演講人：日期:壓傷預(yù)防及護(hù)理操作規(guī)范目錄CATALOGUE01壓傷基礎(chǔ)知識02風(fēng)險評估與監(jiān)控03預(yù)防措施實(shí)施04護(hù)理操作規(guī)范05特殊場景處理06質(zhì)量與培訓(xùn)管理PART01壓傷基礎(chǔ)知識壓傷定義與發(fā)生機(jī)制壓力性損傷的定義壓傷是由于局部組織長期受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，進(jìn)而引發(fā)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而造成的皮膚及皮下組織損傷，嚴(yán)重時可累及肌肉和骨骼。微環(huán)境與代謝異常受壓部位潮濕（如汗液、尿液浸潤）會軟化角質(zhì)層，降低皮膚屏障功能；同時缺氧環(huán)境導(dǎo)致乳酸堆積，加速細(xì)胞凋亡。力學(xué)因素作用機(jī)制垂直壓力、剪切力和摩擦力是壓傷發(fā)生的三大力學(xué)因素，其中垂直壓力是主要誘因，當(dāng)局部壓力超過毛細(xì)血管閉合壓（約32mmHg）時，組織灌注不足導(dǎo)致壞死。分期標(biāo)準(zhǔn)與臨床表現(xiàn)1期壓傷（非蒼白性紅斑）皮膚完整但出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑，可能伴隨疼痛或溫度變化，提示表皮層微循環(huán)受損。表現(xiàn)為淺表開放性潰瘍或水皰，創(chuàng)面呈粉紅色，無壞死組織，可能伴漿液滲出。損傷延伸至皮下脂肪層，可見腐肉或焦痂，但未累及筋膜，創(chuàng)面邊緣可能出現(xiàn)潛行或竇道。全層組織缺失伴骨骼、肌腱或肌肉暴露，創(chuàng)面基底常有壞死組織或焦痂，易繼發(fā)感染。2期壓傷（部分皮層缺失）3期壓傷（全層皮膚缺失）4期壓傷（深部組織損傷）長期臥床患者如脊髓損傷、卒中后癱瘓患者，因運(yùn)動功能喪失導(dǎo)致體位變換困難，骶尾部、足跟等骨突部位風(fēng)險極高。老年與營養(yǎng)不良者皮膚彈性差、皮下脂肪減少及蛋白質(zhì)缺乏會降低組織耐壓性，常見于髖部、坐骨結(jié)節(jié)等承重區(qū)域。醫(yī)療器械相關(guān)壓傷鼻胃管、氧氣面罩、頸托等器械長期接觸皮膚可能壓迫局部，尤其好發(fā)于鼻梁、耳廓、枕部等薄弱部位。術(shù)中壓傷風(fēng)險手術(shù)時間超過4小時的患者，因麻醉狀態(tài)下無法自主活動，受壓部位（如骶骨、肩胛）易發(fā)生缺血性損傷。高危人群與風(fēng)險部位PART02風(fēng)險評估與監(jiān)控常用評估工具（Braden/Norton量表）包含感知能力、活動能力、移動能力、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力6個維度，每個維度評分1-4分，總分越低表明壓傷風(fēng)險越高，需針對性制定預(yù)防措施。01040302Braden量表評估維度涵蓋身體狀況、精神狀態(tài)、活動能力、移動能力和失禁情況5項(xiàng)指標(biāo)，總分≤14分提示高風(fēng)險，需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)和定期復(fù)查。Norton量表核心指標(biāo)根據(jù)患者人群特點(diǎn)選擇工具，如Braden量表適用于長期臥床患者，Norton量表更適用于老年患者或術(shù)后康復(fù)期人群。量表選擇依據(jù)評估需由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行，確保評分一致性，避免主觀偏差影響結(jié)果準(zhǔn)確性。