護(hù)理查房記錄范文一、基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]住院號(hào)：[住院號(hào)]入院日期：[具體日期]診斷：[主要診斷及其他相關(guān)診斷]二、病例匯報(bào)（一）現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]因“[主要癥狀]”入院。[詳細(xì)描述發(fā)病以來的癥狀變化，如癥狀的起始時(shí)間、特點(diǎn)、加重或緩解因素等]。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受過[具體治療措施]，效果[描述治療效果]。入院前[具體時(shí)間段]癥狀進(jìn)一步加重，為求進(jìn)一步診治收入我院。（二）既往史患者既往有[列舉既往所患疾病，如高血壓、糖尿病等]病史[具體時(shí)長]，期間規(guī)律服用[藥物名稱]治療，病情控制[描述控制情況]。否認(rèn)[列舉其他可能相關(guān)的疾病，如傳染病史等]。（三）個(gè)人史生于[出生地]，久居本地，無[相關(guān)不良嗜好，如吸煙、酗酒等]不良嗜好。[描述職業(yè)及可能相關(guān)的接觸史]。（四）家族史家族中無[特定遺傳性疾病]遺傳病史。（五）入院查體體溫：[具體體溫]℃，脈搏：[具體脈搏次數(shù)]次/分，呼吸：[具體呼吸次數(shù)]次/分，血壓：[收縮壓/舒張壓]mmHg。發(fā)育[描述發(fā)育情況]，營養(yǎng)[描述營養(yǎng)狀況]，神志[描述神志狀態(tài)]，精神[描述精神狀態(tài)]。全身皮膚黏膜[描述皮膚黏膜情況，如有無黃染、皮疹等]，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于[描述位置]，心率[具體數(shù)值]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音[具體次數(shù)]次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體數(shù)值]%，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。生化檢查：肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，總膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L；腎功能示血肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L；血糖[具體數(shù)值]mmol/L；血脂示總膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，甘油三酯[具體數(shù)值]mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L。2.影像學(xué)檢查胸部X線：[描述檢查結(jié)果，如肺部紋理增粗等]。腹部超聲：[描述檢查結(jié)果，如肝臟、膽囊等臟器情況]。心電圖：[描述心電圖表現(xiàn)，如竇性心律等]。（七）目前治療1.藥物治療-[藥物名稱1]：[劑量、用法、頻次]，作用為[說明藥物作用]。-[藥物名稱2]：[劑量、用法、頻次]，作用為[說明藥物作用]。2.其他治療-給予[具體護(hù)理措施，如吸氧、心電監(jiān)護(hù)等]。-飲食方面，指導(dǎo)患者[具體飲食要求，如低鹽低脂飲食等]。三、護(hù)理問題討論（一）氣體交換受損與[導(dǎo)致氣體交換受損的原因，如肺部感染等]有關(guān)。表現(xiàn)：患者出現(xiàn)[具體癥狀，如呼吸困難、發(fā)紺等]，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪狙醴謮篬具體數(shù)值]mmHg，二氧化碳分壓[具體數(shù)值]mmHg。護(hù)理措施：1.保持病室空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)，維持室溫在[適宜溫度]℃，濕度在[適宜濕度]%。2.給予[合適的吸氧方式及氧流量]吸氧，密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及發(fā)紺情況，及時(shí)調(diào)整吸氧參數(shù)。3.協(xié)助患者取[合適的體位，如半臥位等]，以利于呼吸。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入、吸痰等處理。4.遵醫(yī)囑使用[相關(guān)藥物，如支氣管擴(kuò)張劑等]，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與[導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)的原因，如食欲減退、消化吸收功能障礙等]有關(guān)。表現(xiàn)：患者體重較前下降[具體數(shù)值]kg，血清白蛋白[具體數(shù)值]g/L。護(hù)理措施：1.評(píng)估患者的飲食喜好及營養(yǎng)狀況，與營養(yǎng)師共同制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，保證飲食富含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)。2.鼓勵(lì)患者少食多餐，增加食物的攝入量。提供色、香、味俱全的食物，以刺激患者的食欲。3.對(duì)于進(jìn)食困難的患者，可遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食或靜脈營養(yǎng)支持，保證患者攝入足夠的營養(yǎng)。4.定期監(jiān)測患者的體重、血清白蛋白等指標(biāo)，了解營養(yǎng)狀況的改善情況。（三）潛在并發(fā)癥：壓瘡與[導(dǎo)致壓瘡的原因，如長期臥床、營養(yǎng)不良等]有關(guān)。表現(xiàn)：患者皮膚[描述皮膚情況，如干燥、彈性差等]，局部皮膚長期受壓。護(hù)理措施：1.評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，使用[合適的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表]進(jìn)行評(píng)分。2.定期為患者翻身，每[具體時(shí)間間隔]翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作。3.保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)清理排泄物和分泌物?？