一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚科孢子絲菌病查房觀察疼痛課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理視角回望，孢子絲菌病的診療與護(hù)理早已不是“冷門(mén)課題”。作為由申克孢子絲菌感染引起的慢性深部真菌病，其發(fā)病率在近五年因農(nóng)業(yè)活動(dòng)、寵物接觸增多及環(huán)境變化呈緩慢上升趨勢(shì)，尤其在我國(guó)南方濕潤(rùn)地區(qū)的基層醫(yī)院，皮膚科門(mén)診中孢子絲菌病的占比已從2018年的2.3%升至2024年的4.1%。這類(lèi)患者的主訴中，“疼痛”始終是高頻詞——從初期的隱痛到后期的灼痛，從局部皮損的刺痛到沿淋巴管走行的牽拉痛，不僅影響患者生活質(zhì)量，更可能因疼痛控制不佳導(dǎo)致焦慮、睡眠障礙，甚至延誤治療。上周三晨間查房時(shí)，我在治療室遇到一位攥著胳膊直吸氣的大叔。他是位果農(nóng)，右手臂上的“紅疙瘩”已經(jīng)長(zhǎng)了月余，最近一周疼得夜里翻不了身?！白o(hù)士，這疹子怎么比割傷還疼？能給我打一針止痛的嗎？”他皺著眉頭的模樣，讓我再次意識(shí)到：孢子絲菌病的護(hù)理，絕不能只盯著皮損愈合，疼痛管理必須貫穿全程。今天的查房，我們就以這位患者為例，從疼痛觀察切入，系統(tǒng)梳理孢子絲菌病的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹先介紹本次查房的核心病例：患者王某某，男，52歲，果農(nóng)，2025年3月10日因“右上肢多發(fā)結(jié)節(jié)伴疼痛1月，加重1周”入院。主訴：1月前右前臂被果樹(shù)枝條劃傷后出現(xiàn)米粒大小紅色丘疹，未重視；2周后丘疹漸增大成鴿蛋大小結(jié)節(jié)，沿前臂向肘部“串珠樣”新增3處結(jié)節(jié)，伴陣發(fā)性刺痛；近1周疼痛加劇，呈持續(xù)性灼痛，夜間尤甚（自述“像有根針在肉里挑”），影響睡眠，自行涂抹“紅霉素軟膏”無(wú)效?，F(xiàn)病史：否認(rèn)糖尿病、免疫缺陷等基礎(chǔ)病，無(wú)長(zhǎng)期激素使用史；日常勞作時(shí)偶戴手套，劃傷后僅用清水沖洗。病例介紹查體：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg；右前臂至肘窩可見(jiàn)4處皮膚損害，呈“串珠狀”沿淋巴管分布，直徑1-3cm不等；早期皮損（近腕部）為暗紅色浸潤(rùn)性斑塊，表面少許脫屑；新發(fā)皮損（近肘部）為紫紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)地偏硬，壓痛（+++），其中1處結(jié)節(jié)中央軟化，有0.5cm×0.5cm破潰面，少量淡黃色滲液；局部皮溫稍高，未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。輔助檢查：皮損組織真菌培養(yǎng)（+），鏡下見(jiàn)申克孢子絲菌；血常規(guī)：WBC8.2×10?/L，中性粒細(xì)胞68%（正常）；CRP8mg/L（輕度升高）；疼痛評(píng)估：靜息時(shí)NRS（數(shù)字評(píng)分法）3分，活動(dòng)（如抬臂）時(shí)NRS6分，夜間靜息痛NRS5分。治療經(jīng)過(guò)：入院后予10%碘化鉀溶液口服（起始劑量5mltid，漸增至10mltid），破潰處予0.1%依沙吖啶溶液濕敷，疼痛管理暫未使用鎮(zhèn)痛藥。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要做好疼痛護(hù)理，首先得全面評(píng)估“痛從何來(lái)”。我們從四方面展開(kāi)：1.一般狀況評(píng)估：患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好（BMI22.5），但因疼痛近1周睡眠質(zhì)量差（日均睡眠4-5小時(shí)），自述“吃飯沒(méi)胃口”；生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱等全身感染征象。皮膚損害評(píng)估：重點(diǎn)觀察皮損的“三性”——在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容位置與分布：沿淋巴管走行的“串珠狀”排列，是孢子絲菌病的典型特征（區(qū)別于普通細(xì)菌感染的片狀紅腫）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容形態(tài)與進(jìn)展：早期斑塊、中期結(jié)節(jié)、晚期破潰的“三期共存”，提示感染處于活動(dòng)期；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容局部反應(yīng)：皮溫稍高、滲液（非膿性）、壓痛明顯，符合真菌慢性感染的炎性表現(xiàn)（區(qū)別于細(xì)菌感染的劇烈紅腫熱痛）。