一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚科手癬查房觀察水皰課件01前言前言清晨的陽光透過診室的百葉窗灑在病歷本上，我翻看著今日要查房的患者名單，目光停在“張XX，56歲，水皰型手癬”這一行。作為從業(yè)十余年的皮膚科護(hù)士，我太清楚手癬對患者生活的影響——那雙每天要做飯、抱孫子、操持家務(wù)的手，若被水皰、瘙癢、脫屑反復(fù)折磨，該有多難熬。手癬是皮膚癬菌感染手部皮膚引起的淺部真菌病，臨床分型中，水皰型因其起病急、癥狀典型、易繼發(fā)感染，一直是護(hù)理觀察的重點(diǎn)。2025年的今天，隨著真菌感染譜的變化（如非皮膚癬菌比例上升）和患者健康需求的升級，我們對水皰型手癬的護(hù)理已從“控制癥狀”向“精準(zhǔn)觀察-預(yù)防復(fù)發(fā)-改善生活質(zhì)量”延伸。前言查房時(shí)觀察水皰，絕非簡單的“看有沒有皰”。皰的位置（是掌心、指縫還是甲周？）、形態(tài)（粟粒狀還是黃豆大？是否緊張飽滿？）、皰液性質(zhì)（澄清、渾濁還是血性？）、周圍皮膚狀態(tài)（紅斑范圍、有無脫屑或浸漬？），甚至患者搔抓的痕跡，都是判斷病情進(jìn)展、用藥效果及是否繼發(fā)感染的關(guān)鍵線索。這些細(xì)節(jié)，需要我們像“偵探”一樣，在每次接觸患者時(shí)耐心捕捉。今天，我們就以病房里張阿姨的病例為切入點(diǎn)，一起梳理水皰型手癬的護(hù)理全流程。02病例介紹病例介紹張阿姨是上周三由門診收入病房的。她坐在病房的椅子上，見到我時(shí)下意識地把右手藏在身后——這是很多手部皮膚病患者的習(xí)慣動(dòng)作，怕別人嫌棄，也怕自己“難看”的手被看見。“護(hù)士，這手癢得晚上睡不著，抓得全是血道子?！彼斐鍪?，我湊近觀察：右手掌心可見3處簇集性水皰，最大的約0.5cm，最小的如針尖，皰壁緊張，皰液澄清，部分水皰因搔抓破潰，露出淡紅色糜爛面，周圍皮膚潮紅，邊緣有細(xì)碎脫屑；左手拇指尺側(cè)有散在水皰，尚未破潰。指縫無明顯浸漬，但甲緣略增厚（需警惕甲癬合并感染）。主訴：右手掌水皰、瘙癢1月，加重伴破潰3天?，F(xiàn)病史：1月前因幫女兒帶孩子，頻繁接觸嬰兒濕巾（含酒精成分）后，右手掌心出現(xiàn)小水皰，自行涂抹“皮炎平”（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏），初期瘙癢緩解，但1周后水皰增多、范圍擴(kuò)大。3天前因做家務(wù)時(shí)接觸洗潔精，水皰破潰，滲液增多，夜間瘙癢劇烈，影響睡眠。病例介紹既往史：體健，無糖尿病、免疫性疾病史；否認(rèn)藥物過敏史；家中養(yǎng)寵物貓（2年），女兒近期有“足癬”史。輔助檢查：真菌鏡檢（+），可見菌絲；血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L（正常），中性粒細(xì)胞比例48%（正常）；C反應(yīng)蛋白5mg/L（正常）?！拔揖拖氩煌?，怎么洗個(gè)手還能得這?。俊睆埌⒁贪欀碱^問。其實(shí)她的情況很典型：寵物接觸史（可能的傳染源）、頻繁接觸刺激性物質(zhì)（破壞皮膚屏障）、誤用激素藥膏（抑制局部免疫，促進(jìn)真菌繁殖），這三個(gè)因素疊加，導(dǎo)致水皰型手癬急性發(fā)作。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對張阿姨的情況，我們從“生物-心理-社會(huì)”三個(gè)維度進(jìn)行了系統(tǒng)評估。