演講人：日期:腦膠質(zhì)瘤護(hù)理查房CATALOGUE目錄01疾病概述02圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)03癥狀管理策略04并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理05特殊治療期護(hù)理06查房執(zhí)行規(guī)范01疾病概述WHO分級系統(tǒng)包括星形細(xì)胞瘤（占比最高）、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（對化療敏感）、室管膜瘤（多見于兒童脊髓）及混合型膠質(zhì)瘤，不同亞型治療方案差異顯著。病理亞型分類影像學(xué)特征MRI增強(qiáng)掃描中，高級別膠質(zhì)瘤呈不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化伴周圍水腫，低級別多表現(xiàn)為T2高信號無強(qiáng)化，需結(jié)合灌注加權(quán)成像（PWI）評估血供。根據(jù)組織學(xué)特征和惡性程度分為Ⅰ-Ⅳ級，Ⅰ級（如毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤）生長緩慢且預(yù)后較好，Ⅳ級（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）侵襲性強(qiáng)且生存期短。分子分型（如IDH突變、1p/19q共缺失）對治療選擇具有指導(dǎo)意義。膠質(zhì)瘤定義與分型頭痛（晨起加重、噴射性嘔吐后緩解）、視乳頭水腫（眼底檢查可見）、惡心嘔吐（與進(jìn)食無關(guān)），由腫瘤占位效應(yīng)或腦脊液循環(huán)受阻引發(fā)。常見臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高三聯(lián)征額葉膠質(zhì)瘤導(dǎo)致人格改變或執(zhí)行功能障礙，顳葉病變引發(fā)癲癇（復(fù)雜部分性發(fā)作常見），運(yùn)動(dòng)區(qū)腫瘤引起對側(cè)肢體偏癱。局灶性神經(jīng)功能缺損約50%患者以癲癇為首發(fā)癥狀，低級別膠質(zhì)瘤更易誘發(fā)，需長期服用抗癲癇藥物（如左乙拉西坦）控制。癲癇發(fā)作主要治療手段簡介放化療聯(lián)合方案Stupp方案（術(shù)后同步替莫唑胺+放療）為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤標(biāo)準(zhǔn)療法，MGMT啟動(dòng)子甲基化患者對替莫唑胺敏感性更高。03靶向與免疫治療進(jìn)展貝伐珠單抗用于復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤減輕水腫，CAR-T療法和PD-1抑制劑在臨床試驗(yàn)中探索，電場治療（TTFields）可延長無進(jìn)展生存期。0201手術(shù)切除原則最大范圍安全切除（MaximalSafeResection）是核心，術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航、熒光引導(dǎo)（5-ALA）和電生理監(jiān)測可保護(hù)功能區(qū)，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)MRI評估切除程度。02圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)123術(shù)前評估與準(zhǔn)備全面神經(jīng)系統(tǒng)評估通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）、肌力分級及瞳孔反應(yīng)等檢查，評估患者意識狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能和顱壓情況，為手術(shù)方案提供依據(jù)。需重點(diǎn)關(guān)注患者是否出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)高壓癥狀。影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查完善確保術(shù)前完成頭顱CT/MRI、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等關(guān)鍵檢查，排除手術(shù)禁忌癥。對于功能區(qū)腫瘤患者，需額外進(jìn)行功能核磁共振（fMRI）或彌散張量成像（DTI）以規(guī)避神經(jīng)功能損傷風(fēng)險(xiǎn)。心理干預(yù)與知情同意向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)必要性、風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如偏癱、失語等），簽署手術(shù)知情同意書，同時(shí)提供心理支持緩解焦慮情緒。動(dòng)態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP）術(shù)后24-72小時(shí)內(nèi)持續(xù)監(jiān)測患者意識、瞳孔、血壓、心率及血氧飽和度，警惕顱內(nèi)出血或腦水腫導(dǎo)致的顱壓升高。若出現(xiàn)瞳孔不等大或GCS評分下降，需立即通知醫(yī)生處理。