2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：政策變動(dòng)與醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)能力試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.根據(jù)最新的醫(yī)保政策變動(dòng)，某省將普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支付比例由原來(lái)的50%提高至60%，這一變化主要體現(xiàn)了醫(yī)保在（）方面的導(dǎo)向。A.嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)B.提高基金使用效率C.增強(qiáng)醫(yī)保基金的互助共濟(jì)功能D.優(yōu)先保障重特大疾病治療2.2025年國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)，某種原價(jià)較高的高血壓藥品通過(guò)集采后價(jià)格大幅下降。對(duì)于已參保的慢性病患者，在集采中選藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄后，其主要受益是（）。A.門(mén)診費(fèi)用自付比例降低B.掛號(hào)費(fèi)減免C.異地就醫(yī)備案手續(xù)簡(jiǎn)化D.個(gè)人賬戶(hù)資金自動(dòng)劃扣部分藥費(fèi)3.推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)方式改革，其核心目標(biāo)之一是（）。A.簡(jiǎn)化醫(yī)院收費(fèi)流程B.提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格C.控制醫(yī)療成本，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為D.增加醫(yī)?；鹗杖?.某參保人員因工作需要需長(zhǎng)期在異地居住，希望在居住地享受醫(yī)保待遇。根據(jù)最新政策，他應(yīng)首先辦理的業(yè)務(wù)是（）。A.在居住地辦理臨時(shí)異地就醫(yī)備案B.在原參保地辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移C.在居住地變更醫(yī)保繳費(fèi)地D.購(gòu)買(mǎi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于某患者可能存在欺詐騙保行為的舉報(bào)后，首先應(yīng)采取的措施是（）。A.立即暫停對(duì)該患者的醫(yī)保結(jié)算B.將舉報(bào)材料直接移交公安部門(mén)C.對(duì)舉報(bào)信息進(jìn)行初步核實(shí)D.要求該患者提供詳細(xì)病歷資料6.“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)模式是指（）。A.通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)銷(xiāo)售醫(yī)保相關(guān)保健品B.利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提供醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)和信息查詢(xún)C.在線(xiàn)開(kāi)設(shè)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)D.通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行醫(yī)?；鸬耐顿Y理財(cái)7.定點(diǎn)零售藥店要納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，通常需要滿(mǎn)足的條件之一是（）。A.藥品種類(lèi)必須達(dá)到國(guó)家基本藥物目錄的100%B.具備相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)能力，如配備執(zhí)業(yè)藥師C.藥品價(jià)格必須低于市場(chǎng)平均水平D.只能銷(xiāo)售中成藥8.在處理參保人員關(guān)于門(mén)診慢性病病種目錄調(diào)整的咨詢(xún)時(shí)，正確的服務(wù)態(tài)度應(yīng)該是（）。A.告知其可以繼續(xù)享受原病種待遇，無(wú)需關(guān)注調(diào)整B.解釋調(diào)整的原因、具體內(nèi)容以及影響，并提供申請(qǐng)變更的指導(dǎo)C.以目錄調(diào)整是政策變化為由，推卸解釋責(zé)任D.建議其自行查閱醫(yī)保局官方網(wǎng)站獲取信息9.醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金可以用于支付（）。A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用B.定點(diǎn)零售藥店的處方外購(gòu)藥品費(fèi)用C.參保人員本人及其配偶、父母、子女的健身娛樂(lè)費(fèi)用D.任何形式的商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)10.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員因緊急情況在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)時(shí)，通常需要提供的材料不包括（）。A.醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票B.