1第18章冠心病介入治療的基本操作技術(shù)橈動(dòng)脈途徑PCI經(jīng)橈動(dòng)脈途徑經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI的優(yōu)點(diǎn)l橈動(dòng)脈途徑不僅是經(jīng)股動(dòng)脈途徑PCI的補(bǔ)充，例如有嚴(yán)重主動(dòng)脈－髂動(dòng)脈疾病時(shí)只可用橈動(dòng)脈途徑，而且在有些中心是常規(guī)途徑l減少與臥床有關(guān)的不適及并發(fā)癥，如背痛、肥胖、排便等l減少與臥床有關(guān)的并發(fā)癥，如深靜脈血栓及肺栓塞l不需血管堵閉器械l減少股動(dòng)脈穿刺有關(guān)的并發(fā)癥，如血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤等[1,2]l手部雙重血液供應(yīng)，不會(huì)導(dǎo)致缺血l患者喜歡選用[3]經(jīng)橈動(dòng)脈途徑經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI的缺點(diǎn)l對(duì)多數(shù)醫(yī)師不如股動(dòng)脈途徑熟練l操作難度略大于股動(dòng)脈途徑l血管痙攣常見(jiàn)，有時(shí)需轉(zhuǎn)換為股動(dòng)脈途徑l可選擇的導(dǎo)管少，包括類(lèi)型和直徑，不能用大直徑的導(dǎo)管，對(duì)吻及支架技術(shù)受限制l放松壓迫尺動(dòng)脈，繼續(xù)壓迫橈動(dòng)脈l也可通過(guò)測(cè)示指氧飽和度評(píng)價(jià)尺動(dòng)脈和橈動(dòng)尺動(dòng)脈放松時(shí)示指氧飽和度持續(xù)低提示側(cè)支循環(huán)不好l反（reverse）Allen試驗(yàn)是壓迫尺動(dòng)脈、放松橈動(dòng)脈，評(píng)價(jià)橈動(dòng)脈有無(wú)狹窄，主要用于評(píng)價(jià)橈動(dòng)脈再次介入時(shí)。橈動(dòng)脈途徑的禁忌證橈動(dòng)脈途徑的禁忌證lAllen試驗(yàn)側(cè)支循環(huán)異常l有上肢動(dòng)脈閉塞性疾病l預(yù)計(jì)需要大號(hào)指引導(dǎo)管(≥8F）l有雷諾氏現(xiàn)象2l橈動(dòng)脈為CABG和透析備用血管經(jīng)橈動(dòng)脈途徑經(jīng)橈動(dòng)脈途徑CAG或PCI術(shù)前準(zhǔn)備l備皮包括腹股溝處備皮以備用lAllen試驗(yàn)評(píng)價(jià)尺動(dòng)脈與橈動(dòng)脈之間的側(cè)支循環(huán)，另外要評(píng)價(jià)橈動(dòng)脈是否迂曲、直徑及l(fā)多數(shù)采用右側(cè)橈動(dòng)脈，也可采用左側(cè)橈動(dòng)脈。l橈動(dòng)脈穿刺之前可先舌下含化硝酸甘油，擴(kuò)張橈動(dòng)脈并預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣。l橈動(dòng)脈穿刺：用0.021″專(zhuān)用橈動(dòng)脈穿刺針、導(dǎo)絲及鞘管系統(tǒng)，10cm長(zhǎng)的鞘管，背握手掌抬高手腕有利于穿刺。導(dǎo)絲為直頭或有的小的彎度，不宜呈l造影導(dǎo)管通常采用280cm長(zhǎng)的交換導(dǎo)絲引導(dǎo)，l經(jīng)鞘管注射維拉帕米(≥250mcg）、硝PCI時(shí)應(yīng)用肝素同經(jīng)股動(dòng)脈途徑。