演講人：日期:失血性休克搶救與護(hù)理目錄CATALOGUE01概述與快速識(shí)別02緊急搶救措施03循環(huán)復(fù)蘇管理04生命體征監(jiān)測(cè)05專(zhuān)科護(hù)理要點(diǎn)06并發(fā)癥防治PART01概述與快速識(shí)別因外傷、手術(shù)或疾病導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)大量失血（超過(guò)總血量的30%-35%），有效循環(huán)血容量不足，引發(fā)組織灌注不足和氧供障礙。循環(huán)血量急劇減少失血后交感神經(jīng)興奮，血管收縮以維持血壓，但長(zhǎng)期缺血導(dǎo)致微循環(huán)淤血、酸中毒及毛細(xì)血管通透性增加，進(jìn)一步加重休克。微循環(huán)障礙與細(xì)胞缺氧持續(xù)休克可引發(fā)心、腦、腎等重要器官缺血性損傷，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭（MODS）。多器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)010203定義與病理生理失血量15%-30%，心率明顯增快（100-120次/分），血壓可能正?；蛏缘?，尿量減少，皮膚濕冷，呼吸急促。Ⅱ級(jí)（輕度休克）失血量30%-40%，心率顯著增快（>120次/分），收縮壓明顯下降（<90mmHg），意識(shí)模糊，尿量極少或無(wú)尿。Ⅲ級(jí)（中度休克）01020304失血量<15%，心率輕度增快（<100次/分），血壓正常，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間稍延長(zhǎng)，患者表現(xiàn)為焦慮或輕度煩躁。Ⅰ級(jí)（代償期）失血量>40%，血壓測(cè)不出，脈搏微弱或消失，昏迷或無(wú)意識(shí)，瀕危狀態(tài)。Ⅳ級(jí)（重度休克）臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)皮膚黏膜改變生命體征異常面色蒼白、四肢濕冷、口唇及甲床發(fā)紺，提示外周循環(huán)灌注不足。進(jìn)行性心率增快、脈壓差縮小（<25mmHg）、呼吸頻率加快（>20次/分）是休克的早期信號(hào)。早期預(yù)警征象識(shí)別意識(shí)狀態(tài)變化從煩躁不安逐漸轉(zhuǎn)為淡漠、嗜睡或昏迷，反映腦灌注不足。尿量減少每小時(shí)尿量<0.5ml/kg（成人<30ml/h）提示腎血流減少，需緊急干預(yù)。PART02緊急搶救措施快速建立靜脈通路優(yōu)先選擇16G或18G靜脈導(dǎo)管，建立至少兩條靜脈通路，確?？焖佥斪⒕w液、膠體液或血液制品，以維持有效循環(huán)血量。大孔徑靜脈導(dǎo)管置入中心靜脈通路建立骨髓腔輸液技術(shù)對(duì)于嚴(yán)重休克患者，需立即行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），指導(dǎo)補(bǔ)液速度和容量評(píng)估。在周?chē)o脈塌陷難以穿刺時(shí)，可采用脛骨近端或胸骨骨髓腔輸液，為兒童或成人患者提供緊急給藥和補(bǔ)液途徑。晶體液首選原則在大量失血時(shí)，可聯(lián)合使用羥乙基淀粉或明膠類(lèi)膠體液，但需警惕凝血功能障礙和腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)，總量不超過(guò)1500ml。限制性膠體液應(yīng)用輸血指征與成分輸血當(dāng)血紅蛋白<70g/L或活動(dòng)性出血未控制時(shí)，啟動(dòng)緊急輸血方案，優(yōu)先輸注O型Rh陰性紅細(xì)胞，后續(xù)根據(jù)凝血功能補(bǔ)充新鮮冰凍血漿和血小板。初始復(fù)蘇推薦使用等滲晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液），按30ml/kg劑量快速輸注，15-30分鐘內(nèi)完成，以迅速提升血容量。即時(shí)容量復(fù)蘇策略直接壓迫止血法對(duì)體表活動(dòng)性出血點(diǎn)使用無(wú)菌敷料持續(xù)加壓包扎，結(jié)合抬高患肢減少血流，適用于四肢或淺表創(chuàng)傷出血。緊急出血控制技術(shù)止血帶規(guī)范使用四肢大動(dòng)脈出血時(shí)，應(yīng)用專(zhuān)業(yè)止血帶（寬度≥5cm），記錄使用時(shí)間并每隔1小時(shí)松解1-2分鐘，避免肢體缺血壞死。介入與手術(shù)止血對(duì)內(nèi)臟出血（如肝脾破裂）或骨盆骨折大出血，立即聯(lián)系介入科行血管栓塞術(shù)，或急診手術(shù)探查結(jié)扎出血血管，同時(shí)準(zhǔn)備自體血回輸設(shè)備。PART03循環(huán)復(fù)蘇管理液體選擇與輸注原則快速補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)灌注，但需注意過(guò)量輸注可能導(dǎo)致稀釋性凝血功能障礙或組織水腫?？