐng)后，是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（一般急會(huì)診10分鐘內(nèi)，普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)）到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。檢查會(huì)診記錄中的到達(dá)時(shí)間，評(píng)估會(huì)診的及時(shí)性。3.會(huì)診醫(yī)師是否對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查和評(píng)估，根據(jù)患者的病情提出會(huì)診意見。檢查會(huì)診記錄的內(nèi)容，包括會(huì)診醫(yī)師的診斷、治療建議等，評(píng)估會(huì)診意見的合理性和準(zhǔn)確性。4.申請(qǐng)科室是否認(rèn)真對(duì)待會(huì)診意見，是否按照會(huì)診意見調(diào)整治療方案。查看病歷記錄和醫(yī)囑調(diào)整情況，了解會(huì)診意見的執(zhí)行情況。（三）全院會(huì)診1.對(duì)于疑難重癥患者、涉及多學(xué)科的復(fù)雜病例，是否及時(shí)組織全院會(huì)診。檢查會(huì)診申請(qǐng)單的填寫是否規(guī)范，是否經(jīng)過科室主任簽字同意，是否注明了患者的病情、會(huì)診目的和要求。2.全院會(huì)診是否由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科組織，參加會(huì)診的人員是否包括相關(guān)科室的專家。查看會(huì)診記錄，了解會(huì)診的組織情況和人員組成。3.會(huì)診過程中，各科室專家是否充分發(fā)表意見，對(duì)患者的病情進(jìn)行全面分析和討論。檢查會(huì)診記錄的內(nèi)容，評(píng)估會(huì)診的質(zhì)量和效果。4.全院會(huì)診后，是否將會(huì)診意見及時(shí)反饋給患者及其家屬，是否按照會(huì)診意見制定綜合治療方案。查看反饋記錄和治療方案調(diào)整情況，確保會(huì)診意見得到有效落實(shí)。（四）院外會(huì)診1.當(dāng)本院無法對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療，需要邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診時(shí)，是否按照規(guī)定程序進(jìn)行申請(qǐng)。檢查院外會(huì)診申請(qǐng)單的填寫是否規(guī)范，是否經(jīng)過醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，是否注明了患者的病情、會(huì)診目的和要求。2.邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診時(shí)，是否提供了詳細(xì)的患者資料，包括病歷、檢查報(bào)告、影像資料等。查看資料提供情況，確保院外專家能夠全面了解患者的病情。3.院外專家會(huì)診后，是否將會(huì)診意見及時(shí)記錄在病歷中，并按照會(huì)診意見調(diào)整治療方案。查看病歷記錄和醫(yī)囑調(diào)整情況，評(píng)估院外會(huì)診的效果。4.是否對(duì)院外會(huì)診的費(fèi)用進(jìn)行合理管理，檢查費(fèi)用報(bào)銷憑證，確保費(fèi)用支出合理、合規(guī)。四、分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行情況考核（一）護(hù)理級(jí)別確定1.護(hù)士是否根據(jù)患者的病情和生活自理能力，按照分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確確定患者的護(hù)理級(jí)別。檢查護(hù)理記錄中護(hù)理級(jí)別的確定依據(jù)是否充分，是否符合分級(jí)護(hù)理制度的要求。2.若患者的病情發(fā)生變化，護(hù)士是否及時(shí)調(diào)整護(hù)理級(jí)別，并記錄調(diào)整的時(shí)間和原因。查看護(hù)理記錄和醫(yī)囑調(diào)整情況，確保護(hù)理級(jí)別與患者的病情相適應(yīng)。（二）特級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況1.對(duì)于特級(jí)護(hù)理患者，護(hù)士是否安排專人24小時(shí)護(hù)理，檢查護(hù)理人員的排班表和護(hù)理記錄，確?；颊叩玫匠掷m(xù)、密切的觀察和護(hù)理。2.護(hù)士是否每1530分鐘巡視患者一次，觀察患者的病情變化，包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化等。檢查巡視記錄的時(shí)間和內(nèi)容，評(píng)估巡視的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。