動靜脈內(nèi)瘺穿刺與護理演講人：日期:目錄CATALOGUE02.穿刺前準備工作04.術(shù)后護理措施05.并發(fā)癥管理01.03.穿刺操作技術(shù)06.患者指導與隨訪基礎(chǔ)知識概述基礎(chǔ)知識概述01PART定義與應(yīng)用范圍定義動靜脈內(nèi)瘺是通過外科手術(shù)將動脈與靜脈直接吻合形成的血管通路，主要用于維持性血液透析患者，確保長期穩(wěn)定的血流量需求。應(yīng)用范圍適用于慢性腎功能衰竭需長期血液透析的患者，尤其適合預(yù)期透析時間超過3個月的病例，可替代臨時性中心靜脈導管。優(yōu)勢相比其他血管通路，內(nèi)瘺具有感染風險低、血栓形成率低、使用壽命長（平均4-5年）及操作便捷等顯著優(yōu)點。07060504030201終末期腎?。‥SRD）需長期血液透析治療者；適應(yīng)癥預(yù)期生存期較長且血管條件良好的患者；需避免反復(fù)穿刺中心靜脈導致并發(fā)癥（如狹窄或感染）的病例。目標血管嚴重狹窄或閉塞，無法建立有效吻合；禁忌證心功能不全（如NYHAIII-IV級），因內(nèi)瘺可能加重心臟負荷；適應(yīng)癥與禁忌證08凝血功能障礙未糾正，術(shù)后易出現(xiàn)出血或血栓形成。解剖結(jié)構(gòu)要點動脈選擇優(yōu)先選擇橈動脈或肱動脈，因其位置表淺、管徑適中且易于吻合，非優(yōu)勢側(cè)手臂為首選以減少日常活動影響。靜脈選擇頭靜脈或貴要靜脈為常用吻合靜脈，需滿足管徑≥2.5mm、無分支或迂曲，以確保術(shù)后血流量充足（目標≥500ml/min）。吻合方式端側(cè)吻合（靜脈端-動脈側(cè)）為經(jīng)典術(shù)式，可降低竊血綜合征風險，同時保留遠端靜脈供后續(xù)穿刺使用。穿刺前準備工作02PART患者評估標準血管條件評估通過超聲檢查評估目標靜脈的直徑、深度及血流情況，確保靜脈直徑≥2.5mm、無狹窄或血栓，動脈血流充足（如橈動脈搏動良好）。全身狀態(tài)評估檢查患者凝血功能（如PT、APTT）、血常規(guī)及感染指標（如CRP），排除嚴重貧血、高凝狀態(tài)或活動性感染等禁忌證。內(nèi)瘺成熟度確認術(shù)后需觀察4-6周，確認內(nèi)瘺震顫明顯、血管壁彈性良好、雜音清晰（聽診器可聞及連續(xù)性“機器樣”雜音），且超聲顯示血流量≥500ml/min。器械與物料準備無菌穿刺包包含16-17G透析穿刺針（鈍針優(yōu)先）、無菌紗布、止血帶、無菌手套及洞巾，需檢查包裝完整性及有效期。設(shè)備調(diào)試提前校準血壓計、準備止血帶壓力監(jiān)測儀，并確保負壓吸引裝置功能正常，以防穿刺失敗時緊急處理。備齊皮膚消毒劑（如2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液）、透明敷料、膠布、止血鉗，以及應(yīng)急藥品（如肝素鹽水、1%利多卡因）。輔助物品環(huán)境消毒流程操作間標準需在獨立治療室進行，空氣凈化達萬級標準，操作臺面紫外線消毒≥30分鐘，濕度控制在50%-60%。皮膚消毒規(guī)范以穿刺點為中心，螺旋式消毒直徑≥10cm，先用碘伏消毒2遍，待干后再用75%乙醇脫碘（碘過敏者改用氯己定）。污染防控措施操作者佩戴N95口罩及護目鏡，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生（七步洗手法），廢棄針頭立即投入銳器盒，污染敷料按醫(yī)療廢物分類處置。（注后續(xù)章節(jié)可根據(jù)需求繼續(xù)擴展，如“穿刺操作要點”“并發(fā)癥處理”等。）