標(biāo)準(zhǔn)化操作要求風(fēng)險等級判斷流程高風(fēng)險（≤12分）需每日復(fù)查并啟動強(qiáng)化護(hù)理方案；中風(fēng)險（13-18分）每周評估2次；低風(fēng)險（≥19分）保持常規(guī)監(jiān)測。分級標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作機(jī)制家屬告知與教育入院24小時內(nèi)完成首次評估，結(jié)合病史、皮膚檢查和基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、血液循環(huán)障礙）綜合判斷潛在風(fēng)險。高風(fēng)險患者需聯(lián)合營養(yǎng)師、康復(fù)師制定個性化方案，包括體位調(diào)整、減壓設(shè)備使用及營養(yǎng)支持。向家屬解釋風(fēng)險等級及預(yù)防措施，指導(dǎo)其參與翻身輔助和皮膚觀察，確保院外護(hù)理連續(xù)性。初步篩查階段動態(tài)監(jiān)測記錄規(guī)范采用結(jié)構(gòu)化表單錄入每次評估結(jié)果，系統(tǒng)自動生成趨勢圖，便于追蹤風(fēng)險變化和護(hù)理效果。電子化記錄系統(tǒng)每日重點(diǎn)檢查骨突部位（骶尾、足跟、肘部）是否有發(fā)紅、水腫或溫度異常，使用pH試紙檢測可疑區(qū)域分泌物。護(hù)理部每月抽查10%病例，核查記錄完整性與措施落實(shí)情況，納入科室績效考核指標(biāo)。皮膚檢查要點(diǎn)班次交接時需明確患者當(dāng)前風(fēng)險等級、已實(shí)施措施及異常體征，避免信息遺漏導(dǎo)致護(hù)理中斷。交接班重點(diǎn)內(nèi)容01020403質(zhì)量審核機(jī)制PART03預(yù)防措施實(shí)施體位變換技術(shù)與頻率定時翻身技術(shù)根據(jù)患者活動能力及皮膚狀況制定翻身計(jì)劃，通常采用30°側(cè)臥位與平臥位交替，避免骨突部位持續(xù)受壓，翻身時需采用軸線翻身法以減少摩擦力和剪切力。體位支撐工具選擇使用枕頭、泡沫墊等輔助工具分散壓力，重點(diǎn)保護(hù)骶尾、足跟、肘部等高風(fēng)險區(qū)域，確保體位穩(wěn)定且符合人體力學(xué)原理。頻率動態(tài)調(diào)整結(jié)合患者營養(yǎng)狀態(tài)、組織耐受性及醫(yī)療器械（如呼吸機(jī)管路）限制，個體化調(diào)整翻身頻率，重癥患者需縮短間隔至1-2小時并記錄執(zhí)行情況。減壓設(shè)施應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)（氣墊/凝膠墊）動態(tài)氣墊床適配原則針對長期臥床或高風(fēng)險患者，選用交替充氣式氣墊床，壓力閾值設(shè)定需匹配患者體重，確保交替周期≤10分鐘以優(yōu)化血流灌注。01靜態(tài)減壓墊材質(zhì)評估凝膠墊或高密度泡沫墊適用于輪椅或手術(shù)臺，需通過壓力分布測試驗(yàn)證其減壓性能，厚度≥5cm且具備透氣性以防止微環(huán)境潮濕。02設(shè)施聯(lián)合使用策略動態(tài)與靜態(tài)減壓設(shè)備可協(xié)同應(yīng)用，如氣墊床聯(lián)合足跟保護(hù)墊，但需定期檢查設(shè)備完整性，避免漏氣或變形導(dǎo)致減壓失效。03清潔與保濕流程借助Braden量表評估壓瘡風(fēng)險，對骶骨、坐骨結(jié)節(jié)等部位實(shí)施每日視覺-觸診聯(lián)合檢查，記錄紅斑、硬結(jié)等早期跡象并使用透明敷料保護(hù)。