一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚科馬爾尼菲青霉菌病查房觀察煩躁課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，馬爾尼菲青霉菌?。≒enicilliosismarneffei,PSM）早已不是“罕見病”——隨著HIV感染人群管理的規(guī)范化及非HIV免疫缺陷患者（如器官移植、長期使用激素或免疫抑制劑者）的增多，我們科室近三年收治的PSM病例數(shù)較十年前翻了兩番。這種由馬爾尼菲青霉菌（Penicilliummarneffei,Pm）引起的深部真菌病，好發(fā)于東南亞及我國南方地區(qū)，以皮膚損害、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大為典型表現(xiàn)，且因真菌易侵犯單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，常累及肺、肝、骨髓等多器官，病情進(jìn)展迅速，若未及時(shí)識別，死亡率可高達(dá)25%-30%。在皮膚科臨床實(shí)踐中，PSM的皮膚表現(xiàn)尤為關(guān)鍵——約70%-80%的患者會出現(xiàn)特征性皮疹（如丘疹、膿皰、壞死性潰瘍），這些“皮膚信號”常成為早期診斷的突破口。但今天我們要聚焦的，是PSM患者中一個(gè)易被忽視卻影響預(yù)后的問題：煩躁。這類患者因持續(xù)發(fā)熱、皮膚疼痛、多器官受累帶來的軀體不適，加之對“真菌感染”“免疫缺陷”的認(rèn)知恐懼，常表現(xiàn)為情緒激惹、睡眠紊亂、治療依從性下降，甚至影響抗真菌治療的連續(xù)性。前言上周四晨間查房時(shí)，38床的張師傅（化名）正攥著被角反復(fù)翻身，監(jiān)測儀顯示心率112次/分，他看見我們進(jìn)來就急著說：“護(hù)士，我這背癢得像有蟲子爬，半夜根本睡不著！這病到底什么時(shí)候能好？”他妻子在旁抹淚：“他以前脾氣可好了，現(xiàn)在總沖我發(fā)火……”這樣的場景，讓我深刻意識到：對PSM患者的護(hù)理，不僅要關(guān)注皮膚和感染控制，更要讀懂“煩躁”背后的身心需求。02病例介紹病例介紹張師傅，42歲，男性，廣西籍，2025年3月15日因“軀干皮疹伴發(fā)熱2周，加重伴煩躁3天”收入我科。主訴：患者2周前無明顯誘因軀干出現(xiàn)散在紅色丘疹，伴瘙癢，自行外用“皮炎平”無效；1周前皮疹擴(kuò)大成膿皰，部分破潰滲液，同時(shí)出現(xiàn)午后低熱（37.8-38.5℃），伴乏力、納差；近3天體溫升至39.0℃，皮疹蔓延至雙上肢，自覺皮膚灼痛，夜間因瘙癢、疼痛無法入睡，常于凌晨坐起捶打床鋪，對家屬說話語氣急躁，拒絕配合抽血檢查?，F(xiàn)病史：追問病史，患者近1年體重下降約10kg（無刻意減重），否認(rèn)“結(jié)核、糖尿病”史，否認(rèn)輸血史，但承認(rèn)“近3年在老家經(jīng)營蘑菇大棚，常直接接觸潮濕菌包”。輔助檢查：病例介紹血常規(guī)：WBC12.8×10?/L（↑），中性粒細(xì)胞78%（↑），Hb92g/L（↓）；血生化：ALT89U/L（↑），GGT120U/L（↑）；真菌D-葡聚糖（G試驗(yàn)）：235pg/mL（↑，正常＜80）；皮膚活檢：表皮壞死，真皮層見大量組織細(xì)胞浸潤，細(xì)胞內(nèi)可見圓形/橢圓形酵母樣菌體（PAS染色陽性）；血培養(yǎng)（5天回報(bào)）：馬爾尼菲青霉菌生長；HIV抗體初篩（+），CD4?T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)120個(gè)/μL（提示免疫缺陷）。