3.是否根據(jù)患者的病情需要，及時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)治療和護(hù)理操作，如吸氧、吸痰、輸液、輸血等。檢查治療和護(hù)理操作記錄，了解操作的執(zhí)行情況和效果。4.是否為患者提供全面的生活護(hù)理，包括口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理等。查看生活護(hù)理記錄，評(píng)估護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。5.是否準(zhǔn)確記錄患者的出入量，包括飲水量、食物攝入量、尿量、大便量等。檢查出入量記錄的準(zhǔn)確性和完整性，為患者的治療和護(hù)理提供依據(jù)。（三）一級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況1.一級(jí)護(hù)理患者，護(hù)士是否每1小時(shí)巡視患者一次，觀察患者的病情變化。檢查巡視記錄的時(shí)間和內(nèi)容，確保巡視工作落實(shí)到位。2.是否按照醫(yī)囑為患者進(jìn)行治療和護(hù)理操作，包括給藥、換藥、康復(fù)訓(xùn)練等。檢查操作記錄，評(píng)估操作的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。3.是否協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理，如協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、翻身等。查看生活護(hù)理記錄，了解護(hù)理人員的服務(wù)質(zhì)量。4.是否關(guān)注患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行心理護(hù)理。檢查護(hù)理記錄中是否有對(duì)患者心理狀態(tài)的評(píng)估和相應(yīng)的心理護(hù)理措施。（四）二級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況1.二級(jí)護(hù)理患者，護(hù)士是否每2小時(shí)巡視患者一次，檢查巡視記錄的時(shí)間和內(nèi)容，確保巡視工作按時(shí)進(jìn)行。2.是否根據(jù)患者的病情和生活自理能力，為患者提供必要的護(hù)理服務(wù)，如協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、指導(dǎo)患者正確用藥等。查看護(hù)理記錄，評(píng)估護(hù)理服務(wù)的針對(duì)性和有效性。3.是否定期對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，了解患者的康復(fù)情況。檢查評(píng)估記錄，了解評(píng)估的時(shí)間和內(nèi)容，為調(diào)整護(hù)理方案提供依據(jù)。（五）三級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況1.三級(jí)護(hù)理患者，護(hù)士是否每日巡視患者23次，檢查巡視記錄的時(shí)間和次數(shù)是否符合要求。2.是否為患者提供健康指導(dǎo)，包括疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)等方面的知識(shí)。查看健康指導(dǎo)記錄，評(píng)估健康指導(dǎo)的效果。3.是否鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我護(hù)理，提高患者的生活自理能力。檢查護(hù)理記錄中是否有相關(guān)的鼓勵(lì)和指導(dǎo)措施。五、疑難病例討論制度執(zhí)行情況考核（一）病例選擇與討論組織1.科室是否定期組織疑難病例討論，檢查討論記錄的時(shí)間和次數(shù)是否符合要求。討論的病例是否為診斷不明確、治療效果不佳或病情復(fù)雜的疑難病例。2.疑難病例討論是否由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，參加討論的人員是否包括相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士和其他醫(yī)技人員。查看討論記錄，了解討論的組織情況和人員組成。3.討論前是否準(zhǔn)備好詳細(xì)的病例資料，包括病歷、檢查報(bào)告、影像資料等。檢查資料的完整性和準(zhǔn)確性，確保討論人員能夠全面了解患者的病情。（二）討論過程與內(nèi)容1.討論過程中，主持人是否引導(dǎo)參會(huì)人員對(duì)患者的病情進(jìn)行全面分析，包括癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等。檢查討論記錄中是否有對(duì)病情的詳細(xì)分析和討論。2.參會(huì)人員是否充分發(fā)表意見，提出不同的診斷思路和治療方案。