健康史評估重點(diǎn)追溯了感染源、誘發(fā)因素及治療經(jīng)過：患者與寵物貓密切接觸（貓易攜帶犬小孢子菌等致病菌），女兒足癬未規(guī)范治療（家庭內(nèi)交叉感染可能）；日常手部清潔頻率高（每日8-10次），且常用含酒精的濕巾、堿性洗滌劑（破壞皮膚pH值和脂質(zhì)膜）；發(fā)病初期誤用激素藥膏（導(dǎo)致局部炎癥“假緩解”，但真菌持續(xù)增殖）。身體狀況評估局部皮膚評估（關(guān)鍵?。翰捎谩耙?觸-問”結(jié)合法。視診：右手掌水皰分布（中央簇集、邊緣散在）、皰壁完整性（部分破潰）、滲液量（少量淡黃色滲液）、周圍紅斑范圍（5cm×4cm）、脫屑形態(tài)（細(xì)碎、領(lǐng)圈狀）；左手拇指水皰未破潰，無滲液。觸診：水皰張力（緊張，按壓有彈性）、局部皮溫（略高于周圍皮膚，無灼熱感）、淋巴結(jié)（雙側(cè)肘窩淋巴結(jié)未觸及腫大）。問診：瘙癢程度（VAS評分7分，夜間靜息時(shí)加重）、疼痛（破潰處刺痛，VAS評分3分）、是否有灼熱或麻木感（無）。全身狀況評估：生命體征平穩(wěn)（T36.7℃，P78次/分），無發(fā)熱、乏力等全身癥狀（排除癬菌疹或系統(tǒng)性感染）。心理社會(huì)評估張阿姨是家庭主要照顧者（負(fù)責(zé)外孫日常起居），手部皮損讓她不敢抱孩子（怕“傳染”）、不敢碰餐具（怕污染食物），甚至回避與鄰居握手，產(chǎn)生明顯焦慮（SAS評分52分，輕度焦慮）。她反復(fù)詢問：“這病能去根嗎？會(huì)不會(huì)傳給家人？”這些評估結(jié)果，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了“精準(zhǔn)靶點(diǎn)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們梳理出4個(gè)主要護(hù)理問題：皮膚完整性受損：與水皰破潰、搔抓有關(guān)依據(jù)：右手掌可見3處糜爛面，直徑0.2-0.5cm，有滲液；患者因瘙癢頻繁搔抓。急性疼痛（刺痛）：與水皰破潰、局部炎癥刺激有關(guān)依據(jù)：破潰處VAS評分3分，接觸水或刺激性物質(zhì)時(shí)加重。睡眠型態(tài)紊亂：與夜間瘙癢劇烈有關(guān)依據(jù)：患者主訴“每晚醒3-4次，總睡眠時(shí)長＜5小時(shí)”。焦慮：與擔(dān)心傳染家人、影響家庭角色有關(guān)依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問“傳染”“根治”相關(guān)問題。需要強(qiáng)調(diào)的是，這四個(gè)診斷并非孤立——皮膚破損會(huì)加重瘙癢，瘙癢影響睡眠，睡眠不足又會(huì)降低患者情緒調(diào)節(jié)能力，形成“癥狀-心理”惡性循環(huán)。因此，護(hù)理措施必須“多管齊下”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“72小時(shí)-1周-2周”的分層目標(biāo)，并落實(shí)到具體操作中。皮膚完整性受損目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)控制滲液，1周內(nèi)糜爛面結(jié)痂，2周內(nèi)皮膚屏障基本修復(fù)。