醫(yī)院感染控制管理規(guī)范一、總則醫(yī)院感染控制是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到醫(yī)患雙方的健康權(quán)益，也是衡量醫(yī)院管理水平與醫(yī)療服務(wù)能力的重要標(biāo)志。為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際情況，特制定本規(guī)范。本規(guī)范適用于醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)療活動、診療區(qū)域及全體工作人員（包括醫(yī)護人員、行政后勤人員、進修實習(xí)人員、保潔人員、陪護人員及探視者等）。醫(yī)院感染控制工作應(yīng)遵循“預(yù)防為主、常抓不懈”的方針，堅持“科學(xué)防控、精準(zhǔn)施策”的原則，將感染控制理念融入醫(yī)療服務(wù)的全過程、各環(huán)節(jié)。二、組織領(lǐng)導(dǎo)與職責(zé)（一）組織架構(gòu)醫(yī)院應(yīng)成立由院長擔(dān)任組長，分管副院長為副組長，相關(guān)職能科室（醫(yī)務(wù)、護理、院感、檢驗、藥劑、后勤等）負(fù)責(zé)人及臨床科室主任、護士長為成員的醫(yī)院感染管理委員會。委員會下設(shè)醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T），負(fù)責(zé)日常感染控制工作的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督與指導(dǎo)。各臨床科室應(yīng)成立本科室醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及感控兼職醫(yī)師、護士組成，負(fù)責(zé)本科室感染控制措施的具體落實與自查。（二）主要職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)：審定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作計劃；審議醫(yī)院感染管理工作的重大事項；組織開展全院性醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)與教育；監(jiān)督檢查各項感染控制措施的落實情況。2.醫(yī)院感染管理科（專職人員）職責(zé)：具體組織實施醫(yī)院感染管理委員會的各項決議；制定和完善醫(yī)院感染管理相關(guān)制度與操作流程；開展醫(yī)院感染監(jiān)測、分析與反饋；對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查與處置；提供醫(yī)院感染防控技術(shù)咨詢與指導(dǎo)；組織全院范圍的感染控制知識與技能培訓(xùn)。3.臨床科室感染管理小組職責(zé)：執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度；組織本科室人員學(xué)習(xí)感染控制知識；落實各項感染預(yù)防與控制措施，如手衛(wèi)生、消毒隔離、個人防護等；監(jiān)測本科室醫(yī)院感染病例，及時上報；參與本科室醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制。4.全體工作人員職責(zé)：嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度和操作流程；掌握并正確執(zhí)行手衛(wèi)生、個人防護等基本防控技能；積極參與醫(yī)院感染控制知識培訓(xùn)；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患或病例時，及時報告。三、預(yù)防與控制措施（一）手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最經(jīng)濟、最有效的措施，所有人員必須嚴(yán)格執(zhí)行。*指征：直接接觸患者前后；進行無菌操作、清潔或侵入性操作前；接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；接觸患者周圍環(huán)境及物品后。*方法：洗手（流動水+皂液）、衛(wèi)生手消毒（速干手消毒劑）、外科手消毒。應(yīng)根據(jù)不同情境選擇合適的手衛(wèi)生方法。*設(shè)施：診療區(qū)域應(yīng)配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動水洗手池、皂液、干手用品及速干手消毒劑，并確保其便捷可得。（二）個人防護用品（PPE）的使用根據(jù)操作風(fēng)險評估，正確選擇和使用個人防護用品，包括口罩、帽子、防護服、隔離衣、護目鏡/防護面屏、手套等。*口罩：一般診療活動佩戴醫(yī)用外科口罩；接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時，應(yīng)佩戴醫(yī)用防護口罩。*手套：接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物及污染物品時，或進行無菌操作時，應(yīng)戴手套。脫手套后立即進行手衛(wèi)生。*防護服/隔離衣：進入隔離病房、接觸疑似或確診傳染病患者時，應(yīng)根據(jù)需要穿著防護服或隔離衣。*護目鏡/防護面屏：可能發(fā)生血液、體液等噴濺時，應(yīng)佩戴護目鏡或防護面屏。（三）環(huán)境清潔、消毒與滅菌1.清潔與消毒原則：遵循“先清潔、后消毒”的原則；根據(jù)環(huán)境表面污染程度和風(fēng)險等級，選擇適宜的清潔消毒方法和頻次；對高頻接觸表面應(yīng)增加清潔消毒頻次。