腸梗阻護理查房完整版病例介紹患者為65歲男性，因“腹痛、腹脹伴嘔吐3天”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)臍周陣發(fā)性絞痛，疼痛程度逐漸加重，伴有腹脹，呈進行性加重。同時頻繁嘔吐胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛、腹脹無明顯緩解。無排氣、排便，小便量減少。既往有腹部手術史，10年前曾行闌尾切除術。入院時查體：體溫37.8℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。急性痛苦面容，皮膚彈性稍差，眼窩稍凹陷。腹部膨隆，未見腸型及蠕動波，全腹壓痛，以臍周為著，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲。實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)12.0×10?/L，中性粒細胞比例85%；血生化示血鉀3.0mmol/L，血鈉135mmol/L，二氧化碳結合力20mmol/L。腹部X線平片顯示多個氣液平面，呈階梯狀排列。初步診斷為粘連性腸梗阻。護理評估1.健康史患者有腹部手術史，這是導致粘連性腸梗阻的重要危險因素。闌尾切除術后腹腔內(nèi)可能形成粘連，當腸管受到某些因素刺激時，容易引起腸內(nèi)容物通過障礙。詢問患者近期飲食情況，了解是否有暴飲暴食、進食不易消化食物等情況，這些因素可能誘發(fā)腸梗阻的發(fā)作。2.身體狀況腹痛是腸梗阻的主要癥狀之一，該患者為陣發(fā)性絞痛，提示腸管痙攣。隨著病情進展，若腹痛變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛，可能提示腸絞窄的發(fā)生，需要密切觀察。腹脹程度與梗阻部位和時間有關?；颊呷古蚵。f明梗阻部位可能較低，且梗阻時間較長。嘔吐頻繁，嘔吐物為胃內(nèi)容物，早期為反射性嘔吐，后期可能因腸管擴張、腸腔內(nèi)壓力升高導致逆蠕動引起。患者無排氣、排便，這是腸梗阻的典型表現(xiàn)之一。但在高位腸梗阻早期，可能仍有少量氣體和糞便排出，需要注意鑒別。生命體征方面，體溫輕度升高，可能與腸道炎癥有關；心率稍快，可能是由于疼痛、脫水等因素引起。3.心理社會狀況患者因腹痛、腹脹等不適癥狀，且病情較為緊急，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒。對疾病的治療和預后存在擔憂，可能影響其配合治療和護理的積極性。了解患者的家庭支持系統(tǒng)，包括家屬的關心程度、經(jīng)濟狀況等，對于患者的治療和康復也非常重要。護理診斷1.疼痛：與腸管痙攣、腸腔梗阻有關。2.體液不足：與嘔吐、禁食、胃腸減壓導致的液體丟失有關。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與禁食、嘔吐、消化吸收障礙有關。4.潛在并發(fā)癥：腸絞窄、感染性休克等。5.焦慮：與疾病的痛苦、對治療和預后的擔憂有關。護理目標1.患者腹痛癥狀得到緩解。2.患者體液平衡得到維持，脫水癥狀得到改善。3.患者營養(yǎng)狀況逐漸改善，體重穩(wěn)定或有所增加。4.能及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。5.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護理。護理措施1.一般護理體位：患者取半臥位，這樣可以減輕腹部張力，緩解腹痛，同時有利于呼吸。半臥位還可以使腹腔內(nèi)的滲出液流向盆腔，減少毒素吸收，防止膈下膿腫的形成。禁食、胃腸減壓：禁食是為了減少胃腸道內(nèi)的食物殘渣，減輕腸腔壓力。胃腸減壓是治療腸梗阻的重要措施之一，通過插入胃管，將胃腸道內(nèi)的氣體和液體吸出，降低腸腔內(nèi)壓力，改善腸壁血液循環(huán)，緩解腹痛、腹脹癥狀。保持胃管通暢，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。正常情況下，引流液為黃綠色胃液，若引流液為血性，可能提示腸絞窄的發(fā)生，應及時報告醫(yī)生?？谇蛔o理：由于患者禁食、胃腸減壓，口腔內(nèi)唾液分泌減少，細菌容易滋生，容易發(fā)生口腔感染。因此，每天應進行口腔護理23次，保持口腔清潔濕潤。2.病情觀察生命體征：密切監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓變化。若體溫持續(xù)升高，可能提示感染加重；脈搏加快、血壓下降，可能是休克的表現(xiàn)，需要及時處理。腹痛、腹脹情況：觀察腹痛的性質(zhì)、程度、部位和發(fā)作頻率。若腹痛加劇，由陣發(fā)性絞痛變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛，可能提示腸絞窄；腹脹進行性加重，可能表示腸梗阻未緩解或加重。嘔吐情況：記錄嘔吐的次數(shù)、量、顏色和性質(zhì)。頻繁嘔吐可能導致電解質(zhì)紊亂和脫水，需要及時補充液體和電解質(zhì)。排氣、排便情況：觀察患者是否有排氣、排便。若出現(xiàn)少量排氣、排便，可能是病情好轉(zhuǎn)的跡象，但也可能是梗阻不完全的表現(xiàn)，需要繼續(xù)觀察。胃腸減壓引流情況：觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，準確記錄24小時引流量。若引流量突然減少或無液體引出，可能是胃管堵塞或脫出，需要及時處理。3.液體治療的護理補充液體：根據(jù)患者的脫水程度、電解質(zhì)紊亂情況和尿量，合理安排補液計劃。先補充生理鹽水，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，再根據(jù)血生化結果補充鉀、鈉、氯等電解質(zhì)。