醫(yī)院出具的疾病診斷證明C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章的就醫(yī)記錄D.參保人員銀行卡信息二、判斷題1.隨著醫(yī)保支付方式改革深化，DRG/DIP付費(fèi)將完全取代按項(xiàng)目付費(fèi)的方式。（）2.國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)的目標(biāo)是讓所有藥品都大幅降價(jià)。（）3.參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算后，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，個(gè)人無(wú)需承擔(dān)任何責(zé)任。（）4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有義務(wù)向參保人員提供醫(yī)保政策咨詢(xún)服務(wù)。（）5.醫(yī)?；饘儆谏鐣?huì)公共財(cái)產(chǎn)，任何單位和個(gè)人都不得侵占、挪用。（）6.使用醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)是符合規(guī)定的。（）7.醫(yī)保經(jīng)辦人員泄露參保人員的個(gè)人隱私需要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（）8.簡(jiǎn)易門(mén)診統(tǒng)籌通常用于支付門(mén)（急）診發(fā)生的常見(jiàn)病、多發(fā)病費(fèi)用。（）9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自主提高醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的零售價(jià)格。（）10.醫(yī)保部門(mén)對(duì)欺詐騙保行為的舉報(bào)都屬于匿名舉報(bào)，無(wú)需提供舉報(bào)人信息。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述DRG付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為可能產(chǎn)生的主要影響。2.參保人員如何查詢(xún)自己醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的余額和使用記錄？3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)如何落實(shí)醫(yī)保政策規(guī)定，防止出現(xiàn)違規(guī)收費(fèi)？4.針對(duì)參保人員對(duì)異地就醫(yī)備案流程不清楚的情況，如何進(jìn)行政策解釋和指導(dǎo)？四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保服務(wù)能力建設(shè)的要求，論述提升醫(yī)保經(jīng)辦人員政策解釋和服務(wù)水平的重要性，并提出至少三條具體的改進(jìn)建議。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C*解析思路：提高普通門(mén)診統(tǒng)籌支付比例，意味著參保人在門(mén)診就醫(yī)時(shí)能報(bào)銷(xiāo)更多，個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕，這是醫(yī)?；鸢l(fā)揮互助共濟(jì)功能，分擔(dān)共性問(wèn)題醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的體現(xiàn)。2.A*解析思路：集采降價(jià)主要目的是降低藥品價(jià)格，減輕患者特別是慢性病患者的用藥負(fù)擔(dān)?；颊呤芤孀钪苯拥氖情T(mén)診藥品費(fèi)用自付部分減少。其他選項(xiàng)并非集采的核心直接效益。3.C*解析思路：DRG付費(fèi)通過(guò)將病例分型，按固定支付標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，旨在控制醫(yī)院平均住院日和醫(yī)療總成本，同時(shí)規(guī)范按病種診療行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)和醫(yī)療質(zhì)量提升的雙重目標(biāo)。4.A*解析思路：長(zhǎng)期異地居住的參保人員需要在居住地享受醫(yī)保待遇，必須先完成異地就醫(yī)備案手續(xù)，這是享受直接結(jié)算等便捷服務(wù)的前提條件。5.C*解析思路：接到舉報(bào)后，首要程序是初步核實(shí)，了解舉報(bào)的基本情況、依據(jù)等，這是后續(xù)處理（如深入調(diào)查、暫停結(jié)算等）的基礎(chǔ)。直接移交公安或要求患者提供資料都不是第一步。6.B*解析思路：“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)是指利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)在線(xiàn)查詢(xún)參保信息、辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)、獲取政策咨詢(xún)等便捷服務(wù)模式，核心是服務(wù)方式的創(chuàng)新。7.B*解析思路：定點(diǎn)零售藥店納入醫(yī)保管理，需要具備相應(yīng)的服務(wù)能力，特別是必須配備能夠指導(dǎo)合理用藥的執(zhí)業(yè)藥師，確保用藥安全有效。其他條件如藥品種類(lèi)比例、價(jià)格并非唯一或絕對(duì)要求。8.B*解析思路：服務(wù)導(dǎo)向要求醫(yī)保經(jīng)辦人員耐心、準(zhǔn)確地解釋政策變化，說(shuō)明對(duì)參保人的具體影響，并主動(dòng)提供辦理相關(guān)手續(xù)的指導(dǎo)，體現(xiàn)以參保人為中心的理念。