重癥醫(yī)學(xué)5c認(rèn)證試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.關(guān)于膿毒癥3.0（Sepsis3）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下描述正確的是：A.需滿足SIRS標(biāo)準(zhǔn)+感染證據(jù)B.定義為感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙C.器官功能障礙通過SOFA評分較基線升高≥1分判斷D.膿毒癥休克需同時滿足乳酸＞2mmol/L且需要血管活性藥物維持MAP≥65mmHg答案：B解析：膿毒癥3.0重新定義為感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙（B正確）；SIRS標(biāo)準(zhǔn)不再作為診斷核心（A錯誤）；器官功能障礙需SOFA評分較基線升高≥2分（C錯誤）；膿毒癥休克需在充分液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持MAP≥65mmHg且乳酸＞2mmol/L（D錯誤）。2.ARDS患者機(jī)械通氣時，推薦的潮氣量目標(biāo)是：A.68ml/kg（理想體重）B.810ml/kg（實(shí)際體重）C.46ml/kg（理想體重）D.1012ml/kg（實(shí)際體重）答案：C解析：ARDS柏林定義推薦小潮氣量通氣，目標(biāo)為46ml/kg（理想體重），以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（C正確）。3.中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測時，正常范圍是：A.25mmHgB.512cmH?OC.1520mmHgD.815cmH?O答案：B解析：CVP正常范圍為512cmH?O（約3.78.9mmHg），反映右心前負(fù)荷（B正確）。4.去甲腎上腺素治療膿毒癥休克時，初始推薦劑量為：A.0.010.05μg/kg/minB.0.050.1μg/kg/minC.0.10.2μg/kg/minD.0.20.5μg/kg/min答案：B解析：去甲腎上腺素是膿毒癥休克一線血管活性藥物，初始劑量通常為0.050.1μg/kg/min，根據(jù)血壓調(diào)整（B正確）。5.關(guān)于重癥患者血糖管理，2021年SSC指南推薦的目標(biāo)范圍是：A.6.18.3mmol/LB.4.46.1mmol/LC.8.310.0mmol/LD.10.012.0mmol/L答案：A解析：指南推薦重癥患者血糖控制目標(biāo)為6.18.3mmol/L（110150mg/dL），避免低血糖（A正確）。6.以下哪項(xiàng)是診斷急性腎損傷（AKI）的KDIGO標(biāo)準(zhǔn)？A.48小時內(nèi)血肌酐升高≥0.3mg/dL（26.5μmol/L）B.7天內(nèi)血肌酐升至基線1.5倍C.尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時D.以上均是答案：D解析：KDIGO標(biāo)準(zhǔn)包括：48小時內(nèi)血肌酐↑≥0.3mg/dL；7天內(nèi)血肌酐≥1.5倍基線；尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時（D正確）。7.重癥患者鎮(zhèn)痛優(yōu)先選擇的藥物是：A.芬太尼B.嗎啡C.哌替啶D.瑞芬太尼答案：A解析：芬太尼因起效快、代謝可控，是重癥鎮(zhèn)痛首選（A正確）；嗎啡易致組胺釋放，哌替啶代謝產(chǎn)物有神經(jīng)毒性，瑞芬太尼需持續(xù)輸注（B、C、D錯誤）。8.關(guān)于經(jīng)皮氣管切開術(shù)（PDT）的最佳時機(jī)，推薦為機(jī)械通氣后：A.24小時內(nèi)B.37天C.1014天D.21天后答案：B解析：早期氣管切開（機(jī)械通氣37天）可減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后（B正確）。9.