同時，補充適量的葡萄糖溶液，提供能量。觀察補液效果：密切觀察患者的皮膚彈性、眼窩凹陷程度、尿量等，判斷補液效果。若患者皮膚彈性恢復、眼窩凹陷減輕、尿量正常，說明補液有效。防止輸液反應：嚴格遵守無菌操作原則，定期更換輸液器和液體。密切觀察患者是否有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等輸液反應，若出現(xiàn)異常，應及時處理。4.營養(yǎng)支持護理腸外營養(yǎng)：在患者禁食期間，通過靜脈輸注營養(yǎng)液，提供足夠的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)，維持患者的營養(yǎng)需求。選擇合適的靜脈通路，避免發(fā)生靜脈炎。腸內(nèi)營養(yǎng)：當患者病情好轉(zhuǎn)，腸道功能恢復后，可以逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。先給予少量溫開水，觀察患者有無不適反應，若患者無腹脹、腹痛等癥狀，可給予要素飲食，從低濃度、少量開始，逐漸增加濃度和量。5.心理護理溝通交流：主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)和需求。向患者解釋腸梗阻的病因、治療方法和預后，讓患者對疾病有正確的認識，減輕焦慮和恐懼情緒。鼓勵支持：鼓勵患者表達自己的感受，給予心理支持和安慰。介紹成功治療的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬配合：指導家屬關心、陪伴患者，給予患者情感上的支持。家屬的關心和鼓勵可以增強患者的心理承受能力，促進患者的康復。6.并發(fā)癥的預防和護理腸絞窄：密切觀察患者的病情變化，若出現(xiàn)腹痛加劇、腹脹不對稱、嘔吐物或胃腸減壓引流液為血性、體溫升高、脈搏加快等癥狀，應高度懷疑腸絞窄的發(fā)生。一旦確診，應立即做好手術準備，盡快進行手術治療。感染性休克：腸梗阻患者由于腸道細菌移位，容易發(fā)生感染。若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、血壓下降、尿量減少等癥狀，可能是感染性休克的表現(xiàn)。應及時給予抗感染治療，補充血容量，糾正休克。同時，加強支持治療，提高患者的抵抗力。治療進展患者入院后經(jīng)過禁食、胃腸減壓、補液、抗感染等保守治療2天，腹痛、腹脹癥狀稍有緩解，但仍未排氣、排便。復查腹部X線平片顯示氣液平面仍存在?？紤]保守治療效果不佳，決定行手術治療。手術中發(fā)現(xiàn)腸管粘連嚴重，部分腸管呈暗紅色，有缺血表現(xiàn)，行粘連松解術及部分腸切除術。術后患者返回病房，繼續(xù)給予抗感染、補液、營養(yǎng)支持等治療。術后護理1.體位與活動術后患者麻醉未清醒時，取去枕平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。待患者麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后，改為半臥位，以利于引流和呼吸。鼓勵患者早期活動，術后24小時內(nèi)可在床上翻身、活動四肢，術后第1天可坐起，床邊站立，術后第23天可在病房內(nèi)走動。早期活動可以促進胃腸蠕動恢復，防止腸粘連的再次發(fā)生。2.病情觀察密切觀察患者的生命體征變化，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等。術后體溫可能會有輕度升高，一般不超過38.5℃，若體溫持續(xù)升高或超過38.5℃，可能提示感染的發(fā)生。觀察傷口情況，保持傷口敷料清潔干燥，若有滲血、滲液，應及時更換敷料。觀察傷口有無紅腫、疼痛加劇等情況，若出現(xiàn)異常，可能提示傷口感染，需要及時處理。觀察腹腔引流管的情況，保持引流管通暢，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。正常情況下，術后早期引流液為血性，量逐漸減少，若引流液為膿性或伴有異味，可能提示腹腔感染。3.飲食護理術后禁食、胃腸減壓，待胃腸蠕動恢復、肛門排氣后，可拔除胃管。先給予少量溫開水，若無不適反應，可逐漸過渡到流食、半流食，最后恢復普食。飲食應清淡易消化，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。4.并發(fā)癥的觀察與護理腹腔感染：觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹脹等癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，可能提示腹腔感染。應及時應用抗生素治療，加強營養(yǎng)支持，必要時進行腹腔沖洗和引流。腸粘連：雖然手術解除了原有的粘連，但術后仍有再次發(fā)生粘連的可能。鼓勵患者早期活動，促進胃腸蠕動恢復，減少腸粘連的發(fā)生。若患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀，可能提示腸粘連導致的腸梗阻，應及時處理。健康教育1.飲食指導向患者及家屬講解合理飲食的重要性。出院后應遵循少食多餐的原則，避免暴飲暴食。選擇易消化的食物，如米粥、面條、餛飩等，避免食用高纖維、不易消化的食物，如芹菜、玉米等。避免食用生冷、辛辣、油膩等刺激性食物，戒煙戒酒。2.活動指導鼓勵患者適當進行體育鍛煉，如散步、慢跑、太極拳等，增強體質(zhì)。避免劇烈運動和重體力勞動，防止腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。3.自我觀察告知患者若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等癥狀，應及時就醫(yī)。定期