9.B*解析思路：醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付門(mén)診相關(guān)費(fèi)用，包括在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥（符合規(guī)定范圍）。其他選項(xiàng)如健身娛樂(lè)、商業(yè)保險(xiǎn)不屬于個(gè)人賬戶(hù)支付范疇。10.D*解析思路：申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)需要提供費(fèi)用憑證（發(fā)票）、診療證明（病歷）以及說(shuō)明為何在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)等材料，個(gè)人銀行卡信息與費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)審批無(wú)關(guān)。二、判斷題1.×*解析思路：DRG/DIP付費(fèi)是重要的支付方式改革舉措，但不會(huì)完全取代按項(xiàng)目付費(fèi)，未來(lái)可能形成多種支付方式并存、按需應(yīng)用的格局。2.×*解析思路：國(guó)家集采旨在降低部分高價(jià)藥品價(jià)格，特別是臨床必需、使用廣泛的部分藥品，并非所有藥品都會(huì)大幅降價(jià)，且降價(jià)空間也受多種因素影響。3.×*解析思路：異地就醫(yī)直接結(jié)算是減輕參保人負(fù)擔(dān)的重要措施，但通常仍需按規(guī)定承擔(dān)一定比例的自付費(fèi)用，并非零責(zé)任。4.√*解析思路：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的一部分，有責(zé)任向就診的參保人提供關(guān)于醫(yī)保政策、報(bào)銷(xiāo)流程、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等方面的咨詢(xún)服務(wù)。5.√*解析思路：醫(yī)保基金是國(guó)家的公共財(cái)產(chǎn)，受到嚴(yán)格監(jiān)管，嚴(yán)禁任何單位或個(gè)人非法侵占、挪用，這是其嚴(yán)肅性和公共性的體現(xiàn)。6.×*解析思路：根據(jù)規(guī)定，醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金通常只能用于支付符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用或購(gòu)買(mǎi)定點(diǎn)藥店的部分藥品，一般不允許直接用于購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)。7.√*解析思路：醫(yī)保經(jīng)辦人員掌握大量參保人敏感信息，泄露個(gè)人隱私屬于嚴(yán)重違規(guī)行為，需要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。8.√*解析思路：簡(jiǎn)易門(mén)診統(tǒng)籌是針對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病在門(mén)（急）診發(fā)生的費(fèi)用設(shè)立的報(bào)銷(xiāo)機(jī)制，旨在提高門(mén)診保障水平，方便參保人就醫(yī)。9.×*解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須遵守政府規(guī)定的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，不能隨意自主提高醫(yī)保目錄內(nèi)藥品或服務(wù)的價(jià)格。10.×*解析思路：醫(yī)保部門(mén)處理舉報(bào)通常需要調(diào)查核實(shí)，多數(shù)情況下無(wú)法做到完全匿名，可能需要根據(jù)調(diào)查需要獲取舉報(bào)人信息，并依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，但并非“無(wú)需提供”。三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述DRG付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為可能產(chǎn)生的主要影響。*解析思路：DRG將按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N打包付費(fèi)，醫(yī)院收入與平均成本掛鉤，可能促使醫(yī)院：*優(yōu)化診療流程，縮短平均住院日。*加強(qiáng)成本控制，減少不必要的檢查和治療。*重視醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)效率，提升單病種治療效果。*可能導(dǎo)致部分不profitable（無(wú)利可圖）的疑難重癥病例收治積極性下降，需要配套機(jī)制解決。*推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員更注重規(guī)范診療行為。2.參保人員如何查詢(xún)自己醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的余額和使用記錄？*解析思路：參保人員可以通過(guò)以下途徑查詢(xún)：*醫(yī)保官方APP或網(wǎng)站：許多地區(qū)提供“掌上12333”或地方醫(yī)保APP/網(wǎng)站，登錄后可查詢(xún)賬戶(hù)信息。*社保服務(wù)卡（金融社?？ǎ和ㄟ^(guò)綁定的銀行APP、微信/支付寶生活號(hào)、銀行柜臺(tái)或ATM機(jī)查詢(xún)。