呼吸功能管理全麻術(shù)后患者需保持呼吸道通暢，定時(shí)吸痰，預(yù)防肺部感染。對于延髓或腦干腫瘤患者，需備好氣管切開包，防止呼吸驟停。循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定嚴(yán)格控制輸液速度及總量，避免加重腦水腫。監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及尿量，維持水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)使用甘露醇或呋塞米脫水降顱壓。術(shù)后生命體征監(jiān)護(hù)引流管護(hù)理規(guī)范引流液性狀與量記錄每小時(shí)記錄引流液顏色（血性、淡黃色或膿性）、量及流速。若引流量突然增多（>200ml/h）或呈鮮紅色，提示活動(dòng)性出血，需緊急處理。拔管指征與時(shí)機(jī)引流液轉(zhuǎn)為清亮且每日引流量<50ml、頭顱CT顯示無殘留血腫時(shí)，可遵醫(yī)囑拔管。拔管后加壓包扎切口，觀察24小時(shí)有無腦脊液漏或皮下積液。無菌操作與管路維護(hù)每日更換引流袋，嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)。固定引流管避免折疊、脫出，保持引流瓶（袋）低于創(chuàng)腔20-30cm以維持有效負(fù)壓。03癥狀管理策略顱內(nèi)壓增高應(yīng)對體位管理抬高床頭30°-45°，促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓；避免頸部屈曲或受壓，保持氣道通暢。藥物干預(yù)遵醫(yī)囑使用甘露醇、高滲鹽水等脫水劑，監(jiān)測電解質(zhì)平衡；必要時(shí)聯(lián)合利尿劑（如呋塞米）增強(qiáng)降顱壓效果。癥狀監(jiān)測密切觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔變化及頭痛程度，警惕腦疝前兆（如庫欣反應(yīng)、呼吸不規(guī)則）。環(huán)境控制減少聲光刺激，限制探視人數(shù)；維持室溫22-24℃，避免因高熱加重腦水腫。癲癇發(fā)作處理流程定期復(fù)查腦電圖，評估藥物療效；指導(dǎo)患者避免誘因（如熬夜、飲酒、閃光刺激）。長期管理記錄發(fā)作持續(xù)時(shí)間、表現(xiàn)形式及恢復(fù)情況；監(jiān)測血氧飽和度，必要時(shí)吸氧預(yù)防腦缺氧。發(fā)作后護(hù)理靜脈推注地西泮（5-10mg）或咪達(dá)唑侖控制發(fā)作，后續(xù)維持抗癲癇藥物（如丙戊酸鈉）輸注。藥物急救立即平臥、頭偏向一側(cè)，清除口腔分泌物；放置壓舌板防舌咬傷，禁止強(qiáng)行約束肢體。急性期處置運(yùn)動(dòng)障礙康復(fù)語言障礙干預(yù)制定階梯式訓(xùn)練計(jì)劃，從被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)過渡到抗阻訓(xùn)練；使用矯形器預(yù)防足下垂或肩關(guān)節(jié)半脫位。聯(lián)合言語治療師進(jìn)行命名、復(fù)述訓(xùn)練；利用圖片交流板或電子設(shè)備輔助溝通。神經(jīng)功能缺損護(hù)理認(rèn)知功能維護(hù)采用定向力訓(xùn)練（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）、記憶卡片練習(xí)，延緩認(rèn)知衰退進(jìn)程。感覺異常處理對感覺過敏區(qū)域避免摩擦或壓迫，冷熱敷需謹(jǐn)慎；麻木肢體需防燙傷或凍傷。04并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理感染防控措施呼吸道與泌尿系統(tǒng)防護(hù)臥床患者每2小時(shí)翻身拍背，痰液黏稠者予霧化吸入；留置導(dǎo)尿患者每日會(huì)陰護(hù)理，盡早拔管以減少導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染。嚴(yán)格無菌操作規(guī)范執(zhí)行侵入性操作（如腰椎穿刺、中心靜脈置管）時(shí)需遵循無菌原則，定期更換敷料并監(jiān)測穿刺點(diǎn)紅腫、滲液等感染征象。術(shù)后患者需加強(qiáng)切口護(hù)理，使用抗生素涂層縫線降低感染風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)境與手衛(wèi)生管理病房每日紫外線消毒，高頻接觸表面用含氯消毒劑擦拭；醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行“兩前三后”手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，患者及家屬需接受手衛(wèi)生培訓(xùn)。免疫抑制患者建議入住層流病房。深靜脈血栓預(yù)防對中高風(fēng)險(xiǎn)患者（如術(shù)后臥床、偏癱）使用梯度壓力彈力襪或間歇充氣加壓裝置，每日檢查皮膚受壓情況并記錄肢體周徑變化。機(jī)械性預(yù)防措施藥物抗凝方案早期活動(dòng)與評估根據(jù)Caprini評分，高?；颊咂は伦⑸涞头肿痈嗡兀ㄈ缫乐Z肝素40mgqd），用藥期間監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)及出血傾向；禁用于活動(dòng)性出血、嚴(yán)重肝腎功能不全者。