醫(yī)院病歷記錄標(biāo)準(zhǔn)操作流程病歷作為醫(yī)療行為過程的原始記錄，是臨床診斷、治療決策、醫(yī)療質(zhì)量評估、醫(yī)學(xué)科研及法律糾紛處理的重要依據(jù)。規(guī)范、準(zhǔn)確、及時、完整的病歷記錄，不僅體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理質(zhì)量，更直接關(guān)系到患者的診療安全與合法權(quán)益。為確保病歷記錄的規(guī)范化，特制定本標(biāo)準(zhǔn)操作流程。一、病歷記錄基本原則與準(zhǔn)備病歷記錄應(yīng)嚴(yán)格遵循“客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范”的十二字原則。這是貫穿病歷記錄全過程的核心準(zhǔn)則，任何情況下均不得違背。在開始記錄前，醫(yī)務(wù)人員需確保已充分掌握患者的基本信息、病情資料及相關(guān)檢查結(jié)果。同時，應(yīng)準(zhǔn)備好規(guī)范的書寫工具（如藍(lán)黑墨水筆、碳素墨水筆）或電子病歷系統(tǒng)終端，并明確記錄的場合與要求（如門診病歷、急診病歷、住院病歷等）。記錄時，需使用中文（通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等除外），字跡清楚，語句通順，標(biāo)點正確。二、病歷記錄核心階段操作規(guī)范（一）入院記錄（或首次病程記錄）書寫入院記錄是患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師對其疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過、既往健康狀況、家族史等進行的全面記錄。1.基本信息核實：務(wù)必準(zhǔn)確填寫患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若為急診入院，需注明具體時間。2.主訴：提煉患者入院時最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，力求簡明扼要，一般不超過20個字。主訴應(yīng)能導(dǎo)出第一診斷。3.現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程。包括起病情況（時間、地點、誘因）、主要癥狀特點（部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解或加劇因素）、病情發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過（詳細(xì)記錄外院檢查結(jié)果、診斷及治療措施、用藥情況及療效反應(yīng)）、一般情況（精神、食欲、睡眠、大小便、體重變化等）。記錄時，應(yīng)按時間順序，條理清晰，避免流水賬。4.既往史：系統(tǒng)回顧患者過去的健康狀況和疾病史。包括一般健康狀況、疾病史、外傷史、手術(shù)史、輸血史、過敏史、預(yù)防接種史等。記錄應(yīng)具體，避免遺漏重要信息。5.個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史：根據(jù)患者年齡、性別及疾病特點選擇性詳細(xì)記錄。個人史包括出生地及長期居住地、生活習(xí)慣、職業(yè)及工作條件、有無冶游史等；婚育史、月經(jīng)史需按規(guī)范格式記錄；家族史應(yīng)記錄直系親屬健康狀況，有無與患者類似疾病或遺傳性、傳染性疾病史。6.體格檢查：按系統(tǒng)順序進行全面、細(xì)致的檢查。內(nèi)容包括一般狀況、皮膚黏膜、淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺臟、心臟、血管）、腹部（肝、膽、脾、腎等）、肛門直腸、外生殖器（根據(jù)病情需要）、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。陽性體征需詳細(xì)描述，有鑒別意義的陰性體征也應(yīng)記錄。7.輔助檢查：記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查結(jié)果，包括檢查日期、機構(gòu)、項目名稱及結(jié)果。如系復(fù)印件，應(yīng)注明“復(fù)印件”字樣，并由提供者簽字或蓋章。8.初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，綜合分析后作出的診斷。按主次順序排列，主要診斷在前。9.診斷依據(jù)：列出支持初步診斷的主要癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果。10.鑒別診斷：對主要診斷而言，需與哪些疾病進行鑒別，并簡要說明鑒別要點。11.診療計劃：根據(jù)初步診斷，制定具體的檢查、治療及護理計劃。包括進一步檢查項目、擬行的治療方案（藥物、手術(shù)、理療等）、病情監(jiān)測要點及護理級別等。（二）病程記錄書寫病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。1.首次病程記錄：患者入院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。對于急危重癥患者，應(yīng)隨時記錄病情變化及處理措施。2.日常病程記錄：根據(jù)病情和醫(yī)囑要求，及時記錄患者的病情變化、重要檢查結(jié)果及分析、上級醫(yī)師查房意見、所采取的診療措施及其效果、醫(yī)囑變更及理由、患者的精神狀態(tài)、飲食睡眠等一般情況。書寫頻率：病?；颊唠S時記錄，每天至少1次；病重患者至少每2天記錄1次；病情穩(wěn)定患者至少每3天記錄1次；慢性病患者病情穩(wěn)定可適當(dāng)延長記錄間隔，但每周至少記錄1次。3.上級醫(yī)師查房記錄：及時記錄科主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師等上級醫(yī)師查房時的指示和分析意見。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、查房時間、對病情的分析、診斷意見、診療方案的調(diào)整等。4.疑難病例討論記錄：由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例進行討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見、總結(jié)意見等。5.會診記錄：包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)注明會診目的、患者當(dāng)前情況、已行檢查與治療等。會診意見記錄應(yīng)如實記錄會診醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、會診意見、建議及執(zhí)行情況。6.術(shù)前討論記錄：對擬行手術(shù)治療的患者，在手術(shù)前由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加的討論記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防范措施、術(shù)中術(shù)后注意事項等。7.手術(shù)記錄：由手術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時內(nèi)完成。詳細(xì)記錄手術(shù)名稱、時間、地點、參加人員、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過（包括體位、切口、解剖層次、主要手術(shù)步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、切除組織、修復(fù)重建情況、出血及輸血情況、引流物放置等）、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理、術(shù)后診斷等。8.術(shù)后病程記錄：術(shù)后即時記錄手術(shù)情況、患者返回病房時的狀態(tài)。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在患者術(shù)后即時完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)中情況、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)注意觀察的事項等。9.出院記錄（或死亡記錄）：患者出院（或死亡）時完成。出院記錄包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑（包括用藥、康復(fù)指導(dǎo)、復(fù)診時間等）。死亡記錄包括入院日期、死亡日期和時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、死亡討論記錄（必要時）等。三、病歷記錄的核對與完善1.自我核對：完成記錄后，書寫者應(yīng)仔細(xì)通讀，檢查內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確，有無錯別字、語句不通順等情況，確保符合書寫規(guī)范。2.上級醫(yī)師審閱：下級醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)由上級醫(yī)師及時審閱、修改并簽名。修改應(yīng)規(guī)范，保持原記錄清晰可辨，修改處需簽名并注明修改日期。3.內(nèi)容補充：對記錄中發(fā)現(xiàn)的遺漏或需要進一步明確的信息，應(yīng)及時補充完善，確保病歷的完整性。四、病歷的歸檔與管理1.及時歸檔：患者出院或死亡后，病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)（通常為出院后24-48小時內(nèi)）整理、完善、裝訂后交病案管理部門歸檔。2.規(guī)范管理：病案管理部門應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定對病歷進行分類、編號、登記、存儲，確保病歷的安全與完整，便于查閱和利用。3.借閱制度：嚴(yán)格執(zhí)行病歷借閱制度，防止病歷丟失、損毀或被篡改。結(jié)語病歷記錄是醫(yī)療工作的重要組成部分，其質(zhì)量直