措施：局部處理：清潔：用0.9%氯化鈉溶液棉簽輕拭破潰處（避免用力摩擦），每日2次；滲液較多時(shí)，予3%硼酸溶液冷濕敷（6層紗布，浸濕不滴水，敷15分鐘/次，每日2次）。用藥：破潰處涂莫匹羅星軟膏（預(yù)防細(xì)菌感染），干燥后薄涂聯(lián)苯芐唑乳膏（抗真菌）；未破潰水皰處直接涂聯(lián)苯芐唑乳膏（注意：避免挑破水皰?。１Ｗo(hù)：戴棉質(zhì)手套（吸汗、減少摩擦），避免接觸洗潔精、酒精等刺激物（我們給張阿姨準(zhǔn)備了“防護(hù)小禮包”——含10副棉質(zhì)手套、1瓶無香精洗手液）。行為干預(yù)：剪短指甲（避免搔抓時(shí)劃傷皮膚），教患者“拍打法”止癢（用指腹輕拍代替抓撓），并在病房墻上貼“止癢小技巧”海報(bào)（冷敷、轉(zhuǎn)移注意力等）。急性疼痛目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評分≤2分。措施：用藥前冷敷：涂藥前用4℃生理鹽水紗布敷5分鐘（降低神經(jīng)敏感度）。避免刺激：指導(dǎo)患者用溫水（38-40℃）洗手，禁用熱水燙洗（會(huì)加重炎癥）；清洗時(shí)用軟毛巾輕蘸，而非摩擦。評估疼痛變化：每日早、晚用VAS量表評估，記錄疼痛與活動(dòng)（如洗手、抱孩子）的關(guān)系。睡眠型態(tài)紊亂目標(biāo)：3天內(nèi)夜間覺醒次數(shù)≤2次，總睡眠時(shí)長≥6小時(shí)。措施：環(huán)境調(diào)整：病房保持溫濕度適宜（22-24℃，50-60%），夜間調(diào)暗燈光；提供耳塞、眼罩（張阿姨說“病房太安靜，反而睡不著”，后來我們改成播放輕緩的白噪音）。止癢干預(yù)：睡前1小時(shí)涂復(fù)方樟腦乳膏（含薄荷腦，清涼止癢），并口服氯雷他定片（第二代抗組胺藥，無嗜睡副作用）。睡眠指導(dǎo)：教張阿姨“漸進(jìn)式肌肉放松法”（從腳趾到頭部依次收緊-放松肌肉），查房時(shí)陪她聊半小時(shí)家常（轉(zhuǎn)移對瘙癢的關(guān)注）。焦慮目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評分≤45分，能正確陳述疾病傳播途徑及預(yù)防方法。措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖文手冊講解手癬病因（真菌感染）、傳播方式（直接接觸/共用物品），明確告訴她“規(guī)范治療2-4周可治愈，正確防護(hù)不會(huì)傳染家人”。家庭參與：邀請張阿姨女兒一起聽課，示范“如何正確戴手套抱孩子”“如何分開使用毛巾”，并讓女兒承諾“自己足癬也會(huì)規(guī)范治療”（張阿姨當(dāng)時(shí)眼眶就紅了：“原來孩子也在偷偷擔(dān)心我”）。社會(huì)支持：聯(lián)系病房里已治愈的手癬患者分享經(jīng)驗(yàn)（一位退休教師說：“我當(dāng)時(shí)比你還嚴(yán)重，現(xiàn)在手比以前還光滑！”）。焦慮這些措施實(shí)施后，張阿姨第二天就說“晚上睡了4個(gè)小時(shí)，雖然還不夠，但不癢得發(fā)瘋了”；第三天查房時(shí)，右手滲液明顯減少，水皰邊緣開始干燥；一周后，糜爛面結(jié)痂，她終于敢抱外孫視頻了——孩子在手機(jī)里喊“外婆手手好了！”，她笑得眼角都是淚。