查看討論記錄，了解討論的熱烈程度和參與度，評(píng)估討論的質(zhì)量。3.對(duì)于各種診斷和治療方案，參會(huì)人員是否進(jìn)行了充分的論證和比較，分析其優(yōu)缺點(diǎn)和可行性。檢查討論記錄中是否有對(duì)不同方案的分析和評(píng)價(jià)。4.討論結(jié)束后，是否形成了明確的診斷意見和治療方案。查看討論記錄的結(jié)論部分，評(píng)估診斷和治療方案的合理性和準(zhǔn)確性。（三）討論結(jié)果執(zhí)行與跟蹤1.科室是否按照討論結(jié)果調(diào)整患者的治療方案，檢查醫(yī)囑調(diào)整情況和病歷記錄，確保討論結(jié)果得到有效執(zhí)行。2.負(fù)責(zé)醫(yī)師是否跟蹤患者的治療效果，觀察患者的病情變化。檢查跟蹤記錄，了解患者的治療進(jìn)展和病情轉(zhuǎn)歸。3.若治療過程中出現(xiàn)新的問題或病情發(fā)生變化，科室是否及時(shí)組織再次討論，調(diào)整治療方案。查看再次討論記錄，評(píng)估科室對(duì)病情變化的應(yīng)對(duì)能力。六、死亡病例討論制度執(zhí)行情況考核（一）討論時(shí)間與組織1.死亡病例是否在患者死亡后1周內(nèi)進(jìn)行討論（特殊情況除外），檢查討論記錄的時(shí)間，確保討論及時(shí)進(jìn)行。2.死亡病例討論是否由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，參加討論的人員是否包括主管醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士和其他相關(guān)人員。查看討論記錄，了解討論的組織情況和人員組成。（二）病例匯報(bào)與討論內(nèi)容1.主管醫(yī)師是否在討論會(huì)上詳細(xì)匯報(bào)患者的病情、治療經(jīng)過和死亡原因，檢查匯報(bào)內(nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性，是否包括患者的病史、診斷、治療措施、搶救過程等。2.參會(huì)人員是否對(duì)死亡病例進(jìn)行全面分析，包括診斷是否正確、治療是否及時(shí)有效、搶救措施是否得當(dāng)?shù)?。查看討論記錄中是否有?duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的分析和討論。3.對(duì)于死亡原因，參會(huì)人員是否進(jìn)行了深入探討，是否考慮了各種可能的因素。檢查討論記錄中對(duì)死亡原因的分析和結(jié)論，評(píng)估分析的深度和準(zhǔn)確性。4.討論過程中，是否對(duì)醫(yī)療過程中存在的問題和不足進(jìn)行了總結(jié)和反思，提出改進(jìn)措施和建議。查看討論記錄中的總結(jié)和建議部分，評(píng)估討論的效果和意義。（三）討論結(jié)果應(yīng)用與改進(jìn)1.科室是否將死亡病例討論的結(jié)果應(yīng)用于臨床實(shí)踐，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。檢查科室是否有相關(guān)的整改措施和行動(dòng)計(jì)劃，了解措施的落實(shí)情況。2.是否對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行死亡病例討論的培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。查看培訓(xùn)記錄，了解培訓(xùn)的內(nèi)容和效果。3.是否將死亡病例討論的情況向醫(yī)院相關(guān)部門匯報(bào)，為醫(yī)院的醫(yī)療管理和質(zhì)量控制提供參考。查看匯報(bào)記錄，了解匯報(bào)的時(shí)間和內(nèi)容。七、查對(duì)制度執(zhí)行情況考核（一）醫(yī)囑查對(duì)1.護(hù)士是否每班對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行查對(duì)，檢查查對(duì)記錄的時(shí)間和次數(shù)是否符合要求。查對(duì)內(nèi)容是否包括醫(yī)囑的準(zhǔn)確性、完整性、合理性等。2.轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士是否嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行，做到準(zhǔn)確無誤。檢查轉(zhuǎn)抄的醫(yī)囑與原始醫(yī)囑是否一致，是否有漏抄、錯(cuò)抄的情況。3.執(zhí)行醫(yī)囑前，護(hù)士是否再次核對(duì)患者的姓名、床號(hào)、醫(yī)囑內(nèi)容等，確保執(zhí)行的醫(yī)囑準(zhǔn)確無誤。查看執(zhí)行醫(yī)囑的記錄，了解核對(duì)情況。4.對(duì)于有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士是否及時(shí)與醫(yī)師溝通，核實(shí)醫(yī)囑的準(zhǔn)確性。