腦梗死科主任查房記錄范文[具體日期][星期][天氣]今日查房，由我（腦梗死科主任）帶領(lǐng)科室醫(yī)生對本科室患者進行詳細查房。此次查房旨在全面了解患者的病情進展，評估治療效果，及時調(diào)整治療方案，確保患者能夠得到最佳的治療和護理?；颊咭唬簭圶X，男，68歲基本情況患者因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清3小時”于[入院日期]急診入院。既往有高血壓病史15年，最高血壓達180/110mmHg，平時規(guī)律服用硝苯地平緩釋片，血壓控制在130-140/80-90mmHg左右；有糖尿病病史10年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制情況一般。入院查體體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓160/95mmHg。神志清楚，精神差，言語欠清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏。左側(cè)肢體肌力2級，肌張力減低，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。左側(cè)巴氏征陽性。輔助檢查頭顱CT排除腦出血，頭顱MRI提示右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)急性腦梗死。血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L。血糖11.5mmol/L。治療經(jīng)過入院后立即給予阿替普酶靜脈溶栓治療，溶栓過程順利，未出現(xiàn)出血等并發(fā)癥。同時給予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、依達拉奉清除自由基、丁苯酞改善側(cè)支循環(huán)等治療。控制血壓、血糖，給予硝苯地平緩釋片控制血壓，胰島素皮下注射控制血糖。目前情況患者神志清楚，言語較前清晰，左側(cè)肢體肌力較前有所恢復(fù)，目前肌力3級。生命體征平穩(wěn)，血壓145/90mmHg，血糖8.5mmol/L。查房分析1.治療效果評估：患者經(jīng)過溶栓及綜合治療后，癥狀有明顯改善，說明目前的治療方案有效。溶栓治療是急性腦梗死早期最有效的治療方法之一，該患者在時間窗內(nèi)接受了溶栓治療，為神經(jīng)功能的恢復(fù)爭取了寶貴的時間。2.血壓管理：患者目前血壓控制尚可，但仍需密切監(jiān)測血壓變化。在腦梗死急性期，血壓不宜降得過低，以免影響腦灌注。一般維持收縮壓在140-160mmHg較為合適。同時，要注意避免血壓波動過大，避免使用快速降壓藥物。3.血糖管理：患者血糖控制仍不理想，需要進一步調(diào)整胰島素劑量。高血糖會加重腦梗死患者的神經(jīng)損傷，不利于病情恢復(fù)。要加強血糖監(jiān)測，根據(jù)血糖情況及時調(diào)整胰島素用量，使血糖控制在合理范圍內(nèi)。4.康復(fù)治療：目前患者病情相對穩(wěn)定，應(yīng)盡早開始康復(fù)治療?？祻?fù)治療對于腦梗死患者的肢體功能恢復(fù)至關(guān)重要?？梢哉埧祻?fù)科會診，制定個性化的康復(fù)方案，包括肢體運動訓(xùn)練、言語訓(xùn)練等。下一步治療方案1.繼續(xù)目前的抗血小板、調(diào)脂、清除自由基、改善側(cè)支循環(huán)等治療。2.調(diào)整胰島素劑量，加強血糖監(jiān)測，將空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下。3.請康復(fù)科會診，制定康復(fù)計劃，開始康復(fù)訓(xùn)練。4.密切觀察患者病情變化，包括神經(jīng)功能恢復(fù)情況、生命體征、有無并發(fā)癥等。患者二：李XX，女，72歲基本情況患者因“反復(fù)頭暈伴右側(cè)肢體麻木1周，加重2天”入院。既往有冠心病病史8年，曾行冠狀動脈支架置入術(shù)，長期服用阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片等藥物。有房顫病史5年，未規(guī)律服用抗凝藥物。入院查體體溫36.3℃，脈搏92次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，脈搏短絀。呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。右側(cè)肢體淺感覺減退，肌力4級，肌張力正常。雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死。心電圖提示心房顫動。心臟超聲提示左心房增大，左心房內(nèi)可見附壁血栓形成。治療經(jīng)過入院后給予改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，同時給予低分子肝素抗凝治療。目前情況患者頭暈癥狀較前有所減輕，右側(cè)肢體麻木癥狀無明顯改善。生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)出血等并發(fā)癥。查房分析1.病因分析：患者有房顫病史，且左心房內(nèi)有附壁血栓形成，考慮此次腦梗死為心源性腦栓塞。房顫是心源性腦栓塞的主要原因之一，心房顫動時，心房失去有效的收縮，血液在心房內(nèi)瘀滯，容易形成血栓，血栓脫落后可隨血流進入腦血管，導(dǎo)致腦栓塞。2.抗凝治療評估：患者入院后給予低分子肝素抗凝治療，目前未出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，說明抗凝治療是安全的?？鼓委煂τ谛脑葱阅X栓塞患者非常重要，可以預(yù)防新的血栓形成，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。但在抗凝治療過程中，要密切監(jiān)測凝血功能，防止出血并發(fā)癥的發(fā)生。3.抗血小板治療：患者既往長期服用阿司匹林腸溶片和氯吡格雷片，但仍發(fā)生了腦梗死。考慮到患者為心源性腦栓塞，抗凝治療是主要的治療措施，抗血小板治療的效果相對較差。目前可繼續(xù)給予低分子肝素抗凝治療，待病情穩(wěn)定后，可過渡到華法林或新型口服抗凝藥長期抗凝治療。4.