2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案（報銷流程專項）實戰(zhàn)案例解析試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據(jù)規(guī)定，參保人員因急癥在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)，其醫(yī)療費用發(fā)生后，若要回原參保地醫(yī)保部門申請報銷，通常需要提供哪些證明材料？（請選擇最全面的一項）A.醫(yī)院開具的急診證明和費用清單B.急癥診斷證明、非定點醫(yī)療機構證明以及費用清單C.醫(yī)院開具的疾病診斷證明和費用清單D.患者本人身份證和費用清單2.某參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行門診慢性病復診，開具了符合規(guī)定的藥品。關于此次就診費用的報銷，以下說法正確的是？A.該費用不能報銷，因為是在基層醫(yī)療機構就診。B.該費用一定可以全額報銷，因為是在定點機構。C.報銷比例可能低于在二級及以上定點醫(yī)院就診的同種慢性病費用，具體比例需根據(jù)當?shù)卣叽_定。D.若該社區(qū)衛(wèi)生服務中心未納入醫(yī)保定點范圍，則該費用完全不可報銷。3.參保人員張先生因工作需要需臨時到外地工作三個月，預計期間可能需要就醫(yī)。若其希望在外地享受醫(yī)保待遇，最合適的做法是？A.在原參保地醫(yī)院開具所有長期所需藥品，帶到外地使用。B.等到確實生病后再去當?shù)剞k理臨時醫(yī)保手續(xù)。C.提前通過原參保地醫(yī)保經辦機構或線上平臺辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。D.只需在外地選擇一家大型醫(yī)院就診即可自動享受醫(yī)保報銷。4.李女士因妊娠并發(fā)癥住院分娩，產生了符合醫(yī)保報銷范圍的住院費用。根據(jù)基本醫(yī)療保險的規(guī)定，以下關于其住院費用的報銷，說法錯誤的是？A.分娩產生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用通常納入醫(yī)保報銷范圍。B.若李女士參加了生育保險，其住院費用可能由生育保險基金按比例支付。C.醫(yī)保報銷時，起付線、報銷比例和封頂線等政策與普通住院完全相同。D.部分地區(qū)可能對生育醫(yī)療費用設定單獨的起付線和報銷比例。5.參保人員王先生在定點三級甲等醫(yī)院住院治療，產生了總費用10萬元。已知該地區(qū)該級別醫(yī)院的基本醫(yī)保起付線為1000元，報銷比例為80%，年度最高支付限額為30萬元。若王先生只使用了基本醫(yī)保，其預計可獲得的基本醫(yī)保報銷金額為？A.78000元B.79000元C.80000元D.289000元二、判斷題1.參保人員只要持醫(yī)?？ň歪t(yī)，所有醫(yī)療費用都可以由醫(yī)保基金全額支付。（）2.門診特殊病病種的認定標準全國統(tǒng)一，各地不得自行增設或調整。（）3.異地就醫(yī)直接結算的備案手續(xù)，現(xiàn)在既可以通過線下醫(yī)保經辦機構辦理，也可以通過官方醫(yī)保APP或微信公眾號等線上渠道辦理。（）4.醫(yī)保目錄內的藥品，無論在哪個渠道購買（如醫(yī)院、藥店），其報銷規(guī)則都完全相同。（）5.參保人員因病情需要，可以跨省流轉其醫(yī)保關系，實現(xiàn)醫(yī)療費用的連續(xù)報銷。（）三、簡答題1.簡述異地就醫(yī)手工報銷的基本流程。2.醫(yī)保門診特殊病報銷通常需要滿足哪些基本條件？（請至少列舉三項）四、計算題張女士因甲狀腺功能亢進在定點二級醫(yī)院住院治療10天，產生總費用50000元。其中，藥品費用20000元（目錄內甲類藥品占15000元，乙類藥品占5000元），檢查費用3000元，住院床位費8000元，其他費用10000元。已知該地區(qū)二級醫(yī)院基本醫(yī)保起付線為800元，報銷比例為90%，年度最高支付限額為20萬元。張女士參加的是職工基本醫(yī)療保險，且該費用為其年內第一次住院。請計算張女士此次住院費用預計可獲得的基本醫(yī)保報銷金額。五、案例分析題參保人員趙先生因急性闌尾炎在非定點醫(yī)療機構緊急就醫(yī)并手術，住院5天，產生醫(yī)療費用8000元，已全部墊付。術后他了解到醫(yī)保政策，回到當?shù)蒯t(yī)保經辦機構申請手工報銷。