檢查溝通記錄，確保疑問得到及時(shí)解決。（二）服藥、注射、輸液查對(duì)1.護(hù)士在為患者服藥、注射、輸液前，是否嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，即操作前、操作中、操作后查，對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。檢查操作記錄中是否有相關(guān)的查對(duì)記錄。2.藥品的質(zhì)量、有效期是否進(jìn)行檢查，是否使用過期、變質(zhì)的藥品。查看藥品的存放情況和使用記錄，確保用藥安全。3.輸液時(shí)，是否檢查輸液器的包裝、有效期和質(zhì)量，確保輸液器符合要求。查看輸液器的使用記錄，了解檢查情況。4.輸血時(shí)，是否嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，包括核對(duì)患者的姓名、血型、血袋號(hào)、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等。檢查輸血記錄，確保輸血安全。（三）手術(shù)查對(duì)1.手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士是否共同對(duì)患者的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行查對(duì)，檢查查對(duì)記錄的完整性和準(zhǔn)確性。2.手術(shù)中，是否嚴(yán)格按照手術(shù)方案進(jìn)行操作，對(duì)手術(shù)器械、紗布、針線等物品進(jìn)行清點(diǎn)。查看手術(shù)記錄和清點(diǎn)記錄，確保手術(shù)物品的數(shù)量準(zhǔn)確無誤。3.手術(shù)后，是否再次核對(duì)患者的信息和手術(shù)部位，檢查手術(shù)切口的情況。查看術(shù)后護(hù)理記錄，了解核對(duì)情況和患者的恢復(fù)情況。（四）輸血查對(duì)1.輸血前，醫(yī)護(hù)人員是否嚴(yán)格核對(duì)患者的姓名、血型、血袋號(hào)、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等，檢查核對(duì)記錄的完整性和準(zhǔn)確性。2.輸血過程中，是否密切觀察患者的反應(yīng)，如有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等不良反應(yīng)。查看輸血記錄，了解觀察情況和處理措施。3.輸血結(jié)束后，是否再次核對(duì)血袋信息和患者信息，將血袋送回輸血科保存。查看輸血記錄和血袋處理記錄，確保輸血過程的安全和可追溯性。八、手術(shù)安全核查制度執(zhí)行情況考核（一）手術(shù)前核查1.手術(shù)醫(yī)師是否在手術(shù)前1天對(duì)患者的病情進(jìn)行再次評(píng)估，包括手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等。檢查評(píng)估記錄，了解評(píng)估的內(nèi)容和結(jié)果。2.手術(shù)團(tuán)隊(duì)（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士）是否在手術(shù)開始前進(jìn)行手術(shù)安全核查，核查內(nèi)容是否包括患者的身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式等。查看核查記錄，確保核查工作落實(shí)到位。3.手術(shù)前是否對(duì)患者的病歷、檢查報(bào)告、影像資料等進(jìn)行核對(duì)，確保手術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者的病情有全面、準(zhǔn)確的了解。檢查核對(duì)記錄，了解核對(duì)情況。（二）手術(shù)中核查1.手術(shù)中，巡回護(hù)士是否對(duì)手術(shù)器械、紗布、針線等物品進(jìn)行清點(diǎn)，確保物品的數(shù)量準(zhǔn)確無誤。檢查清點(diǎn)記錄的時(shí)間和內(nèi)容，了解清點(diǎn)工作的執(zhí)行情況。2.麻醉醫(yī)師是否密切觀察患者的生命體征和麻醉效果，及時(shí)調(diào)整麻醉方案。查看麻醉記錄，了解麻醉過程的管理情況。3.手術(shù)醫(yī)師是否嚴(yán)格按照手術(shù)方案進(jìn)行操作，確保手術(shù)的安全和有效。檢查手術(shù)記錄，了解手術(shù)的過程和結(jié)果。（三）手術(shù)后核查1.手術(shù)后，手術(shù)團(tuán)隊(duì)是否再次對(duì)患者的身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行核對(duì)，檢查核查記錄的完整性和準(zhǔn)確性。2.