演講人：日期:ICU糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理目錄CATALOGUE01疾病概述02評估與診斷03治療管理04監(jiān)測與觀察05并發(fā)癥預(yù)防06護(hù)理干預(yù)PART01疾病概述胰島素絕對或相對不足由于胰島素分泌嚴(yán)重缺乏或外周組織對胰島素抵抗，導(dǎo)致葡萄糖無法有效利用，脂肪分解加速產(chǎn)生大量酮體（β-羥丁酸、乙酰乙酸等），引發(fā)代謝性酸中毒。高滲性脫水與電解質(zhì)紊亂高血糖導(dǎo)致滲透性利尿，大量水分和鈉、鉀等電解質(zhì)丟失，同時酸中毒促使細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，造成血鉀異常波動。升糖激素過度分泌應(yīng)激狀態(tài)下胰高血糖素、腎上腺素等激素分泌增加，進(jìn)一步抑制胰島素作用，形成“高血糖-酮癥-酸中毒”惡性循環(huán)。定義與病理機(jī)制主要臨床表現(xiàn)“三多一少”加重患者常出現(xiàn)極度口渴、多尿、體重銳減，伴隨乏力、食欲減退等典型糖尿病癥狀惡化。Kussmaul呼吸與酮味代償性深大呼吸（Kussmaul呼吸）是特征性表現(xiàn)，呼氣中可聞及爛蘋果味（丙酮揮發(fā)所致）。循環(huán)系統(tǒng)衰竭嚴(yán)重脫水可導(dǎo)致心動過速、低血壓甚至休克，皮膚彈性差、黏膜干燥等脫水體征明顯。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀早期表現(xiàn)為嗜睡或煩躁，晚期可能出現(xiàn)意識模糊、昏迷，與腦細(xì)胞脫水及酸中毒直接相關(guān)。常見風(fēng)險因素感染誘發(fā)肺炎、尿路感染等急性感染占DKA誘因的30%-50%，因炎癥反應(yīng)加劇胰島素抵抗和應(yīng)激激素釋放。02040301代謝應(yīng)激事件如心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)等重大應(yīng)激事件，通過激活交感神經(jīng)系統(tǒng)誘發(fā)DKA。治療依從性差自行停用胰島素或劑量不足、未規(guī)律監(jiān)測血糖的1型糖尿病患者尤為高危。藥物或飲食因素糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑使用不當(dāng)，或暴飲高糖飲食均可成為誘因。PART02評估與診斷初始評估要點生命體征監(jiān)測重點評估患者的體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓及血氧飽和度，DKA患者常表現(xiàn)為呼吸深快（Kussmaul呼吸）、心動過速和低血壓，需警惕休克風(fēng)險。01意識狀態(tài)評估DKA可導(dǎo)致意識模糊甚至昏迷，需采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）量化神經(jīng)功能，及時識別腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。脫水程度判斷通過皮膚彈性、黏膜干燥程度、尿量及毛細(xì)血管再充盈時間評估脫水嚴(yán)重性，重度脫水需緊急補液糾正。誘因排查詢問感染（如尿路感染、肺炎）、胰島素治療中斷、急性應(yīng)激（如心梗）等常見誘因，針對性處理原發(fā)病。020304關(guān)鍵實驗室指標(biāo)血糖與血酮檢測血糖通常＞250mg/dL，血酮（β-羥基丁酸）≥3mmol/L是DKA的特征性指標(biāo)，需動態(tài)監(jiān)測以指導(dǎo)治療。代謝性酸中毒（pH＜7.3，HCO??＜18mmol/L）伴陰離子間隙增大（＞12mEq/L）是診斷核心依據(jù)。低鉀血癥（盡管總體鉀缺失，但初期血鉀可能正?；蛏撸⒌外c血癥及高滲透壓常見，需每2-4小時復(fù)查。血肌酐升高提示脫水或急性腎損傷，有效滲透壓＞320mOsm/kg需警惕高滲狀態(tài)疊加風(fēng)險。動脈血氣分析電解質(zhì)紊亂評估腎功能與滲透壓診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀生化三聯(lián)征高血糖（＞250mg/dL）、代謝性酸中毒（pH＜7.3或HCO??＜15mmol/L）、酮血癥/酮尿癥為必備條件，缺一不可。分型與嚴(yán)重度分級根據(jù)pH值分為輕度（pH7.25-7.30）、中度（pH7.00-7.24）及重度（pH＜7.00），重度需緊急干預(yù)。