*定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：在部分定點(diǎn)醫(yī)院或藥店設(shè)置的自助查詢(xún)機(jī)或前臺(tái)咨詢(xún)。*醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口：攜帶身份證和社?？ǖ疆?dāng)?shù)蒯t(yī)保局或街道/社區(qū)社保所查詢(xún)。*電話(huà)咨詢(xún)：撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保服務(wù)熱線(xiàn)（如12393）進(jìn)行查詢(xún)。3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)如何落實(shí)醫(yī)保政策規(guī)定，防止出現(xiàn)違規(guī)收費(fèi)？*解析思路：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)：*嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄：只為參保人提供目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)，非目錄項(xiàng)目需明確告知并征得患者同意，但不得納入醫(yī)保結(jié)算。*規(guī)范收費(fèi)項(xiàng)目：按照醫(yī)保部門(mén)規(guī)定的項(xiàng)目名稱(chēng)和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不得分解項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)或虛構(gòu)服務(wù)。*明碼標(biāo)價(jià)：在顯著位置公示醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的價(jià)格。*做好解釋說(shuō)明：向患者解釋費(fèi)用構(gòu)成，特別是自付部分和報(bào)銷(xiāo)部分。*配合醫(yī)保監(jiān)管：如實(shí)提供診療記錄、費(fèi)用清單等資料，接受醫(yī)保部門(mén)的檢查和審核。*使用醫(yī)保系統(tǒng)規(guī)范結(jié)算：按規(guī)定通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，確保信息準(zhǔn)確。4.針對(duì)參保人員對(duì)異地就醫(yī)備案流程不清楚的情況，如何進(jìn)行政策解釋和指導(dǎo)？*解析思路：在解釋和指導(dǎo)時(shí)，應(yīng)：*耐心傾聽(tīng)：了解參保人具體的異地就醫(yī)需求（如居住地、就醫(yī)原因、預(yù)計(jì)時(shí)間等）。*清晰告知備案途徑：說(shuō)明可以通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、官方網(wǎng)站、社保經(jīng)辦窗口、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)點(diǎn)等多種線(xiàn)上或線(xiàn)下方式辦理。*簡(jiǎn)化流程說(shuō)明：用通俗易懂的語(yǔ)言解釋需要準(zhǔn)備的材料（如身份證、社?？?、居住證明等，根據(jù)不同途徑要求）和辦理步驟。*強(qiáng)調(diào)時(shí)限要求：告知備案的有效期和辦理建議，避免因未及時(shí)備案影響待遇享受。*提供咨詢(xún)電話(huà)：給出當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)的咨詢(xún)電話(huà)，方便參保人進(jìn)一步咨詢(xún)。*關(guān)注特殊群體：對(duì)老年人、殘疾人等特殊群體提供更便捷的協(xié)助或指導(dǎo)。四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保服務(wù)能力建設(shè)的要求，論述提升醫(yī)保經(jīng)辦人員政策解釋和服務(wù)水平的重要性，并提出至少三條具體的改進(jìn)建議。*解析思路：論述題應(yīng)結(jié)構(gòu)清晰，論點(diǎn)明確，論據(jù)充分。*重要性論述：*政策落地保障：醫(yī)保政策涉及面廣、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、變動(dòng)頻繁，經(jīng)辦人員是政策傳導(dǎo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。準(zhǔn)確、清晰的政策解釋能確保參保人正確理解并享受醫(yī)保待遇，是政策有效落地的保障。*參保人體驗(yàn)核心：服務(wù)水平直接關(guān)系到參保人的獲得感和滿(mǎn)意度。高效的經(jīng)辦服務(wù)、友好的溝通態(tài)度、專(zhuān)業(yè)的政策解答是提升醫(yī)保服務(wù)形象、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。*基金安全維護(hù)：經(jīng)辦人員通過(guò)規(guī)范服務(wù)、嚴(yán)格審核，能夠有效識(shí)別和防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)，守護(hù)醫(yī)?；鸢踩?提升治理效能：經(jīng)辦人員能力的高低影響醫(yī)保治理的整體效能。高素質(zhì)的隊(duì)伍能更好地應(yīng)對(duì)改革挑戰(zhàn)，優(yōu)化服務(wù)流程，提升管理水平。*改進(jìn)建議：1.強(qiáng)化常態(tài)化培訓(xùn)與考核：定期組織政策更新培訓(xùn)和業(yè)務(wù)技能競(jìng)賽，內(nèi)容應(yīng)涵蓋最新的政策變動(dòng)、系統(tǒng)操作、溝通技巧等。建立與培訓(xùn)考核結(jié)果掛鉤的績(jī)效考核機(jī)制，激勵(lì)經(jīng)辦