一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚科癰查房觀察壞死組織課件01前言前言清晨七點(diǎn)半，我戴著護(hù)士帽走進(jìn)皮膚科病房，消毒水的氣味混著晨間的清爽飄來。今天要重點(diǎn)查房的是3床的張師傅——一位58歲的糖尿病患者，右背部的癰已經(jīng)發(fā)展了一周，局部皮膚破潰、壞死組織堆積，是典型的“皮膚深部化膿性感染”案例。作為帶教老師，我需要帶著實(shí)習(xí)護(hù)士們仔細(xì)觀察壞死組織的變化，因?yàn)檫@不僅是判斷癰進(jìn)展的關(guān)鍵，更是制定后續(xù)護(hù)理方案的核心依據(jù)。癰，這個由多個相鄰毛囊及周圍組織急性化膿性感染融合而成的疾病，在糖尿病、免疫力低下人群中尤為常見。我曾見過太多患者因早期忽視“局部小膿包”而發(fā)展為大片壞死，甚至引發(fā)膿毒血癥的案例。而壞死組織的觀察，正是我們撕開疾病偽裝的“放大鏡”——它的顏色、質(zhì)地、范圍、與健康組織的界限，每一個細(xì)節(jié)都在訴說感染的嚴(yán)重程度和治療的有效性。今天的查房，我希望帶大家從“看”開始，學(xué)會用專業(yè)的眼光讀懂壞死組織傳遞的“信號”。02病例介紹病例介紹3床張師傅，58歲，務(wù)農(nóng)，有2型糖尿病史8年，平時靠口服二甲雙胍控制血糖，未規(guī)律監(jiān)測。10天前右背部被蚊蟲叮咬后出現(xiàn)“小紅疙瘩”，自行涂抹花露水，3天后局部紅腫擴(kuò)大，伴刺痛；5天前紅腫中央出現(xiàn)多個“白點(diǎn)”，破潰后流出少量膿液，但周圍皮膚繼續(xù)變硬、發(fā)燙，疼痛加劇，夜間無法平躺入睡；2天前體溫升至38.5℃，家屬發(fā)現(xiàn)其右背部紅腫范圍已超過手掌大小，中央有黑褐色壞死組織，遂急診入院。入院時查體：T38.7℃，P96次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；右背部可見約8cm×10cm紅腫區(qū)，邊界不清，皮溫高，觸之質(zhì)硬，中央可見3處破潰口（最大約2cm×3cm），內(nèi)有黃白色膿液及黑褐色壞死組織附著，壞死組織邊緣呈暗紫色，輕壓周圍皮膚可見膿液從破潰口溢出，伴惡臭。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞18.2×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞89%（正常40-75），空腹血糖11.6mmol/L（正常3.9-6.1），C反應(yīng)蛋白58mg/L（正常＜10）。病例介紹“大夫，這后背怎么爛得這么快？”張師傅妻子攥著病歷本，眼里滿是焦慮。我蹲下來指著破潰處解釋：“您看這里顏色發(fā)暗的部分，是感染導(dǎo)致的組織壞死，就像被火燒焦的木頭，沒了血供，所以才會發(fā)黑。咱們現(xiàn)在得盡快清理這些壞死組織，不然感染會往深處鉆。”張師傅皺著眉點(diǎn)頭：“疼得夜里直冒汗，早知道不該硬扛?！边@句話讓我心頭一緊——基層患者對皮膚感染的認(rèn)知不足，往往是病情加重的主因。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對張師傅的情況，我們從“局部-全身-心理”三個維度展開評估。局部評估是核心：我戴著無菌手套，輕輕撥開張師傅的病號服，右背部紅腫區(qū)像塊“燙山芋”，皮溫比周圍皮膚高2-3℃。用棉簽輕觸壞死組織邊緣，患者立刻皺眉：“這兒最疼！”這說明壞死組織周圍的炎癥仍在活躍。觀察壞死組織特征：中央?yún)^(qū)約5cm×6cm，呈黑褐色，質(zhì)地堅(jiān)韌如皮革（干性壞死），邊緣可見散在灰黃色軟腐組織（濕性壞死），兩者交界處有少量滲液，伴腥臭味——這是典型的混合性壞死，提示感染既有深層組織的缺血（干性），又有表層的化膿（濕性）。全身評估要警惕感染播散：張師傅體溫持續(xù)38.5℃以上，脈搏增快，血糖控制不佳（入院后監(jiān)測餐后2小時血糖14.3mmol/L），這些都是感染未控制的信號。詢問飲食情況，他坦言“這幾天疼得吃不下，就喝了點(diǎn)粥”——營養(yǎng)攝入不足會進(jìn)一步削弱免疫力，影響創(chuàng)面愈合。護(hù)理評估心理評估不可忽視：張師傅反復(fù)說“耽誤農(nóng)活了”，妻子則擔(dān)心“住院費(fèi)太貴”。