右手麻木病歷模板一般資料患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[具體狀況]民族：[具體民族]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴右手麻木[具體時(shí)長(zhǎng)]，加重[加重時(shí)長(zhǎng)]?，F(xiàn)病史患者于[具體時(shí)長(zhǎng)]前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右手麻木，主要表現(xiàn)為右手拇指、食指及中指感覺(jué)減退，麻木程度較輕，呈間歇性發(fā)作，多于晨起及長(zhǎng)時(shí)間手持物品后出現(xiàn)，活動(dòng)右手后癥狀可稍緩解，未予重視及診治。近[加重時(shí)長(zhǎng)]來(lái)，右手麻木癥狀逐漸加重，發(fā)作頻率增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，由間歇性發(fā)作轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性麻木，且麻木范圍擴(kuò)展至右手無(wú)名指橈側(cè)半，同時(shí)伴有右手無(wú)力，精細(xì)動(dòng)作完成困難，如持筷、系紐扣等，為求進(jìn)一步診治遂來(lái)我院就診。自發(fā)病以來(lái)，患者精神尚可，食欲正常，睡眠欠佳，常因右手麻木不適影響入睡，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史。生活規(guī)律，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好。從事[具體職業(yè)]工作，長(zhǎng)期使用右手進(jìn)行重復(fù)性勞動(dòng)，如打字、操作鼠標(biāo)等，每日工作時(shí)間約[X]小時(shí)。婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。家族史家族中無(wú)類似疾病患者，否認(rèn)遺傳性疾病及傳染性疾病家族史。體格檢查-生命體征：體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。-一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。-胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。-脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形，生理彎曲存在，各棘突及椎旁無(wú)壓痛及叩擊痛。右上肢無(wú)腫脹，肌肉無(wú)萎縮，肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，右手感覺(jué)減退，以拇指、食指、中指及無(wú)名指橈側(cè)半明顯，痛覺(jué)、觸覺(jué)減退，溫度覺(jué)正常。右手握力較左手減弱，約為[具體數(shù)值]kg（左手握力約為[具體數(shù)值]kg），對(duì)掌、對(duì)指試驗(yàn)欠靈活。右上肢肱二頭肌、肱三頭肌反射正常，橈骨膜反射正常，Hoffmann征陰性。左上肢及雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射均正常。-神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，言語(yǔ)流利，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，雙眼閉合有力，口角無(wú)歪斜。雙側(cè)聽(tīng)力正常，懸雍垂居中，咽反射正常。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)Babinski征陰性，Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。-凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒（正常參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35秒（正常參考值25-37秒），纖維蛋白原2.5g/L（正常參考值2-4g/L），凝血功能正常。-生化檢查：肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖均正常。空腹血糖5.5mmol/L，糖化血紅蛋白5.3%。-風(fēng)濕三項(xiàng)：抗鏈球菌溶血素“O”、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白均正常。-甲狀腺功能：甲狀腺激素水平正常，促甲狀腺激素2.5mIU/L（正常參考值0.27-4.2mIU/L）。-影像學(xué)檢查-頸椎正側(cè)位及雙斜位X線片：頸椎生理曲度變直，C3-C7椎體邊緣輕度骨質(zhì)增生，椎間隙未見(jiàn)明顯變窄，椎間孔無(wú)狹窄。-頸椎MRI：C4-C5、C5-C6椎間盤(pán)輕度向后突出，硬膜囊輕度受壓，脊髓信號(hào)未見(jiàn)明顯異常。-右上肢神經(jīng)電生理檢查：右側(cè)正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢，波幅降低，以腕部為著；運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正常，波幅正常。右側(cè)尺神經(jīng)、橈神經(jīng)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度、波幅均正常。提示右側(cè)正中神經(jīng)腕部損害，考慮腕管綜合征可能。