患者氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）為150mmHg，胸片示雙肺浸潤影，無左心房高壓證據(jù)，符合ARDS的：A.輕度B.中度C.重度D.極重度答案：B解析：ARDS柏林定義：輕度（200＜PaO?/FiO?≤300），中度（100＜PaO?/FiO?≤200），重度（PaO?/FiO?≤100）（B正確）。10.嚴(yán)重創(chuàng)傷患者出現(xiàn)凝血功能障礙，最可能的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是：A.D二聚體降低B.纖維蛋白原升高C.PT/APTT延長D.血小板計(jì)數(shù)＞500×10?/L答案：C解析：創(chuàng)傷后凝血功能障礙常表現(xiàn)為PT/APTT延長（凝血因子消耗）、血小板減少、纖維蛋白原降低、D二聚體升高（C正確）。11.關(guān)于俯臥位通氣的適應(yīng)癥，以下哪項(xiàng)錯誤？A.重度ARDS（PaO?/FiO?≤150mmHg）B.常規(guī)通氣難以維持氧合C.血流動力學(xué)不穩(wěn)定D.無明顯禁忌證（如脊柱損傷）答案：C解析：俯臥位通氣需患者血流動力學(xué)穩(wěn)定（C錯誤），其他為適應(yīng)癥（A、B、D正確）。12.患者中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）為60%，提示：A.組織氧供充足B.可能存在低心輸出量或高氧耗C.需立即輸注紅細(xì)胞D.無需特殊處理答案：B解析：正常ScvO?為70%75%，＜70%提示氧供不足或氧耗增加（B正確）。13.膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)是：A.尿量＞0.5ml/kg/hB.CVP812mmHg（機(jī)械通氣患者1215mmHg）C.MAP≥65mmHgD.以上均是答案：D解析：EGDT目標(biāo)包括尿量＞0.5ml/kg/h、CVP812mmHg（機(jī)械通氣1215mmHg）、MAP≥65mmHg（D正確）。14.關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的適應(yīng)癥，錯誤的是：A.嚴(yán)重高鉀血癥（＞6.5mmol/L）B.血流動力學(xué)不穩(wěn)定的AKIC.嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH＜7.1）D.尿量＞1000ml/d的AKI答案：D解析：CRRT適用于少尿/無尿、高鉀、嚴(yán)重酸中毒、容量負(fù)荷過重等，尿量＞1000ml/d非適應(yīng)癥（D錯誤）。15.患者出現(xiàn)高熱、意識模糊、血壓80/50mmHg、乳酸4.2mmol/L，最可能的診斷是：A.心源性休克B.低血容量性休克C.分布性休克（膿毒癥休克）D.梗阻性休克答案：C解析：高熱+感染中毒癥狀+低血壓+高乳酸符合膿毒癥休克（分布性休克）（C正確）。16.機(jī)械通氣患者出現(xiàn)氣道峰壓升高，平臺壓正常，最可能的原因是：A.肺順應(yīng)性下降B.氣道痙攣或分泌物阻塞C.氣胸D.肺水腫答案：B解析：峰壓升高而平臺壓正常提示氣道阻力增加（如痙攣、痰堵）（B正確）；肺順應(yīng)性下降時峰壓和平臺壓均升高（A錯誤）。17.關(guān)于重癥患者深靜脈血栓（DVT）預(yù)防，首選的藥物是：A.普通肝素B.低分子肝素（LMWH）C.華法林D.新型口服抗凝藥（NOACs）答案：B解析：LMWH因出血風(fēng)險(xiǎn)低、無需監(jiān)測，是重癥DVT預(yù)防首選（B正確）。18.患者血?dú)夥治觯簆H7.25，PaCO?55mmHg，HCO??24mmol/L，最可能的酸堿失衡類型是：A.代謝性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.代謝性堿中毒D.呼吸性堿中毒答案：B解析：pH↓、PaCO?↑、HCO??正常（代償未完全），為呼吸性酸中毒（B正確）。19.關(guān)于多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷，錯誤的是：A.需兩個或以上器官功能障礙B.常繼發(fā)于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等C.