誘因（Provoke）：活動(dòng)（如抬臂、持物）、衣物摩擦、溫度變化（遇熱加重）；性質(zhì)（Quality）：刺痛（早期）→灼痛（中期）→牽拉痛（沿淋巴管）；程度（Rank）：靜息NRS3分（輕度）、活動(dòng)NRS6分（中度）、夜間NRS5分（中度）；3.疼痛專(zhuān)科評(píng)估：采用“PQRST”法細(xì)化疼痛特征：皮膚損害評(píng)估：重點(diǎn)觀察皮損的“三性”——時(shí)間（Time）：持續(xù)1月，近1周加重，夜間痛醒2-3次；緩解/加重因素（Soothe/Severe）：冷敷（10分鐘內(nèi)）可稍緩解，按壓皮損、熱水沖洗加重。4.心理社會(huì)評(píng)估：患者因疼痛影響勞作（家庭主要收入來(lái)源），擔(dān)心“治不好”“留疤”，SAS（焦慮自評(píng)量表）得分52分（輕度焦慮）；配偶陪同，但對(duì)疾病認(rèn)知僅停留在“皮膚感染”層面。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出4項(xiàng)主要護(hù)理診斷：1.急性疼痛（中重度）：與申克孢子絲菌侵犯皮膚及皮下組織，引發(fā)慢性炎癥反應(yīng)，刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分活動(dòng)時(shí)6分，夜間5分，自述“灼痛影響睡眠”）。2.皮膚完整性受損：與真菌侵襲導(dǎo)致皮膚結(jié)節(jié)破潰有關(guān)（依據(jù)：右前臂1處0.5cm×0.5cm破潰面，少量滲液）。3.焦慮：與疼痛反復(fù)、疾病知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，自述“怕干不了活”）。4.知識(shí)缺乏（特定疾?。喝狈︽咦咏z菌病的病因、治療及疼痛管理知識(shí)（依據(jù)：患者認(rèn)為“擦點(diǎn)藥膏就能好”，不了解碘化鉀治療需3-6個(gè)月）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣診斷，既要“解近憂”（緩解疼痛），也要“謀遠(yuǎn)慮”（促進(jìn)皮損愈合、改善心理狀態(tài)）。目標(biāo)1：3日內(nèi)患者疼痛NRS評(píng)分降至靜息≤2分、活動(dòng)≤4分，夜間睡眠≥6小時(shí)。措施：藥物鎮(zhèn)痛：與醫(yī)生協(xié)商，短期（3-5天）加用非甾體抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊0.3gbid），注意觀察胃腸道反應(yīng)（患者無(wú)潰瘍病史）；非藥物鎮(zhèn)痛：①物理干預(yù)：破潰處冷敷（每次10分鐘，間隔2小時(shí)），利用低溫降低神經(jīng)敏感性；未破潰結(jié)節(jié)予經(jīng)皮電刺激（TENS），每日2次，每次20分鐘；②行為干預(yù)：指導(dǎo)患者疼痛時(shí)做“深呼吸-握拳-放松”循環(huán)訓(xùn)練（5次/組，3組/日），分散注意力；③環(huán)境調(diào)整：病房保持22-24℃、濕度50%-60%，減少溫度變化對(duì)皮損的刺激；護(hù)理目標(biāo)與措施疼痛監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)評(píng)估NRS評(píng)分并記錄，重點(diǎn)觀察夜間22:00-2:00時(shí)段，若評(píng)分≥5分及時(shí)干預(yù)。目標(biāo)2：1周內(nèi)破潰處滲液減少，2周內(nèi)創(chuàng)面結(jié)痂，4周內(nèi)所有皮損無(wú)新發(fā)。措施：創(chuàng)面護(hù)理：破潰處嚴(yán)格無(wú)菌操作，先用生理鹽水沖洗（避免用力擦拭），再用0.1%依沙吖啶溶液濕敷（6層紗布，浸透后覆蓋15分鐘，每日3次），濕敷后涂抗真菌軟膏（如特比萘芬乳膏）；結(jié)節(jié)護(hù)理：未破潰結(jié)節(jié)予5%碘化鉀軟膏外敷（與口服碘化鉀協(xié)同），用無(wú)菌紗布包裹，避免衣物摩擦；護(hù)理目標(biāo)與措施皮膚保護(hù)：指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)長(zhǎng)袖衣物，修剪指甲防抓撓，勞作時(shí)（出院后）戴厚布手套；營(yíng)養(yǎng)支持：鼓勵(lì)高蛋白飲食（魚(yú)、蛋、豆類(lèi)），補(bǔ)充維生素C（獼猴桃、橙子），促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。目標(biāo)3：5日內(nèi)患者焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤50分），能主動(dòng)表達(dá)需求。