巡回護(hù)士是否再次清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布、針線等物品，確保物品數(shù)量與術(shù)前一致。查看清點(diǎn)記錄，了解清點(diǎn)結(jié)果。3.手術(shù)醫(yī)師是否向患者及其家屬告知手術(shù)結(jié)果和注意事項(xiàng)，查看告知記錄，評(píng)估告知的效果。九、手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行情況考核（一）手術(shù)分級(jí)與醫(yī)師資質(zhì)審核1.醫(yī)院是否按照手術(shù)的復(fù)雜程度、風(fēng)險(xiǎn)程度和技術(shù)難度將手術(shù)分為不同級(jí)別，檢查手術(shù)分級(jí)目錄的制定是否合理、科學(xué)。2.醫(yī)師是否按照其技術(shù)職稱和實(shí)際業(yè)務(wù)能力獲得相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，檢查醫(yī)師手術(shù)權(quán)限審批表的填寫是否完整、準(zhǔn)確，是否經(jīng)過相關(guān)部門審核批準(zhǔn)。3.醫(yī)院是否定期對(duì)醫(yī)師的手術(shù)資質(zhì)進(jìn)行審核和評(píng)估，根據(jù)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)整手術(shù)權(quán)限。查看審核記錄，了解審核的過程和結(jié)果。（二）手術(shù)審批與備案1.對(duì)于不同級(jí)別的手術(shù)，是否按照規(guī)定的審批程序進(jìn)行審批。檢查手術(shù)審批單的填寫是否規(guī)范，是否注明了手術(shù)的級(jí)別、患者的病情和手術(shù)方案，是否有上級(jí)醫(yī)師的簽字同意。2.高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、新技術(shù)手術(shù)是否進(jìn)行了特殊審批，是否經(jīng)過醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)或醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論通過。查看審批記錄，了解審批的過程和結(jié)果。3.醫(yī)院是否對(duì)手術(shù)進(jìn)行備案管理，包括手術(shù)的名稱、患者的基本信息、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)時(shí)間等。檢查備案記錄的完整性和準(zhǔn)確性，確保手術(shù)信息可追溯。（三）手術(shù)實(shí)施與監(jiān)督1.手術(shù)醫(yī)師是否在其手術(shù)權(quán)限范圍內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，檢查手術(shù)記錄中手術(shù)醫(yī)師的資質(zhì)和手術(shù)級(jí)別是否相符。2.手術(shù)過程中，上級(jí)醫(yī)師是否對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，確保手術(shù)的安全和質(zhì)量。查看手術(shù)記錄和相關(guān)的監(jiān)督記錄，了解上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)情況。3.醫(yī)院是否對(duì)手術(shù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和分析，定期統(tǒng)計(jì)手術(shù)的成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。查看評(píng)估報(bào)告，了解手術(shù)質(zhì)量的變化趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。十、危急值報(bào)告制度執(zhí)行情況考核（一）危急值項(xiàng)目與報(bào)告流程1.醫(yī)院是否明確規(guī)定了危急值項(xiàng)目和報(bào)告范圍，檢查危急值報(bào)告制度文件，了解項(xiàng)目的設(shè)置是否合理、全面。2.醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值后，是否按照規(guī)定的流程及時(shí)報(bào)告相關(guān)科室和醫(yī)師。檢查報(bào)告記錄的時(shí)間和內(nèi)容，了解報(bào)告的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。報(bào)告方式是否規(guī)范，是否采用電話報(bào)告、書面報(bào)告等多種方式確保信息傳遞準(zhǔn)確無誤。3.報(bào)告時(shí)是否詳細(xì)記錄患者的姓名、床號(hào)、檢查項(xiàng)目、危急值結(jié)果等信息，查看報(bào)告記錄，確保信息完整。