濟(jì)寧市解除醫(yī)保協(xié)議書(shū)甲方：濟(jì)寧市醫(yī)療保障事業(yè)中心統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[姓名]地址：濟(jì)寧市[具體地址]聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]乙方：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)/藥店名稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[姓名]地址：[具體地址]聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]鑒于甲乙雙方于[協(xié)議簽訂日期]簽訂了《濟(jì)寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》（以下簡(jiǎn)稱“原協(xié)議”），現(xiàn)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及實(shí)際情況，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，就解除原協(xié)議相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議解除依據(jù)根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》第五百六十二條規(guī)定，當(dāng)事人協(xié)商一致，可以解除合同。甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，一致同意解除原協(xié)議。同時(shí)，遵循《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)醫(yī)保管理法律法規(guī)的規(guī)定，確保解除協(xié)議的合法性與合規(guī)性。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）原協(xié)議服務(wù)內(nèi)容原協(xié)議中，乙方作為濟(jì)寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)/藥店，為參加濟(jì)寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員提供醫(yī)療服務(wù)/藥品銷售等相關(guān)服務(wù)。具體服務(wù)范圍包括但不限于：1.醫(yī)療服務(wù)（適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為參保人員提供門診、住院等醫(yī)療診治服務(wù)，包括疾病診斷、治療、護(hù)理等。按照醫(yī)保政策規(guī)定，為參保人員提供合理的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。提供符合醫(yī)保目錄的藥品、醫(yī)用耗材的使用服務(wù)。2.藥品銷售服務(wù)（適用于藥店）銷售符合醫(yī)保目錄規(guī)定的各類藥品，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。為參保人員提供藥品咨詢、用藥指導(dǎo)等服務(wù)。（二）服務(wù)期限原協(xié)議的服務(wù)期限自[起始日期]起至[結(jié)束日期]止。現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商，提前解除該服務(wù)期限。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式完成協(xié)議解除相關(guān)事宜，包括但不限于醫(yī)保系統(tǒng)信息變更、費(fèi)用結(jié)算等。對(duì)乙方在原協(xié)議履行期間的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，如發(fā)現(xiàn)乙方存在違反醫(yī)保政策或原協(xié)議約定的行為，有權(quán)依法依規(guī)進(jìn)行處理。在協(xié)議解除后，有權(quán)收回乙方使用的醫(yī)保相關(guān)標(biāo)識(shí)、設(shè)備等物品。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式與乙方進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，確保乙方應(yīng)得的醫(yī)保費(fèi)用及時(shí)支付。協(xié)助乙方辦理醫(yī)保系統(tǒng)信息變更手續(xù)，提供必要的指導(dǎo)和支持。對(duì)乙方在協(xié)議解除過(guò)程中提供的相關(guān)信息予以保密。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，獲得應(yīng)得的醫(yī)保費(fèi)用。對(duì)甲方在協(xié)議解除過(guò)程中的行為進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)甲方存在違反本協(xié)議約定的行為，有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.義務(wù)自本協(xié)議生效之日起，停止為參保人員提供醫(yī)保相關(guān)服務(wù)，并妥善處理已接診參保人員的后續(xù)醫(yī)療事宜。按照甲方要求，及時(shí)辦理醫(yī)保系統(tǒng)信息變更手續(xù)，包括注銷醫(yī)保定點(diǎn)資格、停止醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等。配合甲方完成醫(yī)保費(fèi)用的清算工作，提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的費(fèi)用結(jié)算資料。在協(xié)議解除后，不得再以濟(jì)寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)/藥店的名義進(jìn)行宣傳和經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。將甲方提供的醫(yī)保相關(guān)標(biāo)識(shí)、設(shè)備等物品及時(shí)返還給甲方，并保證物品的完好無(wú)損。四、費(fèi)用結(jié)算（一）結(jié)算范圍雙方同意對(duì)乙方在原協(xié)議履行期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，包括已審核通過(guò)但未支付的費(fèi)用、正在審核的費(fèi)用以及可能存在的退費(fèi)情況。（二）結(jié)算方式1.對(duì)于已審核通過(guò)但未支付的醫(yī)保費(fèi)用，甲方應(yīng)在本協(xié)議生效后[X]個(gè)工作日內(nèi)，按照醫(yī)保政策規(guī)定的支付方式和比例支付給乙方。2.對(duì)于正在審核的醫(yī)保費(fèi)用，乙方應(yīng)積極配合甲方完成審核工作。審核通過(guò)后，甲方應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)支付給乙方；如審核不通過(guò)，乙方應(yīng)按照甲方要求進(jìn)行整改或退還相應(yīng)費(fèi)用。3.如存在乙方應(yīng)退還甲方的醫(yī)保費(fèi)用，乙方應(yīng)在本協(xié)議生效后[X]個(gè)工作日內(nèi)將費(fèi)用退還至甲方指定賬戶。（三）結(jié)算確認(rèn)雙方在完成費(fèi)用結(jié)算后，應(yīng)簽署費(fèi)用結(jié)算確認(rèn)書(shū)，確認(rèn)結(jié)算金額和結(jié)算結(jié)果。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.如甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。2.如甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.如乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式停止醫(yī)保服務(wù)、辦理信息變更手續(xù)或返還醫(yī)保相關(guān)物品，每逾期一日，應(yīng)按照[X]元的標(biāo)準(zhǔn)向甲方支付違約金。2.如乙方在協(xié)議解除后仍以醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名義進(jìn)行經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并向甲方支付違約金[X]元。3.如乙方提供虛假的費(fèi)用結(jié)算資料或存在其他違反醫(yī)保政策和本協(xié)議約定的行為，甲方有權(quán)依法追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用，并要求乙方按照追回費(fèi)用的[X%]支付違約金。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向濟(jì)寧市有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效與其他（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）其他條款本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，