措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖文手冊(cè)講解“疼痛是炎癥反應(yīng)的正常表現(xiàn)，規(guī)范治療后會(huì)逐漸減輕”，展示同類(lèi)患者治療前后對(duì)比圖（經(jīng)同意）；情感支持：每日晨間查房時(shí)留出5分鐘傾聽(tīng)患者主訴（如“今天疼痛有沒(méi)有比昨天輕一點(diǎn)？”），下午治療時(shí)聊幾句家庭近況（“您家孩子最近回來(lái)幫忙嗎？”），建立信任；護(hù)理目標(biāo)與措施社會(huì)支持：與患者配偶溝通，指導(dǎo)其參與疼痛觀察（如記錄夜間痛醒次數(shù)），共同制定“疼痛緩解小目標(biāo)”（如“明天能好好吃頓晚飯”）。目標(biāo)4：出院前患者能復(fù)述“三知道”——知道碘化鉀需餐后服用（減少胃腸刺激）、知道疼痛加重時(shí)的應(yīng)對(duì)方法（先冷敷+聯(lián)系醫(yī)生）、知道復(fù)診時(shí)間（每2周查肝腎功能，皮損消退后繼續(xù)服藥1個(gè)月）。措施：分層教育：首次講解用“關(guān)鍵詞”（如“飯后吃藥”“別抓疹子”），第二次用“問(wèn)答法”（“阿姨，您說(shuō)他吃藥該什么時(shí)候吃？”），第三次用“模擬場(chǎng)景”（“假設(shè)明天他疼得厲害，該先做什么？”）；工具輔助：制作“服藥提醒卡”（標(biāo)注劑量、時(shí)間）和“疼痛日記模板”（日期、NRS評(píng)分、緩解方法），方便出院后記錄。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理孢子絲菌病雖以皮膚損害為主，但若控制不佳，可能引發(fā)3類(lèi)并發(fā)癥，需重點(diǎn)觀察：1.繼發(fā)細(xì)菌感染：表現(xiàn)為皮損紅腫加劇、滲液變膿性、局部皮溫明顯升高（＞38℃）、伴發(fā)熱（T＞37.8℃）。護(hù)理要點(diǎn)：加強(qiáng)創(chuàng)面觀察（每日2次），嚴(yán)格手衛(wèi)生（操作前后用速干手消），若滲液增多或變渾濁，及時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑加用抗生素。2.淋巴管炎擴(kuò)散：若真菌沿淋巴管侵襲至腋窩淋巴結(jié)，可出現(xiàn)腋下腫塊、上肢活動(dòng)受限（如抬臂＜90）。護(hù)理要點(diǎn)：觸診時(shí)從遠(yuǎn)心端（腕部）向近心端（肘部）輕壓，觀察患者是否因疼痛躲避；指導(dǎo)患者避免提重物（＞2kg），睡眠時(shí)抬高右上肢（墊軟枕）促進(jìn)淋巴回流。3.深部組織受累（罕見(jiàn)但需警惕）：如侵犯關(guān)節(jié)（表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)活動(dòng)痛）或骨骼（X線可見(jiàn)骨質(zhì)破壞）。護(hù)理要點(diǎn)：關(guān)注患者主訴“胳膊使不上勁”“關(guān)節(jié)像卡住了”，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助完善影像學(xué)檢查。07健康教育健康教育在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容出院前的最后一課，要幫患者把“醫(yī)院護(hù)理”延伸到“家庭護(hù)理”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)三點(diǎn)：勞作時(shí)戴厚布手套（避免直接接觸土壤、植物殘枝），皮膚有外傷時(shí)立即用碘伏消毒；家中有寵物（如貓）需定期驅(qū)蟲(chóng)，避免被抓撓（孢子絲菌可通過(guò)動(dòng)物傳播）。1.防感染——切斷再傳播：碘化鉀需餐后服用（可用果汁送服減輕金屬味），若出現(xiàn)惡心、皮疹（可能過(guò)敏）立即停藥并就診；即使皮損消退，仍需繼續(xù)服藥1-2個(gè)月（真菌易殘留），不可自行停藥。2.遵治療——堅(jiān)持足療程：健康教育

3.管疼痛——學(xué)會(huì)自我管理：疼痛輕時(shí)（NRS≤3分）：冷敷+聽(tīng)音樂(lè)（推薦輕音樂(lè)）；疼痛重時(shí)（NRS≥4分）：暫?；顒?dòng)→冷敷10分鐘→若不緩解，2小時(shí)后服用布洛芬（需咨詢醫(yī)生是否可用）；記錄“疼痛日記”（日期、疼痛時(shí)間/程度/誘因/緩解方法），復(fù)診時(shí)帶給醫(yī)生看。08總結(jié)總結(jié)今天的查房，我們從一例果農(nóng)的孢子絲菌病切入，圍繞“疼痛觀察”這條主線，梳理了從評(píng)估到干預(yù)的全流程護(hù)理。我最深的體會(huì)是：真菌性皮膚病的護(hù)理，不能只盯著“消疹”，更要關(guān)注“痛因”——疼痛既是疾