初步診斷：馬爾尼菲青霉菌?。ㄆつw及播散型）；病例介紹HIV感染（CD4?T淋巴細(xì)胞減少期）；皮膚感染（膿皰破潰并細(xì)菌混合感染）。03護(hù)理評估護(hù)理評估基于張師傅的病情，我們從“生理-心理-社會”三維度展開系統(tǒng)評估：生理評估1生命體征：T38.9℃，P108次/分，R20次/分，BP125/78mmHg；2皮膚情況：軀干、雙上肢可見散在直徑0.5-2cm膿皰，部分破潰形成淺潰瘍，表面覆黃色滲液及結(jié)痂，周圍皮膚紅腫（觸痛明顯）；3感染指標(biāo)：持續(xù)高熱、WBC及中性粒細(xì)胞升高提示細(xì)菌混合感染可能；G試驗(yàn)顯著升高支持深部真菌感染；4器官功能：ALT、GGT升高提示肝損傷（可能與Pm侵犯肝臟或后續(xù)抗真菌藥物副作用相關(guān)）；5疼痛評估：采用NRS數(shù)字評分法，靜息時(shí)皮膚灼痛3分，觸碰或活動時(shí)6分；夜間因瘙癢、疼痛影響睡眠（PSQI評分12分，提示中重度睡眠障礙）。心理社會評估壹情緒狀態(tài)：患者主訴“心里像揣了團(tuán)火，看什么都煩”，家屬反映其近3天頻繁嘆氣、摔水杯（非暴力，僅表達(dá)煩躁），拒絕與病友交流；肆治療依從性：因靜脈穿刺疼痛拒絕復(fù)查血常規(guī)，因口服藥味苦自行減服氟康唑（家屬代述）。叁社會支持：妻子陪床，務(wù)農(nóng)，文化程度初中；育有2個(gè)子女（10歲、14歲），均在校；經(jīng)濟(jì)來源為蘑菇大棚（近1月因患病未經(jīng)營），擔(dān)憂“治病花錢”；貳認(rèn)知水平：對“馬爾尼菲青霉菌”“HIV”均無認(rèn)知，反復(fù)詢問“是不是癌癥？”“會不會傳染給孩子？”；生活史評估職業(yè)暴露：長期接觸潮濕蘑菇菌包（Pm好發(fā)于竹鼠及霉變環(huán)境，蘑菇大棚溫濕度適宜真菌繁殖）；01生活習(xí)慣：吸煙（10支/日×20年），偶爾飲酒（啤酒，每月2-3次）；02衛(wèi)生習(xí)慣：大棚勞作后僅用清水沖洗雙手，未戴手套；皮膚瘙癢時(shí)曾用指甲抓撓（可能加重皮膚破損）。0304護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506通過評估，我們提煉出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛（皮膚灼痛）與皮膚膿皰破潰、感染及炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：NRS評分3-6分，患者主訴“不敢翻身”“穿衣服碰到就疼”）；體溫過高與馬爾尼菲青霉菌感染及細(xì)菌混合感染有關(guān)（依據(jù)：T38.9℃，血WBC及中性粒細(xì)胞升高）；睡眠型態(tài)紊亂與皮膚瘙癢/疼痛、環(huán)境陌生及焦慮情緒有關(guān)（依據(jù)：PSQI評分12分，夜間覺醒≥3次/晚，白天精神萎靡）；焦慮/煩躁與疾病進(jìn)展、預(yù)后未知、經(jīng)濟(jì)壓力及家庭角色中斷有關(guān)（依據(jù)：情緒激惹、治療依從性下降、頻繁詢問“何時(shí)能好”）；皮膚完整性受損與膿皰破潰、潰瘍形成有關(guān)（依據(jù)：軀干、上肢見多處破潰滲液創(chuàng)面）；護(hù)理診斷知識缺乏（特定疾?。