一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚科孢子絲菌病查房觀察煩躁課件01前言前言作為從業(yè)12年的皮膚科責任護士，我對孢子絲菌病并不陌生——這是由申克孢子絲菌感染引起的慢性深部真菌病，好發(fā)于農(nóng)民、園藝工、木材加工者等接觸土壤、植物的人群。但今年春天收治的一位患者，卻讓我對這類疾病的護理有了新的思考。那是個春寒料峭的清晨，48歲的張師傅被家屬扶進病房時，右手臂布滿暗紅色結(jié)節(jié)，部分破潰滲液，他眉頭緊蹙，左手反復摩挲著病臂，嘴里嘟囔著“癢得鉆心，疼得睡不著”。更讓我在意的是他的狀態(tài)：目光游離，回答問題時總打斷護士的話，甚至因為調(diào)整體位時觸碰到傷口，突然拍了下病床欄桿：“這病怎么好得這么慢！治了一個月還這樣！”那一刻我意識到，孢子絲菌病的護理遠不止皮膚損害的處理。這類患者因病程長（通常需3-6個月抗真菌治療）、皮損影響外觀、疼痛瘙癢反復，極易出現(xiàn)煩躁、焦慮等心理問題，而這些情緒又會反過來影響免疫狀態(tài)，形成“軀體不適-情緒障礙-癥狀加重”的惡性循環(huán)。今天的查房，我們就以張師傅的病例為切入點，從“觀察煩躁”這一細微卻關(guān)鍵的視角，梳理孢子絲菌病的整體護理思路。02病例介紹病例介紹張師傅，男性，48歲，菜農(nóng)，主因“右手臂結(jié)節(jié)、破潰伴瘙癢疼痛1月余，加重3天”入院?，F(xiàn)病史：1月前田間勞作時右手背被竹刺劃傷，3天后局部出現(xiàn)黃豆大小紅色丘疹，未重視；1周后丘疹增大成結(jié)節(jié)，沿淋巴管向近心端（前臂、肘窩）陸續(xù)出現(xiàn)串珠狀結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)中央軟化破潰，滲液呈淡黃色；外院診斷“孢子絲菌病”，予伊曲康唑200mgbid口服，外用聚維酮碘溶液，但患者訴“吃藥10天沒見好，反而最近3天新起了兩個結(jié)節(jié)，癢得夜里能抓醒”。入院時查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；右手背至肘窩可見5個直徑1-3cm暗紅色結(jié)節(jié)，部分表面有黑色痂皮，2處破潰（約0.5cm×0.8cm），滲液少，觸痛（++），局部皮溫稍高；左側(cè)上肢及軀干未見皮損；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。病例介紹輔助檢查：皮損組織真菌培養(yǎng)陽性（申克孢子絲菌）；血常規(guī)：WBC8.2×10?/L，中性粒細胞68%；肝腎功能：ALT42U/L（正常值0-40），余正常；焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮）。治療現(xiàn)狀：入院后調(diào)整抗真菌方案為碘化鉀溶液（起始劑量10mltid，漸增至20mltid）聯(lián)合伊曲康唑200mgqd（因外院治療期間ALT輕度升高，減量）；局部予0.1%依沙吖啶溶液濕敷，莫匹羅星軟膏預防感染。但張師傅入院3天來，每日晨間護理時都能聽到他抱怨：“這藥苦得難以下咽”“換藥太疼了”“什么時候能干活？家里大棚沒人管”；夜間巡視時，?？匆娝诖差^看手機里的農(nóng)田照片，嘆氣聲隔著門都能聽見。主管醫(yī)生查房時提到：“患者依從性一般，昨天漏服了一次碘化鉀，說‘反正吃了也沒用’。”01030203護理評估護理評估要解決張師傅的煩躁問題，首先需要系統(tǒng)評估其“煩躁”的來源。我們從生理、心理、社會三個維度展開：生理評估——軀體不適是煩躁的“導火索”疼痛與瘙癢：張師傅的皮損位于手臂活動部位，日常穿衣、抬手均會摩擦結(jié)節(jié)，破潰處接觸消毒液時刺痛明顯；真菌代謝產(chǎn)物刺激局部神經(jīng)末梢，夜間靜息時瘙癢加劇，導致睡眠質(zhì)量差（據(jù)家屬描述，他每晚僅睡3-4小時）。治療相關(guān)不適：碘化鉀溶液口感苦澀（類似鐵銹味），部分患者服用后出現(xiàn)惡心、反酸（張師傅入院第2天訴“胃里燒得慌”）；濕敷時紗布與創(chuàng)面粘連，換藥時需生理鹽水浸泡軟化，過程耗時10-15分鐘，反復操作加重患者對護理操作的抵觸。