墒褂脺厮潦闷つw，避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑。4.在骨隆突處放置減壓墊，如氣墊圈、海綿墊等，以減輕局部壓力。5.加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高患者的皮膚抵抗力。（四）焦慮與[導(dǎo)致焦慮的原因，如疾病預(yù)后不明、擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用等]有關(guān)。表現(xiàn)：患者表現(xiàn)出[具體焦慮癥狀，如煩躁不安、失眠等]，自述對(duì)疾病的治療缺乏信心。護(hù)理措施：1.主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)和需求，給予關(guān)心和安慰。向患者解釋疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后情況，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療的信心。2.鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的感受，耐心傾聽患者的訴說，給予情感上的支持。3.為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激。4.指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂、冥想等，以緩解焦慮情緒。必要時(shí)可請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行心理疏導(dǎo)。四、護(hù)理措施落實(shí)情況及效果評(píng)價(jià)（一）氣體交換受損1.落實(shí)情況護(hù)士嚴(yán)格按照護(hù)理措施執(zhí)行，保持病室空氣清新，每天開窗通風(fēng)3次，每次30分鐘。根據(jù)患者的病情給予持續(xù)低流量吸氧2L/min，協(xié)助患者取半臥位，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，每2小時(shí)為患者翻身、拍背一次。遵醫(yī)囑給予氨溴索霧化吸入，每日2次。2.效果評(píng)價(jià)經(jīng)過一段時(shí)間的護(hù)理，患者的呼吸困難癥狀有所緩解，發(fā)紺減輕。復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治鍪狙醴謮狠^前升高至[具體數(shù)值]mmHg，二氧化碳分壓較前下降至[具體數(shù)值]mmHg?；颊叩暮粑l率、節(jié)律、深度基本正常。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1.落實(shí)情況護(hù)士與營養(yǎng)師共同為患者制定了飲食計(jì)劃，包括早餐給予牛奶、雞蛋、面包，午餐和晚餐給予瘦肉、魚類、蔬菜、水果等。鼓勵(lì)患者少食多餐，每天進(jìn)食5-6餐。對(duì)于食欲較差的患者，給予開胃藥物。同時(shí)，遵醫(yī)囑為患者靜脈補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)物質(zhì)。2.效果評(píng)價(jià)患者的食欲逐漸改善，進(jìn)食量增加。經(jīng)過2周的營養(yǎng)支持，患者的體重較前增加了[具體數(shù)值]kg，血清白蛋白較前升高至[具體數(shù)值]g/L。（三）潛在并發(fā)癥：壓瘡1.落實(shí)情況護(hù)士使用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分[具體數(shù)值]分，屬于[風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)]。每2小時(shí)為患者翻身一次，使用氣墊床，在骶尾部、足跟等骨隆突處放置減壓墊。保持患者皮膚清潔干燥，每天用溫水擦拭皮膚2次。2.效果評(píng)價(jià)經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者的皮膚狀況良好，未發(fā)生壓瘡。皮膚彈性有所改善，干燥情況減輕。（四）焦慮1.落實(shí)情況護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，每天與患者交流2-3次，每次15-20分鐘。向患者詳細(xì)解釋疾病的治療方案和預(yù)后情況，讓患者了解治療的進(jìn)展。鼓勵(lì)患者聽音樂、看報(bào)紙等，以分散注意力。同時(shí)，邀請(qǐng)康復(fù)良好的患者與該患者交流，增強(qiáng)其治療信心。2.效果評(píng)價(jià)患者的焦慮情緒明顯緩解，煩躁不安的癥狀消失，睡眠質(zhì)量改善。患者表示對(duì)疾病的治療充滿信心，能夠積極配合治療和護(hù)理。五、新出現(xiàn)的問題及解決方案（一）新出現(xiàn)的問題患者在治療過程中出現(xiàn)了[新出現(xiàn)的問題，如腹瀉等]，每日排便[具體次數(shù)]次，為[描述糞便性狀]。（二）原因分析考慮與[可能的原因，如使用抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)等]有關(guān)。（三）解決方案1.密切觀察患者的腹瀉情況，記錄排便次數(shù)、量、性狀等。2.留取糞便標(biāo)本送檢，以明確病因。3.調(diào)整飲食，給予清淡、易消化的食物，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。4.遵醫(yī)囑給予[相關(guān)藥物，如益生菌等]調(diào)節(jié)腸道菌群，必要時(shí)給予止瀉藥物。5.加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理，每次排便后用溫水清洗肛周，保持皮膚清潔干燥，可涂抹護(hù)臀膏，防止皮膚破損。六、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)通過對(duì)該患者的護(hù)理查房，我們深刻認(rèn)識(shí)到全面評(píng)估患者病情、制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃的重要性。在護(hù)理過程中，要密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取有效的護(hù)理措施。同時(shí)，要加強(qiáng)與患者的溝通交流，關(guān)注患者的心理需求，給予心理支持，提