高風(fēng)險區(qū)域監(jiān)測營養(yǎng)與循環(huán)支持補(bǔ)充蛋白質(zhì)（≥1.2g/kg/d）及維生素C促進(jìn)膠原合成，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動或被動關(guān)節(jié)活動以改善末梢循環(huán)，降低缺血性損傷風(fēng)險。每日使用pH中性清潔劑溫水擦洗，輕柔拍干后涂抹屏障霜（含氧化鋅或二甲硅油），尤其關(guān)注失禁患者會陰部皮膚，防止浸漬性損傷。皮膚防護(hù)操作要點(diǎn)PART04護(hù)理操作規(guī)范創(chuàng)面清潔與消毒步驟無菌操作原則清潔前需佩戴無菌手套，使用生理鹽水或?qū)Ｓ脗谇鍧嵰簺_洗創(chuàng)面，避免棉絮殘留，動作輕柔以減少組織損傷。分階段消毒處理先清除壞死組織與滲出液，再依次用碘伏或氯己定溶液環(huán)形消毒創(chuàng)面及周圍皮膚，范圍需超出創(chuàng)緣一定距離。感染控制措施若創(chuàng)面存在膿性分泌物，需采集樣本送檢，并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇局部抗菌敷料或系統(tǒng)性抗生素治療。敷料選擇與更換流程010203敷料適配性評估根據(jù)創(chuàng)面類型（如干燥、滲出、感染）選擇水膠體、泡沫敷料或藻酸鹽敷料，確保貼合性與透氣性平衡。標(biāo)準(zhǔn)化更換流程揭除舊敷料時沿毛發(fā)方向平行撕離，清潔后測量創(chuàng)面大小并記錄，新敷料需覆蓋創(chuàng)面邊緣一定范圍以固定。特殊場景處理對于深度壓傷或竇道創(chuàng)面，需填充敷料并配合負(fù)壓吸引技術(shù)，定期評估肉芽組織生長情況。局部感染征象監(jiān)測若創(chuàng)面基底顏色變暗紫或出現(xiàn)潛行性邊緣，需警惕肌肉或骨骼受累，及時進(jìn)行影像學(xué)檢查。深部組織損傷預(yù)警全身反應(yīng)評估關(guān)注患者意識狀態(tài)、血壓及尿量變化，膿毒癥或敗血癥需立即啟動多學(xué)科聯(lián)合救治方案。觀察創(chuàng)周是否出現(xiàn)紅腫、熱痛、異常分泌物或異味，體溫升高可能提示全身性感染擴(kuò)散。并發(fā)癥早期識別要點(diǎn)PART05特殊場景處理體位管理與壓力分散根據(jù)手術(shù)類型選擇專用體位墊，確保骨突部位（如骶尾、足跟）均勻受力，避免局部持續(xù)受壓導(dǎo)致組織缺血。術(shù)中每30分鐘評估一次受壓區(qū)域皮膚狀態(tài)，必要時調(diào)整體位或增加減壓措施。溫濕度控制與皮膚屏障維持手術(shù)室適宜溫濕度（22-26℃/40-60%），使用透氣性敷料覆蓋易摩擦部位（如電極片粘貼區(qū)），預(yù)防剪切力損傷。術(shù)中沖洗液需加溫至37℃，避免低溫導(dǎo)致微循環(huán)障礙。高風(fēng)險器械防護(hù)對氣管插管、導(dǎo)尿管等管路進(jìn)行妥善固定，避免壓迫鼻腔、嘴唇或尿道黏膜。骨科手術(shù)中需額外關(guān)注牽引裝置對肢端皮膚的壓迫風(fēng)險，襯墊軟質(zhì)材料緩沖壓力。手術(shù)患者術(shù)中防護(hù)危重癥患者聯(lián)合干預(yù)多學(xué)科動態(tài)評估組建傷口護(hù)理團(tuán)隊(duì)，每日聯(lián)合查房評估Braden量表評分，針對低分值患者制定個性化翻身計(jì)劃（如Q2h軸向翻身）。對使用呼吸機(jī)或血管活性藥物患者，需同步監(jiān)測器械接觸部位（如面罩邊緣、導(dǎo)管固定處）的皮膚完整性。減壓技術(shù)整合營養(yǎng)與循環(huán)支持交替使用氣墊床、懸浮床等減壓設(shè)備，結(jié)合30°側(cè)臥位與仰臥位輪換。