穿刺操作技術(shù)03PART體位選擇方法上肢自然伸展位患者取坐位或平臥位，非優(yōu)勢側(cè)手臂外展45°-60°，掌心向上置于軟墊上，充分暴露穿刺區(qū)域，避免關(guān)節(jié)屈曲導致血管受壓。避免過度外旋或內(nèi)收保持肘關(guān)節(jié)輕度屈曲（15°-20°），減少血管扭曲風險，同時確保穿刺點皮膚張力適中，便于進針。特殊體位調(diào)整對于肥胖或血管深藏患者，可墊高穿刺側(cè)肩部或使用止血帶輔助靜脈充盈，但需注意止血帶壓力不宜過大，避免內(nèi)瘺血栓形成。穿刺步驟詳解皮膚消毒與評估以穿刺點為中心，用碘伏或氯己定螺旋式消毒直徑≥10cm，評估血管走行、彈性及震顫音，避開瘢痕、感染區(qū)域及動脈瘤部位。雙針穿刺法（繩梯法）穿刺深度控制動脈端針尖斜面朝上，距吻合口3-5cm處呈20°-30°角進針，見回血后壓低至10°-15°繼續(xù)推進1-2mm；靜脈端針尖朝下，距動脈穿刺點5-8cm處逆向穿刺，避免同一部位反復(fù)穿刺導致血管壁損傷。根據(jù)血管深度調(diào)整進針角度，淺表靜脈（深度<5mm）采用15°-20°角，深部靜脈（深度>10mm）可增至30°角，確保針尖完全進入血管腔且不穿透后壁。123止血與固定技巧拔針后壓迫止血拔針時快速用無菌紗布覆蓋穿刺點，拇指垂直按壓10-15分鐘（動脈端延長至20分鐘），壓力以不出血且能觸及震顫為宜，避免局部血腫形成。膠布交叉固定法透析中采用透氣膠布交叉固定穿刺針翼，避免針體移位或滑脫，同時預(yù)留觀察窗口以便檢查穿刺點有無滲血、腫脹。彈力繃帶加壓包扎止血后以彈力繃帶“8”字形纏繞穿刺部位，松緊度以容納一指為度，維持2-4小時后逐步松解，防止血流受阻或內(nèi)瘺閉塞。術(shù)后護理措施04PART傷口護理規(guī)范制動與體位管理術(shù)后患肢抬高30°以減輕水腫，避免壓迫內(nèi)瘺側(cè)手臂，禁止在該側(cè)測量血壓、抽血或輸液，防止血管通路受壓或血栓形成。傷口觀察與記錄密切監(jiān)測手術(shù)部位有無紅腫、疼痛加劇或異常分泌物，記錄傷口愈合情況，若出現(xiàn)局部溫度升高或波動性腫塊需警惕假性動脈瘤形成。無菌敷料更換術(shù)后24小時內(nèi)需保持傷口敷料干燥清潔，每日觀察敷料有無滲血或滲液，若污染或潮濕應(yīng)立即更換，操作時嚴格遵循無菌原則，避免交叉感染。醫(yī)護人員接觸患者前后需執(zhí)行七步洗手法，穿刺前用碘伏或氯己定以穿刺點為中心螺旋式消毒，直徑≥10cm，待干后操作。手衛(wèi)生與消毒對于高風險患者（如糖尿病、免疫力低下者），可預(yù)防性使用抗生素；若出現(xiàn)局部蜂窩織炎或全身感染癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)），需立即進行血培養(yǎng)并針對性用藥。抗生素使用指征指導患者保持內(nèi)瘺側(cè)皮膚清潔干燥，避免抓撓，洗澡時使用防水敷料覆蓋，禁止游泳或泡澡，直至傷口完全愈合?；颊呓逃?10203感染預(yù)防策略功能監(jiān)測標準震顫與雜音評估每日用聽診器檢測內(nèi)瘺血管雜音（連續(xù)性隆隆樣音），手指觸診震顫強度，若雜音消失或震顫減弱提示可能血栓形成，需緊急處理。血流動力學監(jiān)測記錄每次透析時的血泵流速、靜脈壓及動脈壓，若出現(xiàn)透析不充分（如尿素清除率下降）需評估內(nèi)瘺功能，調(diào)整穿刺方案。定期通過超聲檢查內(nèi)瘺血流量（目標值≥600ml/min），若低于400ml/min需排查狹窄或栓塞，必要時行球囊擴張術(shù)。