心理評估——疾病認知偏差放大負面情緒1通過與張師傅及家屬溝通，發(fā)現(xiàn)其心理問題根源在于“預期與現(xiàn)實的落差”：2病初認為“小傷而已，擦點藥就好”，未及時規(guī)范治療，導致皮損擴散；3外院治療1月效果未達預期（他理解的“好轉(zhuǎn)”是“結(jié)節(jié)完全消退”，但實際抗真菌治療需2周左右才可見效）；4對“慢性病程”缺乏認知，擔心“治不好”“留疤”（他反復問：“好了之后胳膊上會不會坑坑洼洼？”）；5SAS量表提示輕度焦慮，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分14分（焦慮癥狀明顯），主要表現(xiàn)為“易激惹”“注意力不集中”“睡眠障礙”。社會評估——角色壓力加劇情緒波動張師傅是家庭主要勞動力，家中有2畝蔬菜大棚（正值春播關(guān)鍵期），妻子負責照顧80歲老母親，兒子在外地打工。他反復說：“我躺一天，大棚就少收百把塊錢”“老伴一個人忙不過來”。經(jīng)濟壓力（每月抗真菌藥費用約300元）、家庭責任缺失感，讓他產(chǎn)生強烈的“無用感”。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們整理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛（與皮損炎癥刺激、換藥操作有關(guān)）：依據(jù)為患者主訴“觸痛明顯”“換藥時疼得冒汗”，VAS評分（視覺模擬評分）6分（0-10分）。皮膚完整性受損（與孢子絲菌感染導致結(jié)節(jié)破潰有關(guān)）：表現(xiàn)為右上肢5處結(jié)節(jié)，2處破潰滲液，創(chuàng)面周圍皮膚紅腫。焦慮/煩躁（與疾病病程長、治療效果未達預期、家庭角色缺失有關(guān)）：SAS評分52分，HAMA評分14分，患者有“漏服藥物”“拒絕配合換藥”等行為。知識缺乏（缺乏孢子絲菌病治療、護理及預后相關(guān)知識）：表現(xiàn)為“認為抗真菌藥應立即見效”“不了解碘化鉀需逐步加量的原因”。睡眠形態(tài)紊亂（與夜間瘙癢、疼痛有關(guān)）：家屬主訴“患者夜間頻繁翻身，晨起精神差”，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分10分（>7分提示睡眠質(zhì)量差）。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“緩解軀體不適-改善心理狀態(tài)-重建治療信心”的階梯式目標，并通過多維度干預實現(xiàn)。（一）目標1：3天內(nèi)疼痛VAS評分降至3分以下，1周內(nèi)睡眠質(zhì)量改善（PSQI≤7分）措施：疼痛管理：①換藥前30分鐘予利多卡因凝膠局部涂抹（避開破潰處），減少操作刺激；②指導患者使用“疼痛日記”，記錄疼痛時間、程度及誘發(fā)因素（如：“9:00穿外套時摩擦結(jié)節(jié)，疼痛5分”），幫助護士調(diào)整護理操作時機；③分散注意力：換藥時播放患者喜歡的戲曲（他說“聽《打金枝》能放松”），同時與他聊大棚種植的事（“今年打算種茄子還是辣椒？”），轉(zhuǎn)移對疼痛的關(guān)注。護理目標與措施瘙癢控制：①嚴格遵循“忌抓撓”原則，為其修剪指甲，夜間戴棉質(zhì)手套；②予爐甘石洗劑（破潰處禁用）外擦止癢，瘙癢劇烈時口服氯雷他定10mgqn；③調(diào)整病房濕度至50%-60%（干燥會加重瘙癢），更換柔軟棉質(zhì)病號服。睡眠干預：①夜間巡視時調(diào)暗病房燈光，減少噪音；②睡前30分鐘指導漸進式肌肉放松（從腳趾到頭部逐組肌肉收縮-放松）；③與醫(yī)生溝通，將碘化鉀的晚間劑量調(diào)整為餐后1小時（減少胃食管反流引發(fā)的不適）。目標2：1周內(nèi)創(chuàng)面滲出減少，2周內(nèi)無新結(jié)節(jié)出現(xiàn)措施：創(chuàng)面護理：①破潰處用0.9%生理鹽水沖洗后，予藻酸鹽敷料覆蓋（吸收滲液、促進肉芽生長），外層用無菌紗布固定；②未破潰結(jié)節(jié)予2%碘化鉀軟膏外敷（抑制真菌生長），用保鮮膜封包2小時（提高藥物吸收率）；③每日觀察皮損變化（大小、顏色、是否軟化），繪制“皮損分布圖”（標注日期、結(jié)節(jié)數(shù)量及狀態(tài)），讓患者直觀看到“第3天有1個結(jié)節(jié)顏色變淺”“第5天破潰處滲液減少”。