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑經(jīng)橈動(dòng)脈途徑CAG或PCIl造影導(dǎo)管：右側(cè)橈動(dòng)脈途徑采用Judkins造影導(dǎo)管時(shí)JL通常比股動(dòng)脈途徑小0.5cm，JRl多先進(jìn)行右冠造影，后進(jìn)行左冠造影，采用JL導(dǎo)管左冠到位需導(dǎo)絲輔助l造影或PCI后即刻撤出鞘管，用支撐物壓于穿刺部位，然后彈力繃帶包扎1小時(shí)，4小l高危病變及左主干病變采用橈動(dòng)脈途徑PCI時(shí)，穿刺好股動(dòng)脈并放置小直徑鞘管備用是有必要的，以免緊急情況下因橈動(dòng)脈痙攣使指引導(dǎo)管操作和更換困難。PCIPCI后橈動(dòng)脈閉塞的危險(xiǎn)因素[9]l血管直徑小于鞘管直徑l左橈動(dòng)脈途徑主動(dòng)脈幾何形狀指引導(dǎo)管用于左冠l多功能(MP)指引導(dǎo)管可經(jīng)兩側(cè)橈動(dòng)脈用于左冠、右冠及靜脈橋，右冠下斜型開(kāi)口可用MP-A，右冠水平開(kāi)口者用MP-B（遠(yuǎn)端比MP-A長(zhǎng)）lKimny指引導(dǎo)管可經(jīng)不同橈動(dòng)脈途徑用于左冠和右冠l長(zhǎng)頭（long-tip）指引導(dǎo)管：主要用于經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈途徑右冠，類(lèi)似幾何指引導(dǎo)管支撐力來(lái)自對(duì)側(cè)動(dòng)脈壁3lBarbeau改良MP-A很好適用于經(jīng)右橈動(dòng)脈途徑右冠橈動(dòng)脈途徑橈動(dòng)脈途徑PCI常見(jiàn)障礙l橈動(dòng)脈穿刺困難：橈動(dòng)脈易痙攣，多次穿刺后搏動(dòng)減弱會(huì)更難穿刺，可采取以下措施：①等待后再穿刺；②在初始穿刺點(diǎn)以近穿刺；③讓患者握緊手和松手；④選擇對(duì)側(cè)或其l導(dǎo)絲前進(jìn)困難：原因有橈動(dòng)脈痙攣、迂曲、狹窄、導(dǎo)絲進(jìn)入邊支、橈動(dòng)脈從肱動(dòng)脈開(kāi)口異常、肱動(dòng)脈迂曲及針尖進(jìn)入內(nèi)皮下等。措施如下：①旋轉(zhuǎn)穿刺針并調(diào)整平面；②經(jīng)穿刺針造影；③用親水涂層導(dǎo)絲或用更細(xì)的PTCA導(dǎo)絲；④經(jīng)穿刺針注射血管擴(kuò)張劑；⑤術(shù)前超聲評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)異常橈動(dòng)脈對(duì)避免發(fā)生這類(lèi)問(wèn)題具有一定意義，有研究表明超聲橈動(dòng)脈異常發(fā)生率為9.5%，但是相應(yīng)的橈動(dòng)脈穿刺失敗率僅為2.6%（包括未穿刺者），因此雖然超聲從理論上看易評(píng)價(jià)橈動(dòng)脈的解剖特征，但是對(duì)預(yù)測(cè)穿刺成功并不比一般的判斷l(xiāng)鞘管撤出困難：用親水涂層鞘管這種現(xiàn)象少見(jiàn)，處理措施如下：①不要急于拔除，可等待，并用血管擴(kuò)張劑和止痛劑；②輕旋轉(zhuǎn)鞘管；③用收夾持穿刺點(diǎn)以遠(yuǎn)皮膚以避免回撤l指引導(dǎo)管放置困難：①推送指引導(dǎo)管至冠脈開(kāi)口下，繼續(xù)推送至頭端向上指向左主干，回撤導(dǎo)管頭端會(huì)進(jìn)入冠脈口；②常規(guī)用280cm交換導(dǎo)絲，避免交換導(dǎo)管時(shí)通過(guò)障礙和對(duì)血管的刺激，有助于減少血管痙攣；③深呼吸有助于導(dǎo)管通過(guò)。