鑒別診斷要點需排除其他酸中毒原因（如乳酸酸中毒、尿毒癥），結(jié)合病史、酮體檢測及滲透壓計算明確病因。動態(tài)評估意義治療中需每2-4小時重復(fù)檢測血糖、血酮及電解質(zhì)，直至酸中毒糾正，避免過度糾酸導(dǎo)致低鉀或腦水腫。PART03治療管理快速擴(kuò)容糾正脫水當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，需切換為5%葡萄糖+胰島素（按1:2-4比例），防止低血糖及腦水腫，同時維持靜脈通道持續(xù)糾正細(xì)胞內(nèi)脫水。梯度調(diào)整補液速度密切監(jiān)測血流動力學(xué)通過動脈血氣、乳酸、血壓等指標(biāo)動態(tài)評估組織灌注，警惕心功能不全患者因快速補液誘發(fā)肺水腫。首選0.9%生理鹽水，初始1-2小時內(nèi)以15-20mL/kg/h速度輸注，嚴(yán)重脫水者24小時補液量可達(dá)6-10L，需監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及尿量（＞30mL/h）評估容量狀態(tài)。液體復(fù)蘇原則胰島素給藥方案持續(xù)靜脈微泵輸注過渡至皮下注射血糖監(jiān)測頻率初始負(fù)荷劑量0.1U/kg靜脈推注，后續(xù)以0.1U/kg/h持續(xù)輸注，目標(biāo)血糖下降速度為3-4mmol/L/h，避免血糖驟降導(dǎo)致滲透壓失衡。每小時監(jiān)測毛細(xì)血管血糖，若2-4小時內(nèi)血糖下降未達(dá)目標(biāo)，需加倍胰島素劑量；當(dāng)血糖＜11.1mmol/L時需調(diào)整胰島素至0.02-0.05U/kg/h維持。待患者酮癥糾正（血酮＜0.6mmol/L）、能進(jìn)食后，改為基礎(chǔ)-餐時胰島素方案，靜脈胰島素需重疊1-2小時防止反跳性高血糖。電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)優(yōu)先糾正低鉀血癥即使初始血鉀正常，因胰島素驅(qū)動鉀離子內(nèi)移，需在尿量＞40mL/h后即刻補鉀（20-40mmol/L液體），維持血鉀4.0-5.0mmol/L，ECG監(jiān)測T波變化。鎂與磷的補充血鎂＜0.7mmol/L時靜脈補充硫酸鎂，低磷血癥（＜0.3mmol/L）伴肌無力者可靜脈輸注磷酸鉀，但需警惕低鈣血癥風(fēng)險。動態(tài)調(diào)整補鉀策略若血鉀＜3.3mmol/L需暫停胰島素并優(yōu)先補鉀（靜脈+口服聯(lián)合），血鉀＞5.5mmol/L時暫停補鉀，每2小時復(fù)查電解質(zhì)直至穩(wěn)定。PART04監(jiān)測與觀察生命體征監(jiān)測頻率持續(xù)心電監(jiān)護(hù)每15-30分鐘記錄心率、血壓、血氧飽和度及呼吸頻率，重點關(guān)注有無心律失常（如低鉀血癥相關(guān)室性早搏）或休克表現(xiàn)（如血壓<90/60mmHg）。體溫監(jiān)測每小時測量體溫，警惕感染誘發(fā)的DKA或繼發(fā)性體溫調(diào)節(jié)異常，若體溫>38.5℃需結(jié)合血培養(yǎng)排查感染源。意識狀態(tài)評估每1小時采用GCS評分量表評估患者意識水平，若出現(xiàn)嗜睡、昏迷（GCS≤8分）需緊急處理腦水腫風(fēng)險。血糖動態(tài)追蹤床旁快速血糖監(jiān)測初始階段每1小時檢測指尖血糖，血糖下降速度需控制在50-70mg/dL/h，避免過快糾正導(dǎo)致腦水腫。靜脈血糖與指尖血糖對比每2小時同步檢測靜脈血漿血糖與指尖血糖，差異>15%時需校準(zhǔn)儀器或改用靜脈血檢測。目標(biāo)血糖范圍管理當(dāng)血糖降至250mg/dL時，需調(diào)整胰島素輸注速率并開始補充5%葡萄糖溶液，防止低血糖發(fā)生。每2-4小時通過β-羥丁酸檢測儀監(jiān)測血酮水平，治療有效時β-羥丁酸下降速率應(yīng)≥0.5mmol/L/h。酮體水平變化評估血酮體定量檢測每4-6小時留取尿液檢測酮體（如硝普鈉反應(yīng)法），但需注意尿酮轉(zhuǎn)陰滯后于血酮，不可單獨作為停藥依據(jù)。尿酮體半定量監(jiān)測每6小時結(jié)合血氣分析計算AG（正常值8-16mmol/L），AG持續(xù)升高提示酮癥酸中毒未糾正或存在其他代謝性酸中毒。