2.清潔消毒方法：日常清潔以濕式清潔為主；使用合格的消毒劑，嚴(yán)格按照說明書要求配制濃度、作用時間；對醫(yī)療器械、器具和物品，應(yīng)根據(jù)其危險性分類，選擇合適的滅菌或消毒方法。3.重點部門管理：手術(shù)室、ICU、新生兒病房、檢驗科、內(nèi)鏡中心等重點部門，應(yīng)執(zhí)行更為嚴(yán)格的環(huán)境清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)和流程。（四）醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療廢物進行分類收集、包裝、標(biāo)識、內(nèi)部轉(zhuǎn)運、暫時貯存和交由有資質(zhì)的單位處置。*分類：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物，不得混放。*包裝與標(biāo)識：使用專用包裝物或容器，外表面有警示標(biāo)識和中文標(biāo)簽。*轉(zhuǎn)運與貯存：轉(zhuǎn)運工具應(yīng)密閉，定期清潔消毒；暫時貯存設(shè)施應(yīng)符合要求，并有明顯標(biāo)識，防止流失、泄漏和交叉感染。（五）多重耐藥菌感染預(yù)防與控制針對多重耐藥菌（如MRSA、VRE、CRE等）感染或定植患者，應(yīng)采取有效的隔離措施，包括單間隔離或同類患者集中隔離；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；加強環(huán)境清潔消毒；合理使用抗菌藥物，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生與傳播。（六）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與額外預(yù)防*標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：認(rèn)定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需采取相應(yīng)的防護措施。*額外預(yù)防：在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者感染病原體的傳播途徑（空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播），采取相應(yīng)的額外防護措施。四、監(jiān)測與報告（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測醫(yī)院感染管理科應(yīng)組織開展全院性或目標(biāo)性醫(yī)院感染病例監(jiān)測，臨床科室醫(yī)師應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)、診斷醫(yī)院感染病例，并按規(guī)定程序上報。（二）醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測與報告發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或暴發(fā)時，科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科和醫(yī)務(wù)部門，醫(yī)院應(yīng)按照規(guī)定時限和程序向上級衛(wèi)生健康行政部門報告，并積極采取控制措施，防止事態(tài)擴大。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測定期對消毒滅菌效果（如壓力蒸汽滅菌器、紫外線燈、消毒劑濃度等）進行監(jiān)測，確保達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)要求。（四）手衛(wèi)生依從性監(jiān)測定期開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測與反饋，分析影響因素，持續(xù)改進手衛(wèi)生實踐。五、教育與培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)院感染控制知識與技能培訓(xùn)納入全院各級各類人員的崗前培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)和繼續(xù)教育內(nèi)容。*培訓(xùn)對象：包括新入職人員、進修實習(xí)人員、醫(yī)護人員、醫(yī)技人員、行政后勤人員、保潔人員、陪護人員等。*培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、基本知識、操作技能（如手衛(wèi)生、PPE使用、消毒滅菌技術(shù)等）、醫(yī)院感染暴發(fā)的識別與報告等。*培訓(xùn)方式：可采用集中授課、專題講座、操作演示、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種形式。*效果評估：定期對培訓(xùn)效果進行評估，確保培訓(xùn)質(zhì)量。六、監(jiān)督與持續(xù)改進醫(yī)院感染管理委員會及醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對各科室醫(yī)院感染控制工作的落實情況進行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，并督促整改。建立醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進機制，定期分析監(jiān)測數(shù)據(jù)、檢查結(jié)果和