透析參數(shù)觀察并發(fā)癥管理05PART穿刺部位消毒不徹底或護理不當可能導致局部或全身感染，表現(xiàn)為紅腫、疼痛、發(fā)熱，嚴重者可發(fā)展為敗血癥。感染反復(fù)穿刺或血流沖擊可導致血管內(nèi)膜增生，引發(fā)狹窄，影響透析效果，需通過球囊擴張或手術(shù)修復(fù)。血管狹窄01020304由于血流動力學改變或穿刺損傷，內(nèi)瘺血管易形成血栓，表現(xiàn)為震顫減弱或消失、血管雜音消失，需及時溶栓或手術(shù)取栓。血栓形成因穿刺點固定或壓力過大導致血管壁薄弱膨出，可能破裂出血，需手術(shù)干預(yù)。動脈瘤或假性動脈瘤常見并發(fā)癥類型應(yīng)急處理方法出血處理感染控制血栓處理急性缺血處理立即壓迫止血并抬高患肢，若為動脈瘤破裂需加壓包扎并緊急就醫(yī)，必要時輸血或手術(shù)修復(fù)。早期可嘗試尿激酶溶栓或手法按摩，無效時需行Fogarty導管取栓或內(nèi)瘺重建術(shù)。局部感染需清創(chuàng)引流并外用抗生素，全身感染需靜脈輸注廣譜抗生素，嚴重者需暫時停用內(nèi)瘺。若出現(xiàn)“竊血綜合征”（肢體遠端缺血），需結(jié)扎遠端動脈分支或調(diào)整內(nèi)瘺血流方向。長期預(yù)防措施規(guī)范穿刺技術(shù)采用繩梯法或紐扣法穿刺，避免區(qū)域穿刺導致血管壁損傷，穿刺后壓迫力度適中。日常監(jiān)測與維護定期檢查內(nèi)瘺震顫、雜音及皮膚狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)；避免患肢負重或測血壓?？鼓c抗血小板治療高?；颊呖砷L期服用阿司匹林或氯吡格雷，降低血栓風險，但需監(jiān)測出血傾向?；颊呓逃笇Щ颊弑３謨?nèi)瘺側(cè)肢體清潔，避免壓迫或碰撞，睡眠時勿壓迫患肢，出現(xiàn)異常立即報告醫(yī)護人員?；颊咧笇c隨訪06PART保持穿刺部位清潔干燥術(shù)后需每日檢查內(nèi)瘺側(cè)手臂皮膚有無紅腫、滲液或感染跡象，避免沾水或接觸污染物，洗澡時可用防水敷料保護。避免壓迫或負重禁止在內(nèi)瘺側(cè)手臂測血壓、抽血或佩戴過緊飾品，睡眠時避免壓迫該側(cè)肢體，提重物不超過5公斤以防血流受阻。規(guī)律鍛煉促進內(nèi)瘺成熟術(shù)后1周開始進行握力球訓練（每日3-4次，每次10-15分鐘），以增強血管彈性并擴張靜脈，但需避免劇烈運動導致吻合口撕裂。正確止血方法透析后按壓穿刺點10-15分鐘，力度以不出血且能觸及震顫為宜，24小時內(nèi)避免熱敷或冷敷以防血栓形成。自我護理要點癥狀監(jiān)測指南每日至少3次用對側(cè)手指觸摸內(nèi)瘺處，正常應(yīng)感受到持續(xù)性震顫或聽到血管雜音，若消失可能提示血栓形成需立即就醫(yī)。震顫與雜音檢查如出現(xiàn)手臂持續(xù)性腫脹、發(fā)紺或搏動性疼痛，可能為靜脈高壓或竊血綜合征，需結(jié)合超聲檢查排除血管狹窄或側(cè)支循環(huán)異常。異常腫脹與疼痛識別局部發(fā)熱、膿性分泌物伴體溫升高超過38℃時，需警惕菌血癥風險，應(yīng)采集分泌物培養(yǎng)并靜脈應(yīng)用廣譜抗生素。感染征兆預(yù)警透析后穿刺點滲血超過30分鐘或出現(xiàn)搏動性包塊，需加壓包扎并聯(lián)系血管外科評估是否需要介入修補。出血與假性動脈瘤處理定期隨訪安排術(shù)后初期評估術(shù)后第1、2、4周復(fù)查超聲監(jiān)測內(nèi)瘺血流量（目標值＞600ml/min）及血管直徑（＞4mm），評估