（二）臨床科室接收與處理1.臨床科室接到危急值報(bào)告后，護(hù)士是否及時(shí)通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，檢查通知記錄的時(shí)間和內(nèi)容，了解通知的及時(shí)性。2.醫(yī)師接到危急值報(bào)告后，是否及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和處理，檢查病歷記錄中是否有對(duì)危急值的分析和處理措施。處理措施是否合理、有效，是否符合臨床診療規(guī)范。3.若患者的病情需要進(jìn)一步處理，醫(yī)師是否及時(shí)下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士是否及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。查看醫(yī)囑記錄和執(zhí)行記錄，確保處理措施得到落實(shí)。（三）危急值報(bào)告的跟蹤與反饋1.醫(yī)技科室是否對(duì)危急值報(bào)告的處理情況進(jìn)行跟蹤，了解患者的病情變化和處理結(jié)果。檢查跟蹤記錄，確保對(duì)危急值報(bào)告的全程管理。2.臨床科室是否將危急值的處理情況反饋給醫(yī)技科室，查看反饋記錄，促進(jìn)醫(yī)技科室和臨床科室之間的溝通和協(xié)作。3.醫(yī)院是否定期對(duì)危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行總結(jié)和分析，檢查總結(jié)報(bào)告，了解制度的執(zhí)行效果和存在的問題，及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)。十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度執(zhí)行情況考核（一）病歷書寫質(zhì)量1.病歷是否按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進(jìn)行書寫，包括病歷的格式、內(nèi)容、字體、排版等。檢查病歷的外觀，是否整潔、規(guī)范。2.病歷內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確，包括患者的基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案等。檢查病歷中是否有漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)的情況，各項(xiàng)記錄是否符合邏輯。3.病歷的書寫是否及時(shí)，是否在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。例如，入院記錄是否在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄是否在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。檢查病歷記錄的時(shí)間，確保書寫的及時(shí)性。4.病歷中的文字表述是否通順、準(zhǔn)確，是否有錯(cuò)別字、語病等問題。檢查病歷的語言質(zhì)量，提高病歷的可讀性。（二）病歷保管與借閱1.醫(yī)院是否建立了完善的病歷保管制度，病歷是否存放在專門的病歷檔案室，是否有專人負(fù)責(zé)管理。檢查病歷檔案室的環(huán)境和設(shè)施，確保病歷的安全保存。2.病歷的借閱是否按照規(guī)定程序進(jìn)行，借閱申請(qǐng)單的填寫是否規(guī)范，是否注明了借閱原因、借閱時(shí)間和借閱人。查看借閱記錄，了解借閱情況，確保病歷的安全和保密。3.借閱病歷的人員是否按時(shí)歸還病歷，是否對(duì)病歷進(jìn)行了妥善保管，沒有損壞、丟失等情況。檢查歸還記錄，了解病歷的歸還情況。（三）病歷質(zhì)量控制1.科室是否建立了病歷質(zhì)量控制小組，定期對(duì)本科室的病歷進(jìn)行檢查和評(píng)估。檢查科室的病歷質(zhì)量控制記錄，了解檢查的時(shí)間、次數(shù)和結(jié)果。2.醫(yī)院是否定期對(duì)全院的病歷進(jìn)行抽查和評(píng)審，檢查評(píng)審記錄，了解病歷質(zhì)量的整體情況。對(duì)于存在問題的病歷，是否及時(shí)反饋給科室和醫(yī)師，并要求進(jìn)行整改。3.醫(yī)院是否將病歷質(zhì)量納入醫(yī)師的績(jī)效考核體系，對(duì)病歷書寫質(zhì)量高的醫(yī)師進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病歷書寫質(zhì)量差的醫(yī)師進(jìn)行處罰。查看績(jī)效考核記錄，了解激勵(lì)機(jī)制的落實(shí)情況。十二、抗菌藥物分級(jí)管理制度執(zhí)行情況考核（一）抗菌藥物分級(jí)與醫(yī)師權(quán)限1.醫(yī)院是否按照抗菌藥物的安全性、有效性、細(xì)菌耐藥性等因素將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)，檢查抗菌藥物分級(jí)目錄的制定是否合理、科學(xué)。