增強(qiáng)指引導(dǎo)管支撐力原則增強(qiáng)指引導(dǎo)管支撐力原則l盡可能保持指引導(dǎo)管頭端與冠脈口否同軸l指引導(dǎo)管形狀能保證指引導(dǎo)管的另一側(cè)貼靠在主動(dòng)脈對(duì)側(cè)動(dòng)脈壁上，如EBU、XB等。l指引導(dǎo)管能夠在冠脈內(nèi)深置，小徑和短頭指引導(dǎo)管有利于深置RCARCA指引導(dǎo)管4撐力差。通常選用AL1，主動(dòng)脈寬時(shí)選擇AL2。l如果右冠近段有病變，避免指引導(dǎo)管損傷近段病變；如果病變接近右冠開(kāi)口，在導(dǎo)絲通過(guò)病變之前不宜過(guò)深送指引導(dǎo)管。l主動(dòng)脈根部擴(kuò)張多見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣膜病和慢性高血壓，對(duì)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張者RCA需要間，優(yōu)選AL；前部起源者優(yōu)選MP；上部起源可選AL2、MP。l右冠近段拐彎處病變JR通常支撐力不夠，需要AL。5送和逆鐘向旋轉(zhuǎn)指引導(dǎo)管呈圖c形態(tài)，類(lèi)似左冠指引導(dǎo)管左冠指引導(dǎo)管l根據(jù)左主干長(zhǎng)度選擇指引導(dǎo)管：左主干長(zhǎng)或中等長(zhǎng)可選擇的指引導(dǎo)管有JL、JLS、VL、EBU、XB、AL等。l根據(jù)主動(dòng)脈竇大小選擇：主動(dòng)脈竇大時(shí)可選擇AL1.5、2、3。l因主動(dòng)脈延長(zhǎng)使左主干開(kāi)口后移，指引導(dǎo)管支撐力通常不好，需選擇AL。XB、AL等，標(biāo)準(zhǔn)頭的JL不適合，因頭端易頂至左主干上壁（圖18-5）。l對(duì)LAD病變可通過(guò)深置指引導(dǎo)管增強(qiáng)支撐力l左冠開(kāi)口位置異常罕見(jiàn)，AL指引導(dǎo)管優(yōu)選。lLCX與左主干近段呈銳角者JR通常不能提供足夠的支持，需要同AL等指引導(dǎo)管。指引導(dǎo)管有關(guān)的其它操作指引導(dǎo)管有關(guān)的其它操作使進(jìn)一步操作困難，可放置另一根支撐好的導(dǎo)絲于病變近端的分支內(nèi)，不僅增加系統(tǒng)支6撐力，而且使病變以近迂曲的血管伸直，有助于器械通過(guò)。l指引導(dǎo)管被導(dǎo)絲和/或其它器械頂出冠脈口外的處理（圖18-7導(dǎo)絲頂至血管末梢過(guò)緊、導(dǎo)絲或球囊/支架通過(guò)病變阻力較大時(shí)會(huì)因指引導(dǎo)管及血管內(nèi)導(dǎo)絲和/球囊過(guò)多以至于把指引導(dǎo)管頂至冠脈口外的主動(dòng)脈竇內(nèi)，此時(shí)推送指引導(dǎo)管反而進(jìn)入冠脈內(nèi)，相反過(guò)度推送有可能使指引導(dǎo)管在主動(dòng)脈內(nèi)前進(jìn)，以至于把導(dǎo)絲和/或球囊支架系統(tǒng)從冠脈內(nèi)拉出。對(duì)于經(jīng)導(dǎo)絲操作指引導(dǎo)管時(shí)指引導(dǎo)管頭端頂至主動(dòng)脈竇內(nèi)不易進(jìn)入冠脈內(nèi)者首先應(yīng)考慮到這種可能性，采取的措施是回撤導(dǎo)絲和/鞘管支架系統(tǒng)，指引導(dǎo)管進(jìn)入冠脈內(nèi)后才可固定導(dǎo)絲和/或球囊支架系統(tǒng)并推送指引導(dǎo)管，甚至深置指引導(dǎo)管。