陰離子間隙計算PART05并發(fā)癥預(yù)防腦水腫風(fēng)險控制嚴(yán)密監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)癥狀每小時評估患者意識狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及顱內(nèi)壓相關(guān)指標(biāo)（如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫），若出現(xiàn)嗜睡、煩躁或昏迷等異常需立即報告醫(yī)生。頭部抬高與鎮(zhèn)靜管理保持患者床頭抬高30°，必要時給予鎮(zhèn)靜藥物減少腦代謝需求，但需避免呼吸抑制。控制血糖下降速度血糖降低速率應(yīng)維持在50-70mg/dL/h，避免過快糾正高血糖導(dǎo)致血漿滲透壓驟降，誘發(fā)腦細(xì)胞水腫。限制液體輸注速度與種類優(yōu)先使用等滲鹽水（0.9%NaCl）復(fù)蘇，24小時補液總量不超過體重的10%，避免低滲溶液加重腦水腫風(fēng)險。感染預(yù)防措施無菌操作與導(dǎo)管護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等侵入性裝置需每日評估必要性，嚴(yán)格遵循無菌換藥流程，導(dǎo)管留置時間不超過72小時。血糖目標(biāo)化管理維持血糖在140-180mg/dL范圍，通過胰島素泵持續(xù)輸注減少高血糖導(dǎo)致的免疫抑制，降低感染風(fēng)險。早期病原學(xué)篩查對發(fā)熱或白細(xì)胞升高患者立即進(jìn)行血/尿培養(yǎng)、痰涂片及胸部影像學(xué)檢查，經(jīng)驗性使用廣譜抗生素后根據(jù)藥敏調(diào)整。皮膚與口腔護(hù)理每2小時翻身預(yù)防壓瘡，使用氯己定漱口液減少口腔定植菌，尤其對昏迷患者需加強氣道濕化與吸痰。2014心血管事件干預(yù)04010203動態(tài)心電監(jiān)測與電解質(zhì)平衡持續(xù)心電監(jiān)護(hù)識別QT間期延長或T波高尖（提示低鉀血癥），血鉀維持在4.0-5.0mmol/L，補鉀時需監(jiān)測尿量（>30mL/h）。血流動力學(xué)支持對低血壓患者采用晶體液聯(lián)合血管活性藥物（如去甲腎上腺素），維持平均動脈壓≥65mmHg，必要時行超聲心動圖評估心功能。血栓預(yù)防皮下注射低分子肝素（如依諾肝素40mg/日）預(yù)防深靜脈血栓，臥床患者加用間歇充氣加壓裝置。糾正酸中毒的謹(jǐn)慎性pH<6.9時方可小劑量使用碳酸氫鈉（1-2mmol/kg），避免過度糾酸導(dǎo)致低鉀血癥或反常性中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒。PART06護(hù)理干預(yù)密切監(jiān)測患者呼吸頻率、深度及血氧飽和度，及時清除呼吸道分泌物，必要時給予吸氧或機(jī)械通氣支持，防止二氧化碳潴留和低氧血癥。協(xié)助患者采取半臥位或高枕臥位以改善通氣，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，增強膈肌運動效率，減少呼吸肌疲勞。使用加濕器或霧化吸入維持氣道濕潤，稀釋痰液，降低氣道阻力，預(yù)防痰栓形成導(dǎo)致肺不張或感染。定期進(jìn)行動脈血氣分析，評估酸堿平衡及氧合狀態(tài)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧療方案或呼吸機(jī)參數(shù)。呼吸道管理技巧保持氣道通暢體位調(diào)整與呼吸訓(xùn)練氣道濕化管理血氣分析與監(jiān)測分階段營養(yǎng)干預(yù)微量營養(yǎng)素補充急性期以靜脈補液和胰島素治療為主，待血糖穩(wěn)定后逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)，優(yōu)先選擇低糖、高蛋白、適量脂肪的配方，避免血糖劇烈波動。監(jiān)測血鉀、鈉、鎂等電解質(zhì)水平，針對性補充缺失元素，如靜脈輸注氯化鉀糾正低鉀血癥，防止心律失?；蚣o力。營養(yǎng)支持策略個性化膳食計劃聯(lián)合營養(yǎng)師制定糖尿病友好型膳食方案，控制每日總熱量攝入，采用低升糖指數(shù)（GI）食物，分5-6餐少量多餐供給。血糖動態(tài)監(jiān)測每2-4小時監(jiān)測指尖血糖，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素泵速或腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度，維持血糖在8-10mmol/L的安全范圍。心理護(hù)理要點用通俗語言向患者及家屬解釋DKA的誘因、治療流程及預(yù)后，消除因知識