┤狈︸R爾尼菲青霉菌病、HIV感染及用藥相關(guān)知識（依據(jù)：反復(fù)詢問“是不是絕癥”“藥能不能停”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“控制感染-緩解癥狀-改善情緒-促進(jìn)依從”的遞進(jìn)式護(hù)理目標(biāo)，并落實(shí)以下措施：目標(biāo)1：患者48小時(shí)內(nèi)疼痛評分≤3分，夜間睡眠連續(xù)時(shí)長≥4小時(shí)疼痛管理：物理干預(yù)：破潰處予無菌生理鹽水清洗后，覆蓋藻酸鹽敷料（吸收滲液、保護(hù)創(chuàng)面）；未破潰膿皰外用復(fù)方多粘菌素B軟膏（抗細(xì)菌）聯(lián)合聯(lián)苯芐唑乳膏（抗真菌），避免摩擦；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予加巴噴丁300mgtid（針對神經(jīng)病理性灼痛），疼痛加劇時(shí)臨時(shí)口服對乙酰氨基酚0.5g（避免非甾體類藥物加重肝損傷）；行為干預(yù)：指導(dǎo)患者“十指交叉按壓瘙癢部位”替代抓撓，播放輕音樂（患者偏好民歌）轉(zhuǎn)移注意力。護(hù)理目標(biāo)與措施睡眠干預(yù)：環(huán)境調(diào)整：病房保持22-24℃、濕度50%-60%（減少皮膚干燥瘙癢），夜間調(diào)暗燈光（使用地?zé)簦?，關(guān)閉監(jiān)護(hù)儀聲音（僅保留必要報(bào)警）；作息管理：指導(dǎo)“21:00后不看手機(jī)”“睡前溫水泡腳10分鐘”，必要時(shí)遵醫(yī)囑予唑吡坦5mg（小劑量助眠，避免抑制呼吸）。目標(biāo)2：患者3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下，7天內(nèi)血WBC及G試驗(yàn)顯著下降感染控制：抗真菌治療：遵醫(yī)囑予兩性霉素B脂質(zhì)體（AmB-L）起始劑量1mg/kg/d（逐步增至3mg/kg/d），用藥前30分鐘予地塞米松2mg靜推（預(yù)防輸液反應(yīng)）；密切監(jiān)測血鉀（AmB-L易致低鉀）、腎功能（每3天復(fù)查Cr、BUN）；護(hù)理目標(biāo)與措施抗細(xì)菌治療：根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)（提示金黃色葡萄球菌，對頭孢呋辛敏感），予頭孢呋辛1.5gq8h靜滴；發(fā)熱護(hù)理：體溫＞38.5℃時(shí)予冰袋物理降溫（避開破潰皮膚），鼓勵(lì)少量多次飲水（每日1500-2000ml），及時(shí)更換汗?jié)褚挛铮ū苊獯碳てつw）。目標(biāo)3：患者5天內(nèi)煩躁情緒緩解，能配合完成治療（如抽血、服藥）心理疏導(dǎo)：建立信任：每日晨間護(hù)理時(shí)主動詢問“昨晚睡得怎么樣？”“今天哪里最不舒服？”，用便簽記錄患者主訴（如“背癢在下午4點(diǎn)加重”），讓其感受到“被重視”；認(rèn)知干預(yù)：用圖卡解釋“馬爾尼菲青霉菌”（類似“潮濕環(huán)境里的霉菌”），說明“規(guī)范治療80%以上可以控制”；針對HIV感染，強(qiáng)調(diào)“CD4細(xì)胞不是0，現(xiàn)在開始抗病毒治療還來得及”；護(hù)理目標(biāo)與措施家庭支持：單獨(dú)與患者妻子溝通，指導(dǎo)其“他發(fā)火時(shí)先不接話，拍拍背說‘我在’”，并教會她用手機(jī)播放孫子的視頻（患者提及“想小孫子”）；經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請“傳染病救助基金”，減輕患者“花錢”的焦慮。