l雙指引導(dǎo)管技術(shù)：對(duì)于RCA開(kāi)口、短左主干時(shí)LAD和LCX開(kāi)口病變，不能使用常用的深置指引導(dǎo)管技術(shù)及AL指引導(dǎo)管增加支撐力，而雙指引導(dǎo)管技術(shù)有一定意義。用6Fl指引導(dǎo)管導(dǎo)致RCA開(kāi)口夾層導(dǎo)絲通過(guò)真腔（圖18-8）lRCA開(kāi)口夾層不能完全避免，指引導(dǎo)管頭端頂至RCA開(kāi)口下壁會(huì)導(dǎo)致該部位的撕裂，指引導(dǎo)管頭端直接頂至夾層內(nèi)使導(dǎo)絲不能進(jìn)入真腔。此時(shí)可稍推送并保留進(jìn)入假腔的導(dǎo)絲，指引導(dǎo)管稍頂回主動(dòng)脈內(nèi)，有時(shí)需回撤指引導(dǎo)管，然后用第2根導(dǎo)絲進(jìn)入真腔。第1根導(dǎo)絲的用途是支撐指引導(dǎo)管并保證指引導(dǎo)管不頂至夾層，使第2根導(dǎo)絲有空間繞過(guò)7通過(guò)病變阻力較大時(shí)會(huì)把指引導(dǎo)管頂出冠脈，指引導(dǎo)管頭端到主動(dòng)脈竇內(nèi)；上圖：至主動(dòng)脈竇內(nèi)時(shí)推送指引導(dǎo)管不會(huì)進(jìn)入冠脈內(nèi)，而是頂至主動(dòng)脈竇；下圖：左圖所脈竇內(nèi)時(shí)稍回撤導(dǎo)絲、球囊/支架等器械指引），），8l球囊或支架通過(guò)病變困難時(shí)可采用深置指引導(dǎo)管技術(shù)提供足夠的支撐力，在RCA和LAD多用，在LCX應(yīng)用受限。l小管徑、短頭指引導(dǎo)管適合深置指引導(dǎo)管。l深置指引導(dǎo)管操作要輕柔，應(yīng)在球囊/支架導(dǎo)管支撐的基礎(chǔ)上進(jìn)行，以免損傷血管導(dǎo)致夾層，球囊或支架通過(guò)病變后應(yīng)將深置的指引導(dǎo)管回撤至主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈開(kāi)口位置，然后進(jìn)行下一步操作。l另外，將球囊撤出未被充分?jǐn)U張的支架困難時(shí)也可用深置指引導(dǎo)管技術(shù)增加支撐有助于一般病變導(dǎo)絲通過(guò)病變簡(jiǎn)單易行，對(duì)于復(fù)雜病變導(dǎo)絲通過(guò)病變是PCI成功的前提，導(dǎo)絲能否通過(guò)病變?nèi)Q于導(dǎo)絲選擇、導(dǎo)絲頭端彎度及導(dǎo)絲操作。l導(dǎo)絲功能主要體現(xiàn)在病變選擇性和病變通過(guò)性，導(dǎo)絲性能與其頭端硬度和扭距控制性有l(wèi)頭端較硬的導(dǎo)絲較頭端較軟的導(dǎo)絲易通過(guò)病變，但是也易進(jìn)入假腔，不同病變需不同硬l對(duì)病變選擇性要求高時(shí)選擇頭端軟、扭距控制性好的導(dǎo)絲，如急性梗死相關(guān)血管或不穩(wěn)定病變，對(duì)近期梗死相關(guān)血管選擇中硬導(dǎo)絲。絲不僅利于通過(guò)病變，而且進(jìn)入假腔通過(guò)病變后也可回到真腔。l親水涂層導(dǎo)絲扭距控制性好，尤其在嚴(yán)重迂曲血管時(shí)l“針狀”（taperedtip）導(dǎo)絲通過(guò)能力更強(qiáng)，但是也更易進(jìn)入假腔導(dǎo)絲塑形原則導(dǎo)絲塑形原則l每一病變因解剖特點(diǎn)、直徑及迂曲程度不同導(dǎo)絲頭端需要不同的塑形。