2.醫(yī)師是否按照其技術(shù)職稱和實(shí)際業(yè)務(wù)能力獲得相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)限，檢查醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限審批表的填寫是否完整、準(zhǔn)確，是否經(jīng)過相關(guān)部門審核批準(zhǔn)。3.醫(yī)院是否定期對(duì)醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)限進(jìn)行審核和評(píng)估，根據(jù)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平和抗菌藥物使用情況調(diào)整處方權(quán)限。查看審核記錄，了解審核的過程和結(jié)果。（二）抗菌藥物處方與使用1.醫(yī)師開具抗菌藥物處方時(shí)，是否嚴(yán)格按照抗菌藥物分級(jí)管理制度的規(guī)定，在其處方權(quán)限范圍內(nèi)開具。檢查處方記錄中抗菌藥物的級(jí)別和醫(yī)師的處方權(quán)限是否相符。2.使用限制使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，是否經(jīng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名。查看處方和病歷記錄，了解審批情況。3.使用特殊使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，是否嚴(yán)格掌握用藥指征，是否經(jīng)過會(huì)診，并由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方。查看會(huì)診記錄和處方，了解使用的合理性和審批情況。4.抗菌藥物的使用是否有明確的指征，是否符合臨床診療指南和規(guī)范。檢查病歷記錄中是否有對(duì)感染情況的評(píng)估和抗菌藥物使用的依據(jù)，評(píng)估用藥的合理性。（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估1.醫(yī)院是否定期對(duì)抗菌藥物的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括抗菌藥物的使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥率等指標(biāo)。查看監(jiān)測(cè)報(bào)告，了解抗菌藥物的使用情況和細(xì)菌耐藥性的變化趨勢(shì)。2.是否根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析和評(píng)估，針對(duì)存在的問題制定相應(yīng)的干預(yù)措施。檢查評(píng)估報(bào)告和干預(yù)措施，了解措施的落實(shí)情況和效果。3.是否對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)護(hù)人員的抗菌藥物合理使用意識(shí)和水平。查看培訓(xùn)記錄，了解培訓(xùn)的內(nèi)容和效果。十三、臨床用血管理制度執(zhí)行情況考核（一）用血申請(qǐng)與審批1.醫(yī)師是否根據(jù)患者的病情和治療需要，合理申請(qǐng)用血。檢查用血申請(qǐng)單的填寫是否規(guī)范，是否注明了患者的病情、用血指征、預(yù)計(jì)用血量等。2.對(duì)于大量用血（一次用血、備血量超過1600毫升），是否進(jìn)行了特殊審批，是否經(jīng)過科室主任簽字同意，并報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。查看審批記錄，了解審批的過程和結(jié)果。3.醫(yī)院是否對(duì)用血申請(qǐng)進(jìn)行審核，評(píng)估用血的合理性。查看審核記錄，了解審核的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果。（二）輸血前評(píng)估與準(zhǔn)備1.輸血前，醫(yī)師是否對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，包括血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)、傳染病篩查等。檢查病歷記錄中是否有相關(guān)的評(píng)估記錄，確保輸血安全。2.護(hù)士是否嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行輸血前的準(zhǔn)備工作，包括核對(duì)患者的姓名、血型、血袋號(hào)、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等。查看準(zhǔn)備記錄，了解核對(duì)情況。3.血液制品