商岣哐獫{膠體滲透壓，維持血管內(nèi)容量，但需警惕過(guò)敏反應(yīng)及腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)，尤其在大劑量使用時(shí)。對(duì)于活動(dòng)性出血未控制的患者，采用“允許性低血壓”原則（收縮壓維持在80-90mmHg），避免過(guò)度復(fù)蘇加重出血。初始快速輸注（30分鐘內(nèi)1000-2000ml晶體液），后續(xù)根據(jù)血壓、尿量、乳酸水平動(dòng)態(tài)調(diào)整，避免液體超負(fù)荷。晶體液首選（如生理鹽水、乳酸林格液）膠體液（如羥乙基淀粉、明膠）限制性液體復(fù)蘇策略輸注速度與監(jiān)測(cè)作為一線藥物，通過(guò)收縮外周血管提高平均動(dòng)脈壓，適用于容量復(fù)蘇后仍存在頑固性低血壓的患者。小劑量可改善腎血流，但大劑量可能增加心肌耗氧量，目前證據(jù)支持其作為去甲腎上腺素的替代選擇。用于對(duì)兒茶酚胺類(lèi)藥物反應(yīng)不佳的分布性休克，可減少血管麻痹，但需監(jiān)測(cè)心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（如中心靜脈壓、動(dòng)脈血壓）逐步調(diào)整劑量，目標(biāo)平均動(dòng)脈壓≥65mmHg。血管活性藥物應(yīng)用去甲腎上腺素多巴胺血管加壓素藥物滴定原則輸血指征與成分選擇血紅蛋白<70g/L（或<100g/L合并冠心病或急性出血），目標(biāo)值為70-90g/L，避免過(guò)度輸血。紅細(xì)胞輸注指征用于凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）>1.5倍正常值，或大出血時(shí)按1:1:1比例與紅細(xì)胞、血小板聯(lián)合輸注。新鮮冰凍血漿（FFP）纖維蛋白原<1.5g/L時(shí)補(bǔ)充冷沉淀，嚴(yán)重低纖維蛋白原血癥（<1.0g/L）需優(yōu)先糾正。冷沉淀與纖維蛋白原血小板計(jì)數(shù)<50×10?/L（或<100×10?/L伴活動(dòng)性出血），需注意輸注后療效評(píng)估。血小板輸注02040103PART04生命體征監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)：通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管測(cè)量CVP，正常范圍為5-12cmH?O。CVP降低（<5cmH?O）提示血容量不足，升高（>12cmH?O）可能提示右心功能不全或容量過(guò)負(fù)荷。心輸出量（CO）與心臟指數(shù)（CI）監(jiān)測(cè)：采用肺動(dòng)脈導(dǎo)管或無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)技術(shù)，CI低于2.2L/min·m2表明心功能受損，需結(jié)合血管活性藥物支持。每搏量變異度（SVV）與脈壓變異度（PPV）：用于評(píng)估容量反應(yīng)性，SVV>13%或PPV>12%提示患者對(duì)液體復(fù)蘇有較高應(yīng)答可能性。動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓（MAP），當(dāng)MAP低于65mmHg時(shí)提示組織灌注不足，需緊急干預(yù)。動(dòng)態(tài)觀察血壓變化可評(píng)估容量復(fù)蘇效果及血管活性藥物反應(yīng)性。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)組織灌注評(píng)估指標(biāo)乳酸水平動(dòng)脈血乳酸>2mmol/L提示組織缺氧，持續(xù)升高（>4mmol/L）與病死率顯著相關(guān)，是評(píng)估休克嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)。01毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）壓迫甲床后顏色恢復(fù)時(shí)間>2秒提示微循環(huán)障礙，需結(jié)合其他灌注指標(biāo)綜合判斷。02皮膚花斑與四肢溫度皮膚出現(xiàn)大理石樣花斑、肢端濕冷反映外周血管收縮及組織低灌注，是休克的早期臨床征象。03尿量監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量<0.5mL/kg提示腎灌注不足，需優(yōu)化循環(huán)支持并排除腎性因素。04實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)追蹤血紅蛋白（Hb）與紅細(xì)胞壓積（Hct）01急性失血早期Hct可能無(wú)明顯下降，6-12小時(shí)后因血液稀釋而降低。Hb<70g/L需考慮輸血治療，但需結(jié)合臨床出血活動(dòng)性調(diào)整。