l導(dǎo)絲選擇進(jìn)入LAD往往需要大彎，而在小血管通常需要小彎。l導(dǎo)絲彎曲頭端的長(zhǎng)度應(yīng)等于參照血管直徑，頭端彎度根據(jù)要選擇血管與主支的角度。如果分支與主支呈鈍角則導(dǎo)絲頭端應(yīng)塑形成鈍角，相反如果分支與主支呈銳角則導(dǎo)絲頭端應(yīng)塑形成45°~90°角。例如對(duì)角支與LAD之間多呈鈍角，導(dǎo)絲要進(jìn)入對(duì)角支需將頭端l有時(shí)同一導(dǎo)絲需塑形兩段彎度，近端大彎選擇大血管，遠(yuǎn)端小彎用于選擇小血管和在病導(dǎo)絲操作及特殊導(dǎo)絲技術(shù)導(dǎo)絲操作及特殊導(dǎo)絲技術(shù)l導(dǎo)絲操作時(shí)的投照體位：對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富、病變簡(jiǎn)單者對(duì)體位要求不高，但是對(duì)于復(fù)雜病變理想的展開(kāi)血管各分叉及分支有重要意義。如導(dǎo)絲選擇性進(jìn)入LAD和LCX困難時(shí)除導(dǎo)絲塑形和選擇外投照體位很重要，LAO＋CAUDAL顯示左主干及其分支清楚，有助于導(dǎo)絲快速到位。另外有些血管主支分支重疊段太長(zhǎng)會(huì)影響對(duì)分支開(kāi)口位置的判斷，應(yīng)選擇理想的投照體位使主支分支展開(kāi)完全，有助于導(dǎo)絲選擇進(jìn)入某一分支（圖18-9）。l多數(shù)情況下導(dǎo)絲僅需要一只手操作便可，另一手控制Y接頭。病變復(fù)雜時(shí)可用雙手操作導(dǎo)絲，左手負(fù)責(zé)微量前進(jìn)和回撤，右手負(fù)責(zé)旋轉(zhuǎn)。9圖18-9血管未展開(kāi)導(dǎo)致導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入邊支血管展開(kāi)不好至“主支”后實(shí)際上還是在邊支內(nèi)，因此反復(fù)重復(fù)操作導(dǎo)絲仍進(jìn)入邊支（圖A，B只有將導(dǎo)絲回撤至主l根據(jù)不同分叉形態(tài)及病變特征塑形和選擇導(dǎo)絲：①圖18-10中間支與主支方向一致且與的彎度，否則易進(jìn)入中間支；導(dǎo)絲要進(jìn)入鈍角分支LCX需要更大的彎度，甚至需要兩個(gè)彎度，類(lèi)似Amplatz導(dǎo)管形狀。圖18-10中下圖塑形導(dǎo)絲推送時(shí)易打折，可用中硬導(dǎo)絲替代軟導(dǎo)絲，或邊旋轉(zhuǎn)邊推送導(dǎo)絲，這些措施有助于避免導(dǎo)絲打折；②避免導(dǎo)絲進(jìn)入病變遠(yuǎn)端的分支（圖18-11有時(shí)主支血管病變遠(yuǎn)端小分支的開(kāi)口正對(duì)主支病變的真腔，如果導(dǎo)絲遠(yuǎn)端塑形為大彎，則導(dǎo)絲通過(guò)病變后被伸直，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲不能改變遠(yuǎn)端方向，只能順著自然方向進(jìn)入分支，此時(shí)應(yīng)將導(dǎo)絲遠(yuǎn)端塑形成較小的彎度才能調(diào)整方向選擇進(jìn)入主支遠(yuǎn)端血管腔，避免進(jìn)入分支；③導(dǎo)絲不易進(jìn)入病變段內(nèi)的分支（圖18-12導(dǎo)絲不能進(jìn)入病變內(nèi)的分支時(shí)球囊擴(kuò)張后多易進(jìn)入，如果不進(jìn)行球囊擴(kuò)張則需要較小彎的導(dǎo)絲塑形，因小彎導(dǎo)絲在病變內(nèi)才能調(diào)整方向選擇要到達(dá)的血管。