早期表現(xiàn)為氧合指數(shù)下降、血肌酐升高D.與SIRS無關(guān)答案：D解析：MODS是SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）的嚴(yán)重階段，與SIRS密切相關(guān)（D錯誤）。20.患者使用異丙酚鎮(zhèn)靜時，突然出現(xiàn)心動過緩、低血壓，最可能的原因是：A.劑量不足B.過敏反應(yīng)C.脂肪乳劑輸注過量D.血容量不足答案：D解析：異丙酚有血管擴(kuò)張和心肌抑制作用，血容量不足時易致低血壓（D正確）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，至少2個正確選項(xiàng)）1.膿毒癥休克的早期復(fù)蘇措施包括：A.3小時內(nèi)輸注30ml/kg晶體液B.去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHgC.乳酸＞2mmol/L時監(jiān)測乳酸清除率D.早期使用糖皮質(zhì)激素（氫化可的松200mg/d）答案：A、B、C解析：SSC指南推薦3小時內(nèi)30ml/kg晶體液（A正確）；去甲腎上腺素為一線升壓藥（B正確）；乳酸＞2mmol/L需監(jiān)測清除率（C正確）；激素僅用于液體和升壓藥抵抗患者（D錯誤）。2.ARDS患者機(jī)械通氣的保護(hù)性策略包括：A.小潮氣量（46ml/kg理想體重）B.限制平臺壓≤30cmH?OC.適當(dāng)PEEP（根據(jù)氧合調(diào)整）D.允許性高碳酸血癥答案：A、B、C、D解析：以上均為ARDS保護(hù)性通氣策略（全選正確）。3.重癥患者凝血功能監(jiān)測指標(biāo)包括：A.血小板計(jì)數(shù)B.PT/APTTC.纖維蛋白原D.D二聚體答案：A、B、C、D解析：血小板、PT/APTT、纖維蛋白原反映凝血功能，D二聚體反映纖溶活性（全選正確）。4.關(guān)于機(jī)械通氣脫機(jī)篩查，需滿足的條件包括：A.導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)B.氧合充分（PaO?/FiO?≥150200，PEEP≤58cmH?O）C.血流動力學(xué)穩(wěn)定（無需升壓藥或小劑量）D.自主呼吸能力（淺快呼吸指數(shù)≤105）答案：A、B、C、D解析：脫機(jī)篩查需滿足病因控制、氧合、血流動力學(xué)、自主呼吸能力（全選正確）。5.重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目標(biāo)包括：A.減輕疼痛與焦慮B.改善人機(jī)同步性C.降低氧耗與應(yīng)激D.每日喚醒評估意識答案：A、B、C、D解析：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜需達(dá)到減輕痛苦、改善通氣、降低應(yīng)激，并通過每日喚醒評估意識（全選正確）。6.感染性休克患者使用抗生素的原則是：A.1小時內(nèi)啟動廣譜抗生素B.根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整為窄譜C.聯(lián)合使用抗真菌藥物（無真菌證據(jù)時）D.目標(biāo)劑量足療程（通常710天）答案：A、B、D解析：抗生素需1小時內(nèi)使用（A正確）；根據(jù)培養(yǎng)調(diào)整（B正確）；無真菌證據(jù)不推薦聯(lián)合抗真菌（C錯誤）；療程710天（D正確）。7.中心靜脈導(dǎo)管（CVC）相關(guān)血流感染（CRBSI）的診斷依據(jù)包括：A.導(dǎo)管培養(yǎng)與外周血培養(yǎng)為同一致病菌B.導(dǎo)管半定量培養(yǎng)≥15CFUC.患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀D.外周血培養(yǎng)陽性且排除其他感染源答案：A、B、C、D解析：CRBSI需符合臨床癥狀+導(dǎo)管與外周血培養(yǎng)陽性且為同一菌（全選正確）。8.關(guān)于重癥患者營養(yǎng)支持，正確的是：A.