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動(dòng)（每日300次），病情穩(wěn)定后逐步過渡到床邊坐起、站立；突發(fā)單側(cè)肢體腫脹、疼痛時(shí)立即行下肢靜脈超聲排查。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估干預(yù)01入院時(shí)、術(shù)后及病情變化時(shí)進(jìn)行評分，≤12分者列為高危人群，需使用減壓床墊并建立翻身卡（每1-2小時(shí)變換體位）。骨突部位貼泡沫敷料緩沖壓力，大小便失禁患者使用皮膚屏障膏；高熱患者避免持續(xù)冰毯使用，防止低溫?fù)p傷。聯(lián)合營養(yǎng)科制定高蛋白飲食（1.2-1.5g/kg/d），血清白蛋白<30g/L者補(bǔ)充白蛋白制劑，必要時(shí)予腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)輸注以改善組織灌注。0203Braden量表動(dòng)態(tài)評估皮膚保護(hù)策略營養(yǎng)支持干預(yù)05特殊治療期護(hù)理放化療副作用管理定期檢測血常規(guī)（尤其關(guān)注中性粒細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)），對Ⅲ級以上骨髓抑制需及時(shí)使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）或輸注血小板，并實(shí)施保護(hù)性隔離預(yù)防感染。骨髓抑制監(jiān)測與干預(yù)針對惡心、嘔吐癥狀，采用5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊）聯(lián)合地塞米松預(yù)防止療；腹瀉患者需補(bǔ)充電解質(zhì)并評估脫水程度，必要時(shí)調(diào)整化療劑量。消化道反應(yīng)控制頭部放療區(qū)域避免機(jī)械刺激，使用無酒精保濕劑；若出現(xiàn)頭痛、視乳頭水腫等腦水腫癥狀，需緊急給予甘露醇脫水并監(jiān)測顱內(nèi)壓。放射性皮炎與腦水腫護(hù)理基因檢測與藥物選擇重點(diǎn)監(jiān)測高血壓（貝伐珠單抗常見副作用）、蛋白尿及傷口愈合延遲，血壓超過150/100mmHg需啟動(dòng)降壓治療并評估是否暫停用藥。藥物不良反應(yīng)觀察患者依從性教育強(qiáng)調(diào)定時(shí)定量服藥（如替莫唑胺需空腹服用），避免擅自停藥或調(diào)整劑量，建立用藥日記記錄不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間與程度。通過MGMT啟動(dòng)子甲基化、IDH突變等分子檢測篩選靶向藥物（如貝伐珠單抗），確保用藥前完成病理分子分型以提升治療精準(zhǔn)性。靶向治療配合要點(diǎn)急癥處理預(yù)案（如腦疝）01瞳孔不等大、意識障礙（GCS評分下降≥2分）、庫欣三聯(lián)征（高血壓、心動(dòng)過緩、呼吸不規(guī)則）時(shí)立即啟動(dòng)Ⅰ級預(yù)案，床頭抬高30°并通知神經(jīng)外科急會(huì)診。早期識別與分級響應(yīng)02快速靜脈輸注20%甘露醇（1-2g/kg）聯(lián)合呋塞米，同時(shí)備好氣管插管包，準(zhǔn)備急診去骨瓣減壓手術(shù)。降顱壓措施03轉(zhuǎn)運(yùn)前確保靜脈通路通暢，攜帶便攜式呼吸囊及急救藥品，全程監(jiān)測生命體征，避免頭頸部屈曲加重腦干壓迫。轉(zhuǎn)運(yùn)安全保障06查房執(zhí)行規(guī)范查房前資料準(zhǔn)備患者病史全面梳理需詳細(xì)查閱患者入院記錄、影像學(xué)報(bào)告（如MRI/CT）、病理診斷結(jié)果、既往治療史（手術(shù)/放化療）及用藥清單，重點(diǎn)關(guān)注腫瘤分級、位置及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)整合整理近期血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及凝血功能等檢驗(yàn)結(jié)果，評估患者營養(yǎng)狀態(tài)、感染風(fēng)險(xiǎn)及藥物代謝能力。護(hù)理計(jì)劃與醫(yī)囑核對確認(rèn)當(dāng)前護(hù)理級別、特殊護(hù)理措施（如顱內(nèi)壓監(jiān)測）、疼痛管理方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況，確保查房時(shí)針對性提問。評估患者意識狀態(tài)（GCS評分）、肢體肌力、語言功能及瞳孔反應(yīng)，警惕腦疝或腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損。神經(jīng)系統(tǒng)功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測重點(diǎn)觀察頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，檢查手術(shù)切口愈合情況，排查深靜脈血栓、肺部感染等臥床相關(guān)并發(fā)癥。癥狀管理與并發(fā)癥篩查通過溝通了解患者焦慮/抑郁情緒，評估家屬對疾病認(rèn)知程度及照護(hù)能力，必要時(shí)聯(lián)系心理科或社工介入。心理與社會(huì)支持需求床邊評估關(guān)鍵項(xiàng)目