目標(biāo)4：患者出院前掌握皮膚護(hù)理、用藥及復(fù)診要點(diǎn)健康教育（貫穿住院全程）：皮膚護(hù)理：示范“從創(chuàng)面周圍向中心環(huán)形消毒”，指導(dǎo)“洗澡用溫水，不用肥皂”“穿寬松棉制衣物”；用藥指導(dǎo)：制作“服藥時(shí)間表”（標(biāo)注AmB-L輸液時(shí)間、口服藥劑量），強(qiáng)調(diào)“兩性霉素B必須慢滴（2-3小時(shí)），漏服需及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生”；復(fù)診計(jì)劃：明確“2周后復(fù)查肝腎功能、真菌G試驗(yàn)”“1月后復(fù)查CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理PSM患者因免疫缺陷及多器官受累，易出現(xiàn)以下并發(fā)癥，需重點(diǎn)監(jiān)測：播散性感染（肺、肝、骨髓受累）觀察要點(diǎn)：若出現(xiàn)咳嗽、胸痛（警惕肺炎）、右上腹壓痛（警惕肝炎）、鼻出血/瘀斑（警惕骨髓抑制），立即報(bào)告醫(yī)生；護(hù)理措施：指導(dǎo)有效咳嗽（雙手按壓腹部減輕疼痛），協(xié)助拍背排痰；肝區(qū)不適時(shí)予半臥位，避免右側(cè)臥位壓迫肝臟。藥物不良反應(yīng)（以AmB-L為例）觀察要點(diǎn)：輸液中監(jiān)測體溫、血壓（警惕寒戰(zhàn)、高熱、低血壓）；用藥后監(jiān)測尿量（＜400ml/日提示腎損傷）、血鉀（＜3.5mmol/L提示低鉀血癥，表現(xiàn)為乏力、心悸）；護(hù)理措施：輸液時(shí)使用避光袋，每30分鐘巡視1次；低鉀者指導(dǎo)多食香蕉、橙子，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（口服或靜脈）。情緒惡化（焦慮→抑郁）觀察要點(diǎn)：若患者出現(xiàn)“不想吃飯”“說‘活著沒意思’”“拒絕交流”，需警惕抑郁傾向；護(hù)理措施：聯(lián)系心理科會診，鼓勵(lì)參與病房“病友互助會”（邀請康復(fù)患者分享經(jīng)歷），家屬24小時(shí)陪伴（防意外）。07健康教育健康教育出院前3天，我們針對張師傅及其妻子進(jìn)行了系統(tǒng)教育，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：1.疾病認(rèn)知：“馬爾尼菲青霉菌喜歡潮濕環(huán)境，您的蘑菇大棚要定期通風(fēng)、消毒（用含氯消毒液噴灑），勞作時(shí)戴手套、口罩；HIV不是絕癥，規(guī)范吃抗病毒藥（出院后感染科會開），CD4細(xì)胞能慢慢漲上來?！?.皮膚護(hù)理：“回家后創(chuàng)面繼續(xù)用藻酸鹽敷料，3天換1次；如果出現(xiàn)新的膿皰、發(fā)熱，立刻來醫(yī)院，別拖！”3.用藥安全：“兩性霉素B要按時(shí)輸，輸?shù)臅r(shí)候如果覺得冷、頭疼，馬上按呼叫鈴；護(hù)肝片（多烯磷脂酰膽堿）和抗病毒藥（替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫）不能漏服，漏了超過2小時(shí)要補(bǔ)。”健康教育4.復(fù)診計(jì)劃：“2周后來皮膚科查肝功能、真菌G試驗(yàn)，1個(gè)月后去感染科查CD4細(xì)胞和HIV病毒載量，我們會把復(fù)診單貼在藥盒上，別弄丟了。”08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，張師傅正靠在床頭翻護(hù)士站送的《真菌病防護(hù)手冊》，他妻子舉著手機(jī)：“老張，小孫子視頻！”他嘴角終