康復(fù)治療：患者右側(cè)肢體麻木癥狀無明顯改善，可在病情穩(wěn)定后開始康復(fù)治療，如針灸、理療等，以促進神經(jīng)功能的恢復(fù)。下一步治療方案1.繼續(xù)低分子肝素抗凝治療，密切監(jiān)測凝血功能，根據(jù)凝血指標調(diào)整劑量。2.待病情穩(wěn)定后，過渡到華法林或新型口服抗凝藥長期抗凝治療，使國際標準化比值（INR）維持在2.0-3.0之間。3.給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。4.病情穩(wěn)定后，開始康復(fù)治療，如針灸、理療等。患者三：王XX，男，55歲基本情況患者因“突發(fā)意識障礙伴右側(cè)肢體抽搐1小時”入院。既往有癲癇病史10年，長期服用丙戊酸鈉片控制癲癇發(fā)作，近1年來未發(fā)作。有吸煙史30年，每天20支，飲酒史20年，每周飲酒3-4次，每次飲用白酒約200ml。入院查體體溫37.8℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓170/100mmHg。淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。右側(cè)肢體肌張力增高，腱反射亢進，右側(cè)巴氏征陽性。輔助檢查頭顱CT提示左側(cè)大腦半球大面積腦梗死。血常規(guī)：白細胞12.5×10?/L，中性粒細胞百分比85%。肝腎功能、電解質(zhì)正常。治療經(jīng)過入院后給予甘露醇脫水降顱壓、苯巴比妥鈉控制癲癇發(fā)作、阿司匹林腸溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療。目前情況患者仍處于淺昏迷狀態(tài)，右側(cè)肢體抽搐較前有所減輕，但仍有間斷發(fā)作。體溫38.2℃，血壓165/100mmHg。查房分析1.病情評估：患者左側(cè)大腦半球大面積腦梗死，病情較為嚴重。大面積腦梗死可導(dǎo)致嚴重的腦水腫，引起顱內(nèi)壓升高，甚至腦疝形成，危及生命。目前患者仍處于淺昏迷狀態(tài)，說明神經(jīng)功能損傷較重。2.癲癇發(fā)作：患者既往有癲癇病史，此次腦梗死誘發(fā)了癲癇發(fā)作。癲癇發(fā)作會進一步加重腦缺氧，不利于病情恢復(fù)。目前使用苯巴比妥鈉控制癲癇發(fā)作，但效果欠佳，需要調(diào)整抗癲癇藥物方案。3.感染問題：患者體溫升高，血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞百分比升高，考慮存在感染可能。大面積腦梗死患者由于意識障礙、長期臥床等原因，容易發(fā)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。需要進一步檢查，明確感染部位，并給予相應(yīng)的抗感染治療。4.血壓管理：患者血壓較高，需要適當(dāng)控制血壓，但要避免血壓降得過低。在腦梗死急性期，過高的血壓會加重腦水腫，增加出血風(fēng)險；而過低的血壓會影響腦灌注，不利于神經(jīng)功能恢復(fù)。可選用對腦血流影響較小的降壓藥物，如尼卡地平、烏拉地爾等。下一步治療方案1.調(diào)整抗癲癇藥物方案，加用丙戊酸鈉注射液靜脈滴注，加強癲癇控制。2.完善胸部CT、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等檢查，明確感染部位，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素進行抗感染治療。3.繼續(xù)使用甘露醇脫水降顱壓，根據(jù)患者顱內(nèi)壓情況調(diào)整劑量。4.選用尼卡地平靜脈泵入控制血壓，將血壓維持在150-160/90-100mmHg左右。5.加強護理，定時翻身、拍背，防止肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咚模黑wXX，女，60歲基本情況患者因“左側(cè)肢體無力2天”入院。既往有高血壓病史10年，血壓控制情況不詳。有高脂血癥病史5年，未規(guī)律服用降脂藥物。入院查體體溫36.4℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓155/95mmHg。神志清楚，精神可，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏。左側(cè)肢體肌力3級，肌張力正常。左側(cè)巴氏征陽性。輔助檢查頭顱CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。血脂：總膽固醇7.0mmol/L，甘油三酯3.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.5mmol/L。治療經(jīng)過入院后給予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、丹參川芎嗪注射液改善腦循環(huán)等治療。目前情況患者左側(cè)肢體無力癥狀較前無明顯改善，生命體征平穩(wěn)。查房分析1.治療效果分析：患者入院后給予了常規(guī)的抗血小板、調(diào)脂、改善腦循環(huán)等治療，但目前癥狀改善不明顯?？赡芘c患者發(fā)病時間較短，神經(jīng)功能尚未恢復(fù)有關(guān)，也可能與患者存在其他影響治療效果的因素，如血管狹窄、側(cè)支循環(huán)不良等。2.血管評估：對于腦梗死患者，明確血管病變情況對于制定治療方案和判斷預(yù)后非常重要。建議進一步完善頭顱MRA或CTA檢查，了解顱內(nèi)血管有無狹窄、閉塞等病變。3.康復(fù)治療：患者目前病情相對穩(wěn)定，應(yīng)盡早開始康復(fù)治療。康復(fù)治療可以促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量?？烧埧祻?fù)科會診，制定個性化的康復(fù)方案。4.生活方式干預(yù)：患者有高血壓、高脂血癥病史，且未規(guī)律治療，說明患者對疾病的重視程度不夠。要加強對患者的健康教育，指導(dǎo)患者改善生活方式，如低鹽、低脂飲食，適量運動，戒煙限酒等。同時，要督促患者規(guī)律服藥，控制血壓、血脂。下一步治療方案1.完善頭顱MRA檢查，評估顱內(nèi)血管情況。2.請康復(fù)科會診，制定康復(fù)計劃，開始康復(fù)訓(xùn)練。3.加強對患者的健康教育，指導(dǎo)患者改