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理水皰型手癬最易繼發(fā)兩種并發(fā)癥，我們在護(hù)理中重點(diǎn)監(jiān)測：繼發(fā)細(xì)菌感染觀察要點(diǎn)：水皰周圍紅腫范圍擴(kuò)大、皰液變渾濁或呈膿性、局部灼熱感（皮溫＞38℃）、伴淋巴結(jié)腫大或發(fā)熱（T＞37.5℃）。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，加強(qiáng)局部消毒（用聚維酮碘溶液擦拭），暫停濕敷（避免細(xì)菌擴(kuò)散），遵醫(yī)囑口服抗生素（如頭孢呋辛），并做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。濕疹化（癬菌疹）觀察要點(diǎn)：原皮損加重，出現(xiàn)多形性皮疹（紅斑、丘疹、水皰），或身體其他部位（如下肢）出現(xiàn)類似皮疹，伴劇烈瘙癢；真菌鏡檢可能陰性（但真菌培養(yǎng)仍陽性）。護(hù)理：避免使用刺激性藥物，可短期（3-5天）外用弱效激素（如地奈德乳膏）聯(lián)合抗真菌藥，同時(shí)口服抗組胺藥，安撫患者“這不是過敏，是真菌引發(fā)的免疫反應(yīng)，規(guī)范治療會(huì)好”。張阿姨住院期間，我們每天重點(diǎn)檢查水皰周圍皮膚——好在她依從性好，未出現(xiàn)感染或濕疹化，這也驗(yàn)證了“早觀察、早干預(yù)”的重要性。07健康教育健康教育出院前一天，張阿姨拉著我的手說：“護(hù)士，我回家該注意啥？可別再犯了。”這正是健康教育的核心——不僅要“治病”，更要“防病”。我們從“個(gè)人-家庭-長期”三個(gè)層面做了指導(dǎo)：個(gè)人防護(hù)洗手：用溫水+無香精肥皂（pH5.5-7.0），洗后立即涂護(hù)手霜（含神經(jīng)酰胺、膽固醇等修復(fù)成分）。用藥：抗真菌藥膏需連續(xù)使用4周（即使皮疹消退），避免“見好就停”；涂藥時(shí)從皮損邊緣向外擴(kuò)展1cm（覆蓋潛在真菌）。習(xí)慣：不共用毛巾、手套；做家務(wù)時(shí)戴“棉手套+橡膠手套”（內(nèi)層吸汗，外層防刺激）；寵物貓定期做真菌檢測（張阿姨當(dāng)場就掏出手機(jī)預(yù)約了寵物醫(yī)院）。家庭預(yù)防女兒的足癬需同步治療（外用藥+口服藥），避免“一人治、一人傳”。家中毛巾、枕套每周用60℃熱水浸泡30分鐘（真菌不耐熱），或用含氯消毒液浸泡（濃度500mg/L）。長期管理每月復(fù)診1次（連續(xù)3個(gè)月），復(fù)查真菌鏡檢（陰性后再鞏固2周）。若手部干燥脫屑（提示皮膚屏障未完全修復(fù)），可長期使用含尿素的護(hù)手霜（如10%尿素乳膏）。臨走時(shí)，張阿姨把健康教育手冊折了角，說：“我不認(rèn)字，但女兒說要拍下來發(fā)家庭群，以后全家都按這個(gè)來。”那一刻，我突然覺得，護(hù)理的意義不僅是治愈一個(gè)患者，更是教會(huì)一個(gè)家庭如何與疾病共處。08總結(jié)總結(jié)查房時(shí)觀察水皰，是皮膚科護(hù)理的“基本功”，更是“心功夫”。從皰的形態(tài)到患者的眼神，從局部處理到心理支持，每個(gè)細(xì)節(jié)都在訴說：手癬護(hù)理不是“涂藥了事”，而是一場“皮膚-心理-社會(huì)”的綜合戰(zhàn)役。張阿姨出院那天，我送她到電梯口，她伸出手——右手掌的結(jié)痂已經(jīng)脫落，露出新生的淡粉色皮膚，左手的水皰完全消退，只留一點(diǎn)色素沉著?！白o(hù)士，你看，手又能