初步診斷1.腕管綜合征（右側(cè)）2.頸椎間盤(pán)突出癥（C4-C5、C5-C6輕度）診斷依據(jù)-腕管綜合征（右側(cè)）-患者有右手麻木、無(wú)力癥狀，麻木以拇指、食指、中指及無(wú)名指橈側(cè)半為主，符合正中神經(jīng)支配區(qū)域。-右手感覺(jué)減退，握力減弱，對(duì)掌、對(duì)指試驗(yàn)欠靈活。-右上肢神經(jīng)電生理檢查提示右側(cè)正中神經(jīng)腕部損害。-患者長(zhǎng)期從事使用右手進(jìn)行重復(fù)性勞動(dòng)的工作，符合腕管綜合征的好發(fā)因素。-頸椎間盤(pán)突出癥（C4-C5、C5-C6輕度）-頸椎X線片顯示頸椎生理曲度變直，椎體邊緣骨質(zhì)增生。-頸椎MRI提示C4-C5、C5-C6椎間盤(pán)輕度向后突出，硬膜囊輕度受壓。鑒別診斷-頸椎病神經(jīng)根型：頸椎病神經(jīng)根型也可出現(xiàn)上肢麻木、疼痛等癥狀，但多伴有頸部疼痛、僵硬，上肢放射性疼痛較為明顯，且麻木范圍可根據(jù)受壓神經(jīng)根的不同而累及肩部、上肢外側(cè)等區(qū)域。該患者雖有頸椎間盤(pán)輕度突出，但右手麻木以正中神經(jīng)支配區(qū)域?yàn)橹?，且無(wú)明顯頸部疼痛及上肢放射性疼痛，神經(jīng)電生理檢查提示正中神經(jīng)腕部損害，故可與之鑒別。-糖尿病性周圍神經(jīng)病：糖尿病患者長(zhǎng)期血糖控制不佳可導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變，出現(xiàn)肢體麻木、疼痛等癥狀。但該患者血糖及糖化血紅蛋白均正常，可排除糖尿病性周圍神經(jīng)病。-肘管綜合征：肘管綜合征主要表現(xiàn)為手部尺側(cè)麻木、無(wú)力，環(huán)指、小指感覺(jué)減退，與該患者右手麻木以正中神經(jīng)支配區(qū)域?yàn)橹鞑环?，且神?jīng)電生理檢查提示右側(cè)正中神經(jīng)腕部損害，可與之鑒別。診療計(jì)劃-保守治療-休息：建議患者減少右手的活動(dòng)，尤其是避免長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)性的手部勞動(dòng)，如打字、操作鼠標(biāo)等，讓右手得到充分休息?？膳宕魍箨P(guān)節(jié)支具，保持腕關(guān)節(jié)中立位，減輕腕管內(nèi)壓力。-藥物治療-給予甲鈷胺片0.5mg，每日三次口服，以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。-非甾體類抗炎藥：布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日兩次口服，以減輕局部炎癥反應(yīng)，緩解疼痛及麻木癥狀。-若患者睡眠欠佳，可給予阿普唑侖片0.4mg，每晚睡前口服，改善睡眠質(zhì)量。-物理治療-超短波治療：采用超短波治療儀，將電極置于腕關(guān)節(jié)兩側(cè)，每日一次，每次20分鐘，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕炎癥水腫。-紅外線照射：使用紅外線燈照射腕關(guān)節(jié)，距離約30cm，每次30分鐘，每日兩次，可緩解疼痛及麻木癥狀。-手術(shù)治療：若保守治療3-6個(gè)月效果不佳，右手麻木、無(wú)力癥狀無(wú)明顯改善甚至加重，或出現(xiàn)大魚(yú)際肌萎縮等情況，可考慮行手術(shù)治療，如腕管切開(kāi)減壓術(shù)，以解除正中神經(jīng)在腕管內(nèi)的受壓。-康復(fù)治療：在保守治療或手術(shù)治療后，指導(dǎo)患者進(jìn)行右手的康復(fù)訓(xùn)練，如握拳、伸展手指、對(duì)掌、對(duì)指等動(dòng)作，逐漸增加手部的活動(dòng)范圍和力量，促進(jìn)手部功能恢復(fù)。同時(shí)，可進(jìn)行感覺(jué)訓(xùn)練，如使用不同質(zhì)地的物品刺激右手皮膚，提高感覺(jué)敏感度。病情觀察-密切觀察患者右手麻木、無(wú)力癥狀的變化，包括癥狀的減輕或加重情況、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間等。-定期復(fù)查右上肢神經(jīng)電生理檢查，了解正中神經(jīng)功能的恢復(fù)情況。-觀察患者在治療過(guò)程中是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適、皮疹等。-觀察患者右手肌肉有無(wú)萎縮情況，定期測(cè)量右手大魚(yú)際肌的周徑。護(hù)理措施-心理護(hù)理：向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療過(guò)程，緩解患者的焦慮情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-休息與活動(dòng)：指導(dǎo)患者正確休息，避免右手過(guò)度勞累。在佩戴腕關(guān)節(jié)支具期間，注意保持支具的正確位置和松緊度。-飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多攝入富含維生素B族的食物，如全麥面包、瘦肉、豆類等，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。-用藥護(hù)理：向患者講解藥物的用法、用量及注意事項(xiàng)，督促患者按時(shí)服藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要性，幫助患者制定合理的康復(fù)計(jì)劃，并定期評(píng)估康復(fù)效果。醫(yī)患溝通-向患者及家屬詳細(xì)解釋疾病的診斷、治療方案及預(yù)后情況，告知患者保守治療可能