用藥護理：①碘化鉀溶液用吸管吸入（避免接觸牙齒，減少金屬味），服藥后含服陳皮糖（改善口感）；②監(jiān)測ALT（每周1次），觀察有無惡心、嘔吐（若出現(xiàn)，予奧美拉唑20mgqd護胃）；③制作“服藥提醒卡”（標注時間、劑量），讓家屬參與監(jiān)督（他兒子特意下載了用藥提醒APP）。目標2：1周內(nèi)創(chuàng)面滲出減少，2周內(nèi)無新結(jié)節(jié)出現(xiàn)（三）目標3：5天內(nèi)焦慮/煩躁情緒緩解（SAS≤50分），治療依從性提高（漏服率0）措施：認知行為干預：①用“病程圖”解釋孢子絲菌病的發(fā)展規(guī)律（外傷-局部感染-淋巴管擴散-規(guī)范治療后2周起效-3-6個月治愈），糾正“1周必須好”的錯誤預期；②展示既往治愈患者的前后對比照片（重點強調(diào)“疤痕不明顯”），邀請康復患者視頻連線（一位60歲的李大爺說：“我當時胳膊爛得像爛桃，現(xiàn)在一點痕跡都沒有！”）；③用“成本效益分析”疏導家庭壓力：“您現(xiàn)在好好治，1個月后就能回大棚；要是現(xiàn)在著急干活，皮損加重，可能得治3個月，反而損失更大?！蹦繕?：1周內(nèi)創(chuàng)面滲出減少，2周內(nèi)無新結(jié)節(jié)出現(xiàn)社會支持強化：①聯(lián)系村主任，協(xié)調(diào)村里的種植合作社幫忙照看大棚（“老張是技術(shù)能手，我們幫他管著，等他好了回來指導我們”）；②兒子請假陪床3天（張師傅說“看見娃在，心里踏實”）；③教會妻子基礎(chǔ)換藥操作（清潔、敷藥、包扎），告知出院后可在家護理（減少“拖累家人”的負罪感）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理孢子絲菌病雖為慢性感染，但護理不當可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥，需重點觀察：繼發(fā)細菌感染觀察要點：創(chuàng)面滲液增多（呈膿性）、局部紅腫熱痛加劇、體溫升高（>37.5℃）、血常規(guī)中性粒細胞比例升高（>70%）。護理：加強創(chuàng)面消毒（用0.5%碘伏擦拭），必要時取滲液做細菌培養(yǎng)+藥敏，調(diào)整抗生素（如口服頭孢呋辛酯0.25gbid）；告知患者“抓撓會把手上的細菌帶到傷口，一定要忍住”。淋巴管炎擴散觀察要點：沿淋巴管走向（如右上肢→腋窩）出現(xiàn)新的結(jié)節(jié)，或原有結(jié)節(jié)快速增大（24小時內(nèi)直徑增加>0.5cm）。護理：立即報告醫(yī)生，可能需調(diào)整抗真菌方案（如增加碘化鉀劑量或聯(lián)用兩性霉素B）；抬高患肢（高于心臟水平），減少活動（避免摩擦刺激淋巴管）。藥物不良反應觀察要點：碘化鉀常見惡心、嘔吐、腮腺腫大（“脖子兩邊腫起來，像胖了”）；伊曲康唑需警惕肝功能異常（乏力、食欲減退、尿色加深）。護理：指導患者“碘化鉀從小劑量開始，讓胃慢慢適應”；每周復查肝功能，向患者解釋“ALT輕度升高（<80U/L）是暫時的，停藥后會恢復”；若出現(xiàn)腮腺腫大，予熱敷（40℃熱毛巾敷10分鐘/次，bid）。07健康教育健康教育出院前3天，我們針對張師傅的需求，制定了個性化健康教育方案（采用“講-示范-回示”模式，確保掌握）：疾病知識“孢子絲菌喜歡潮濕的土壤和植物，您以后干活戴厚手套，被木刺、竹片扎傷后，用肥皂水沖10分鐘，再涂碘伏?！庇盟幹笇А暗饣浺欢ㄒ埡蟪?，用吸管喝，喝完漱口；伊曲康唑和飯一起吃（油脂能幫助吸收）；如果漏服，想起來就補，但和下次服藥間隔要>6小時?！逼つw護理“破潰處每天換1次藥，用生理鹽水沖干凈，涂莫匹羅星軟膏；沒破的結(jié)節(jié)繼續(xù)涂碘化鉀軟膏，封包2小時（可以趁中午曬太陽時做）；癢的時候拍一拍，別抓，手套別摘。”復診計劃“2周后來復查真菌培養(yǎng)，每月查肝功能；如果出現(xiàn)新結(jié)節(jié)、發(fā)燒、胃疼，馬上來醫(yī)院?！毙睦碚{(diào)適“大棚的事別太急，合作社每天拍視頻給您看；想干活了，先從輕活開始（比如摘菜），別搬重東西；晚上睡不著，就聽戲曲，或者和老伴說說話?！?8總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，張師傅的狀態(tài)已明顯好轉(zhuǎn)：VAS評分2分，夜間能睡5-6小時，新結(jié)節(jié)沒再出現(xiàn)，破潰處開始結(jié)痂。更讓我欣慰的是，他主動問護士：“我那碘化鉀溶液是不是可以加量了？”“出院后能戴手套去大棚看看嗎？”這次護理