l梗塞相關(guān)血管：急性心肌梗死相關(guān)血管病變軟，軟導(dǎo)絲容易通過(guò)，但是有些特殊情況會(huì)使導(dǎo)絲通過(guò)困難，如閉塞段內(nèi)動(dòng)脈瘤形成、閉塞段內(nèi)血管迂曲及閉塞段內(nèi)有內(nèi)皮突入管腔等因素，這些解剖特征造影不能發(fā)現(xiàn)，但是會(huì)使導(dǎo)絲前進(jìn)受阻，用力推送會(huì)沿內(nèi)皮下前進(jìn)并形成長(zhǎng)夾層，致使球囊擴(kuò)張后血管閉塞或無(wú)復(fù)流。因此閉塞病變內(nèi)導(dǎo)絲遇到阻力時(shí)應(yīng)輕柔操作，將軟導(dǎo)絲頭端塑形成不同的形狀，通常情況下彎度較大的小彎（彎的度數(shù)大長(zhǎng)度?。┮走M(jìn)入真腔（圖18-13閉塞近端有彎曲時(shí)較大彎度的小彎尤其必要。仍不能通過(guò)者考慮更換為硬導(dǎo)絲。lCTO：閉塞時(shí)間、偏心病變、長(zhǎng)度、迂曲性、纖維組織、鈣化及有無(wú)邊支等均影響CTO導(dǎo)絲選擇和操作，和急性閉塞病變一樣造影不能完全顯示這些特征。根據(jù)閉塞時(shí)間選擇不同硬度導(dǎo)絲，非閉塞和急性閉塞選擇軟導(dǎo)絲，近期閉塞選擇中硬導(dǎo)絲，真正CTO選擇硬導(dǎo)絲。CTO病變由兩段較硬、有鈣化及纖維化的組織和中間相對(duì)較軟的組織構(gòu)成，兩端需要硬導(dǎo)絲，而中間不需要硬導(dǎo)絲?？稍谲泴?dǎo)絲引導(dǎo)下將over-the-wire系統(tǒng)送至CTO近端，然后換用硬導(dǎo)絲通過(guò)近端，再換用軟導(dǎo)絲通過(guò)病變中央段，如果不能通過(guò)CTO遠(yuǎn)端再換用硬導(dǎo)絲通過(guò)遠(yuǎn)端纖維帽，之后通過(guò)over-the-wire系統(tǒng)換用軟導(dǎo)絲到達(dá)靶血管末梢。導(dǎo)絲在CTO以近正常血管、CTO中央及CTO以遠(yuǎn)正常血管需要軟導(dǎo)絲以減少導(dǎo)絲進(jìn)入假腔的可能性。降支需要將導(dǎo)絲頭端塑形相對(duì)較大的彎度，包括成角和彎曲段的長(zhǎng)度；中成角和彎曲段的長(zhǎng)度）即可進(jìn)入中間支；下圖：導(dǎo)絲要進(jìn)入鈍角開(kāi)口的回保證頭端有一小彎（圖B如果僅僅是一個(gè)大彎，則導(dǎo)絲通過(guò)病變后被伸直，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲已不能改變遠(yuǎn)端方絲因通過(guò)近段血管需要大彎者可塑形成兩個(gè)彎，保證頭端有一小彎（圖B如果僅僅是一個(gè)大彎，雙導(dǎo)絲技術(shù)雙導(dǎo)絲技術(shù)l用于邊支保護(hù)時(shí)首先放置導(dǎo)絲于操作難度大的一根血管，主要目的是減少第2根導(dǎo)絲的操作，從而減少兩根之間的纏繞，這會(huì)使球囊或支架通過(guò)病變障礙，最好的解決辦法是l血管?chē)?yán)重迂曲、彌漫性病變、鈣化、病變近端已放置的支架等均會(huì)導(dǎo)致支架到位困難，換用強(qiáng)支撐導(dǎo)絲有助于支架通過(guò)迂曲的血管，尤其是同時(shí)用兩根強(qiáng)支撐導(dǎo)絲時(shí)近端血管技術(shù)多較容易完成，除非兩導(dǎo)絲之間纏繞，解決的方法有（1）用力推送支架可解除兩導(dǎo)絲纏繞（2）從兩根導(dǎo)絲纏繞起