經辦人員在審核時發(fā)現(xiàn)：趙先生參保地與就醫(yī)地相同，但其就醫(yī)的該家私立醫(yī)院并未納入當?shù)蒯t(yī)保定點范圍；費用清單中部分藥品為自費藥，但其中也包含了幾種目錄內的甲類藥品；趙先生的醫(yī)?？ㄔ诖舜尉歪t(yī)過程中并未使用。請分析：1.趙先生此次非定點就醫(yī)的費用，按照規(guī)定通常情況下能否獲得基本醫(yī)保報銷？為什么？2.即使按規(guī)定不能完全報銷，是否存在任何特殊情況或補充保險（如商業(yè)保險）可能覆蓋部分費用？3.如果趙先生下次再需要就醫(yī)，為了避免類似情況發(fā)生，他應該采取哪些措施？4.在審核此類手工報銷申請時，醫(yī)保經辦人員需要重點核查哪些方面的材料？試卷答案一、選擇題1.B2.C3.C4.C5.A二、判斷題1.×2.×3.√4.×5.√三、簡答題1.簡述異地就醫(yī)手工報銷的基本流程。答：參保人員因病需在異地就醫(yī)，應先向參保地醫(yī)保經辦機構申請異地就醫(yī)備案（緊急情況除外）。備案通過后，在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，使用個人賬戶資金支付部分費用，由個人墊付剩余符合報銷規(guī)定的費用。就醫(yī)結束后，憑有效材料（如異地就醫(yī)備案證明、醫(yī)療費用結算清單、發(fā)票等）到參保地醫(yī)保經辦機構或指定平臺申請手工報銷。2.醫(yī)保門診特殊病報銷通常需要滿足哪些基本條件？（請至少列舉三項）答：通常需要滿足以下條件：（1）病情需要，由符合資質的醫(yī)生診斷為特定病種。（2）醫(yī)療機構需要符合定點資格。（3）就醫(yī)費用符合醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和服務設施標準。（4）按規(guī)定完成申請和認定流程，獲得定點資格。（5）按照當?shù)卣咭?guī)定的起付線、報銷比例等標準進行報銷。四、計算題張女士此次住院費用預計可獲得的基本醫(yī)保報銷金額計算如下：1.計算符合報銷范圍的費用：總費用50000元減去自費部分。假設清單中自費藥品費用為5000元（乙類藥品通常需要個人自付一定比例，此處按扣除計算），其他可能的自付項目如部分檢查或床位費（需根據(jù)當?shù)卣叽_認是否入賬報銷），為簡化計算，暫假設剩余費用均可報銷。則符合報銷費用約為50000-5000=45000元。（注：實際計算需以完整合規(guī)的結算清單為準）。2.應用起付線：報銷金額為45000-800=44200元。3.應用報銷比例：44200*90%=39780元。4.考慮年度限額：39780元小于年度最高支付限額20萬元，故最終報銷金額為39780元。最終答案：預計可獲得的基本醫(yī)保報銷金額為39780元。（實際結果可能因具體自付費用明細及當?shù)卣呒毠?jié)略有差異）。五、案例分析題1.趙先生此次非定點就醫(yī)的費用，按照規(guī)定通常情況下能否獲得基本醫(yī)保報銷？為什么？答：通常情況下不能獲得基本醫(yī)保報銷。因為趙先生就醫(yī)的醫(yī)院并非其參保地的定點醫(yī)療機構，根據(jù)基本醫(yī)療保險規(guī)定，在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合報銷范圍的醫(yī)療費用，原則上由個人先行墊付，事后無法通過基本醫(yī)保進行報銷（除非有特殊的緊急情況或地方補充政策，但案例未提及）。2.即使按規(guī)定不能完全報銷，是否存在任何特殊情況或補充保險可能覆蓋部分費用？答：可能存在。第一，如果趙先生參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，部分地區(qū)可能對其在非定點機構的門診費用給予一定比例的報銷，但比例通常較低。第二，趙先生可能購買了商業(yè)醫(yī)療保險，特別是百萬醫(yī)療險或住院醫(yī)療險，這類保險通常對非定點醫(yī)療機構的合理醫(yī)療費用也提供一定的報銷保障。3.如果趙先生下次再需要就醫(yī)，為了避免類似情況發(fā)生，他應該采取哪些措施？答：趙先生下次就醫(yī)前，應首先確認就醫(yī)的醫(yī)療機構是否為參保地的醫(yī)保定點單位。可以通過當?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)、APP、微信公眾號查詢定點醫(yī)療機構目錄。若需在異地就醫(yī)，應提前通過官方渠道辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。盡量選擇醫(yī)保定點醫(yī)療機構就診。4.在審核此類手工報銷申請時，醫(yī)保經辦人員需要重點核查哪些方面的材料？答：經辦人員需要