凝血功能（PT/APTT/INR、纖維蛋白原）02監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及纖維蛋白原水平，纖維蛋白原<1.5g/L提示凝血功能障礙，需補(bǔ)充凝血因子或冷沉淀。電解質(zhì)與酸堿平衡03低鉀血癥、代謝性酸中毒（pH<7.35、BE<-3）常見(jiàn)于休克晚期，需糾正電解質(zhì)紊亂并改善組織氧供。血肌酐與尿素氮04動(dòng)態(tài)升高提示急性腎損傷（AKI），需調(diào)整液體管理策略并評(píng)估腎臟替代治療（RRT）指征。PART05專(zhuān)科護(hù)理要點(diǎn)體溫維持與保暖措施主動(dòng)加溫技術(shù)應(yīng)用使用加溫毯、暖風(fēng)設(shè)備或輸液加溫器維持患者核心體溫在36℃以上，避免低體溫加重凝血功能障礙和代謝性酸中毒。環(huán)境溫度調(diào)控將病房溫度維持在24-26℃，減少患者暴露時(shí)間，覆蓋保溫毯并保持干燥，防止熱量散失導(dǎo)致寒戰(zhàn)。靜脈液體加溫所有輸注的血液制品及復(fù)蘇液體需預(yù)熱至37-40℃，避免冷液體輸入引發(fā)心律失?；蝮w溫進(jìn)一步下降。監(jiān)測(cè)體溫動(dòng)態(tài)持續(xù)監(jiān)測(cè)肛溫或食管溫度，每15-30分鐘記錄一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)溫過(guò)程中的體溫反跳或異常波動(dòng)。呼吸道管理與氧療氣道開(kāi)放與保護(hù)立即清除口腔分泌物或血塊，采用仰頭抬頦法或氣管插管確保氣道通暢，必要時(shí)行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)。01高流量氧療支持通過(guò)儲(chǔ)氧面罩或無(wú)創(chuàng)通氣提供FiO?≥60%的氧療，維持SpO?>90%，嚴(yán)重者需機(jī)械通氣并采用PEEP防止肺泡萎陷。血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)每小時(shí)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，關(guān)注PaO?、PaCO?及乳酸水平，調(diào)整通氣參數(shù)以糾正低氧血癥和代謝性酸中毒。誤吸風(fēng)險(xiǎn)防控對(duì)意識(shí)障礙患者留置胃管減壓，床頭抬高30°，避免胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致吸入性肺炎。020304皮膚護(hù)理與并發(fā)癥預(yù)防壓力性損傷預(yù)防每2小時(shí)更換體位并使用減壓敷料保護(hù)骨突部位，保持床單平整干燥，避免剪切力導(dǎo)致皮膚破損。微循環(huán)灌注評(píng)估通過(guò)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（>3秒提示灌注不足）和皮膚花斑程度判斷休克進(jìn)展，記錄肢端溫度及顏色變化。深靜脈血栓預(yù)防應(yīng)用間歇充氣加壓裝置（IPC）或低分子肝素抗凝，指導(dǎo)患者被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈回流。感染控制措施嚴(yán)格無(wú)菌操作處理傷口及導(dǎo)管，每日評(píng)估穿刺點(diǎn)紅腫滲液情況，合理使用抗生素預(yù)防膿毒癥。PART06并發(fā)癥防治凝血功能障礙管理早期凝血功能監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PT、APTT、D-二聚體及血小板計(jì)數(shù)，識(shí)別彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）傾向，及時(shí)糾正凝血因子缺乏?？估w溶藥物應(yīng)用對(duì)創(chuàng)傷性失血患者可考慮使用氨甲環(huán)酸，抑制纖溶亢進(jìn)，但需嚴(yán)格把握用藥時(shí)機(jī)（出血3小時(shí)內(nèi)）。成分輸血策略根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀或血小板，維持纖維蛋白原>1.5g/L，血小板>50×10?/L，避免過(guò)度稀釋性凝血病。急性腎損傷預(yù)防容量復(fù)蘇與灌注優(yōu)化采用等滲晶體液快速恢復(fù)有效循環(huán)血量，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，尿量>0.5mL/kg/h，避免腎前性氮質(zhì)血癥。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）指征對(duì)合并嚴(yán)重酸中毒、高鉀血癥或液體過(guò)負(fù)荷者，早期啟動(dòng)CRRT以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。腎毒性藥物規(guī)避慎用非甾體抗炎藥、氨基糖