對水腫患者采用多層泡沫敷料保護(hù)骨突部位，同時規(guī)范約束帶使用（寬度≥5cm，襯墊腕踝關(guān)節(jié)）。聯(lián)合營養(yǎng)科制定高蛋白飲食方案（1.2-1.5g/kg/d），補(bǔ)充維生素C、鋅等促愈合營養(yǎng)素。對循環(huán)障礙患者進(jìn)行下肢被動運(yùn)動及間歇?dú)鈮褐委?，改善微循環(huán)灌注。123指導(dǎo)家屬移除床墊硬物褶皺，推薦使用5cm以上高密度泡沫墊。為坐輪椅患者配備減壓坐墊（凝膠或空氣交替型），并示范正確轉(zhuǎn)移技巧（如利用轉(zhuǎn)移板減少摩擦）。居家護(hù)理指導(dǎo)方案家庭環(huán)境改造教授“手掌檢查法”（將手伸入受壓部位下方，若感覺空間不足需調(diào)整體位），制作圖文版翻身時間表（含側(cè)臥-仰臥-半臥循環(huán)）。強(qiáng)調(diào)大小便失禁護(hù)理要點(diǎn)（pH5.5清潔劑+屏障霜使用）。照護(hù)者技能培訓(xùn)建立微信隨訪群，要求每日上傳骶尾、足跟等部位照片。培訓(xùn)識別Ⅰ期壓傷指征（持續(xù)紅斑不退），配備水膠體敷料用于早期處理，明確48小時內(nèi)未緩解需就醫(yī)的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)。遠(yuǎn)程監(jiān)測與應(yīng)急處理PART06質(zhì)量與培訓(xùn)管理通過定期統(tǒng)計(jì)院內(nèi)壓傷發(fā)生案例，分析高風(fēng)險人群及部位，制定針對性預(yù)防措施，確保數(shù)據(jù)真實(shí)性和可比性。評估翻身頻率、減壓設(shè)備使用、皮膚檢查等核心護(hù)理操作的執(zhí)行情況，量化護(hù)理人員依從性并納入績效考核。通過問卷調(diào)查或訪談收集反饋，重點(diǎn)關(guān)注健康教育效果、護(hù)理人員溝通能力及壓傷處理及時性。監(jiān)測壓傷相關(guān)感染率（如創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率），確保無菌操作規(guī)范執(zhí)行和敷料更換流程合規(guī)。護(hù)理操作質(zhì)控指標(biāo)壓傷發(fā)生率監(jiān)測護(hù)理措施執(zhí)行率患者及家屬滿意度感染控制指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)內(nèi)容系統(tǒng)講解Braden量表或Norton量表的評分標(biāo)準(zhǔn)、適用場景及動態(tài)評估方法，結(jié)合案例模擬實(shí)操訓(xùn)練。壓傷風(fēng)險評估工具應(yīng)用詳細(xì)解析壓傷分期標(biāo)準(zhǔn)（如NPUAP/EPUAP分類），涵蓋清創(chuàng)技術(shù)、敷料選擇、并發(fā)癥識別等進(jìn)階技能。傷口分級與處理流程包括體位擺放技巧、減壓墊選擇與使用、營養(yǎng)支持方案制定，以及潮濕管理（如失禁護(hù)理）的標(biāo)準(zhǔn)化操作演示。預(yù)防性護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)010302模擬跨團(tuán)隊(duì)協(xié)作場景（如營養(yǎng)師、康復(fù)師參與），強(qiáng)化護(hù)理人員在綜合干預(yù)中的角色定位與溝通能力。多學(xué)科協(xié)作演練04持續(xù)改進(jìn)跟蹤機(jī)制不良事件根本原因分析（RCA）01對每例壓傷事件開展結(jié)構(gòu)化復(fù)盤，從