早期（2448小時）啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）B.胃潴留＞500ml時暫停ENC.無法EN時，72小時內(nèi)啟動腸外營養(yǎng)（PN）D.目標(biāo)能量為2025kcal/kg/d答案：A、C、D解析：早期EN可保護(hù)腸黏膜（A正確）；胃潴留＞500ml需調(diào)整（如促胃腸動力藥）而非暫停（B錯誤）；無法EN時72小時內(nèi)PN（C正確）；目標(biāo)能量2025kcal/kg/d（D正確）。9.患者突發(fā)心室顫動，正確的處理步驟是：A.立即電除顫（200J雙相波）B.胸外按壓（100120次/分，深度56cm）C.給予腎上腺素1mg靜推D.檢查呼吸與脈搏答案：A、B、C解析：室顫處理流程：立即電除顫→CPR→腎上腺素（A、B、C正確）；檢查呼吸脈搏在除顫前（D錯誤）。10.關(guān)于急性肺栓塞（PE）的重癥處理，正確的是：A.溶栓治療適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者B.抗凝首選低分子肝素C.右心功能不全時使用正性肌力藥（如多巴酚丁胺）D.機(jī)械通氣時避免高PEEP答案：A、B、C、D解析：血流動力學(xué)不穩(wěn)定PE需溶栓（A正確）；抗凝首選LMWH（B正確）；右心功能不全需正性肌力（C正確）；高PEEP增加右心后負(fù)荷（D正確）。三、案例分析題（共30分）案例1（15分）患者男性，68歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天，意識模糊1小時”收入ICU。既往糖尿病病史10年，未規(guī)律治療。查體：T39.2℃，P125次/分，R30次/分，BP80/50mmHg（去甲腎上腺素0.1μg/kg/min維持），SpO?88%（FiO?0.6）。雙肺可聞及濕啰音，腹軟，無壓痛。輔助檢查：WBC18×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；血?dú)夥治觯簆H7.21，PaO?55mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??12mmol/L，乳酸5.1mmol/L；胸部CT示雙肺多發(fā)斑片狀浸潤影；血培養(yǎng)（），痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌（ESBL陽性）。問題1：該患者的初步診斷是什么？依據(jù)是什么？（5分）問題2：需立即采取的關(guān)鍵治療措施有哪些？（5分）問題3：針對該患者的機(jī)械通氣策略應(yīng)如何調(diào)整？（5分）答案1初步診斷：膿毒癥休克（分布性休克）、ARDS（中度）、代謝性酸中毒、2型糖尿病。依據(jù)：①感染證據(jù)（發(fā)熱、咳嗽、WBC升高、痰培養(yǎng)陽性）；②休克表現(xiàn)（低血壓需升壓藥、乳酸＞2mmol/L）；③ARDS（PaO?/FiO?=55/0.6≈91.7≤100，重度；雙肺浸潤影，無左心高壓證據(jù)）；④代謝性酸中毒（pH↓、HCO??↓）。答案2關(guān)鍵治療措施：①優(yōu)化液體復(fù)蘇（30ml/kg晶體液，目標(biāo)CVP812mmHg、MAP≥65mmHg）；②調(diào)整抗生素（ESBL陽性肺炎克雷伯菌，選擇碳青霉烯類如美羅培南1gq8h）；③機(jī)械通氣（小潮氣量46ml/kg理想體重，PEEP≥10cmH?O，平臺壓≤30cmH?O，允許性高碳酸血癥）；④控制血糖（胰島素泵，目標(biāo)6.18.3mmol/L）；⑤監(jiān)測乳酸清除率（每2小時復(fù)查）；⑥支持治療（糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持）。答案3機(jī)械通氣策略調(diào)整：①設(shè)置潮氣量46ml/kg（理想體重約60kg，潮氣量240360ml）；②初始PEEP1012cmH?O（根據(jù)氧合滴定）；③控制平臺壓≤30cmH?O；④FiO?逐步降低至SpO?9295%；⑤考慮俯臥位通氣（重度ARDS）；⑥維持pH＞7.15（允許性高碳酸血癥）。案例2（15分）患者女性，45歲，因“高處墜落傷3小時”入院。查體：P130次/分，R28次/分，BP70/40mmHg，神志淡漠，四肢濕冷。左