兩人的焦慮不僅來自疼痛，更源于對疾病預(yù)后的未知。我注意到張師傅左手無意識地捏著被角，這是典型的緊張表現(xiàn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：1急性疼痛：與局部炎癥刺激、壞死組織壓迫神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：患者主訴疼痛評分6分/10分，夜間痛醒）；2體溫過高：與細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：體溫38.7℃，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高）；3皮膚完整性受損：與癰導(dǎo)致的組織壞死、破潰有關(guān)（依據(jù)：右背部8cm×10cm紅腫區(qū)，中央5cm×6cm壞死組織）；4潛在并發(fā)癥：膿毒血癥、蜂窩織炎：與感染未控制、壞死組織持續(xù)存在有關(guān)（依據(jù)：紅腫范圍擴(kuò)大，血糖控制不佳）；5焦慮：與疼痛、疾病預(yù)后不確定及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：患者及家屬反復(fù)詢問“多久能好”“花多少錢”）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：72小時內(nèi)控制體溫至正常范圍，5天內(nèi)壞死組織邊界清晰、范圍不再擴(kuò)大，2周內(nèi)創(chuàng)面開始肉芽生長，患者疼痛評分降至3分以下，焦慮情緒緩解。壞死組織管理——關(guān)鍵中的關(guān)鍵清創(chuàng)時機(jī)與方法：入院第2天，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行首次清創(chuàng)。術(shù)前用溫生理鹽水濕敷30分鐘軟化壞死組織，然后用無菌鑷子輕提干性壞死邊緣，可見其與健康組織間有“分界線”（這是判斷能否清創(chuàng)的重要標(biāo)志），用組織剪沿分界線逐步剪除，濕性壞死部分用無菌棉簽輕擦即可脫落（動作要輕，避免損傷健康組織）。清創(chuàng)后可見創(chuàng)面基底有散在出血點(diǎn)——這是好現(xiàn)象，說明深部仍有血供。創(chuàng)面敷料選擇：根據(jù)壞死組織類型分層處理：干性壞死區(qū)用含銀離子敷料（抗菌），濕性壞死區(qū)用藻酸鹽敷料（吸收滲液），外層覆蓋泡沫敷料（減壓）。每天換藥1次，觀察滲出物顏色（從黃稠轉(zhuǎn)為清亮是好轉(zhuǎn)信號）、壞死組織變化（邊界是否清晰、范圍是否縮?。?。疼痛管理——提升患者舒適度非藥物干預(yù)：指導(dǎo)張師傅取側(cè)臥位，避免壓迫創(chuàng)面；用軟枕墊高上半身，減輕背部張力；播放輕音樂轉(zhuǎn)移注意力。藥物干預(yù)：根據(jù)疼痛評分（NRS），6分時予口服對乙酰氨基酚0.5g（避開空腹，防胃腸道刺激），4小時后評估疼痛降至4分；若夜間痛醒（評分5分），予塞來昔布200mg，確保睡眠。感染控制與體溫管理抗生素使用：遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦2g靜滴q8h（覆蓋金黃色葡萄球菌等常見致病菌），用藥前詢問過敏史（張師傅無青霉素過敏史），滴注時觀察有無皮疹、瘙癢。物理降溫：體溫38.5℃以上時，用溫水擦拭頸部、腋窩（避開創(chuàng)面），冰袋置于腹股溝（注意包裹毛巾防凍傷）；每2小時監(jiān)測體溫，記錄降溫效果。血糖調(diào)控——創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)科合作制定糖尿病飲食方案，早餐增加優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋1個、牛奶200ml），午餐主食控制在100g（粗雜糧為主），避免粥類（升糖快）。胰島素使用：空腹血糖＞7.8mmol/L時，予門冬胰島素皮下注射（從小劑量4U開始），監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，目標(biāo)空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L。心理護(hù)理——解開患者“心鎖”建立信任：每天查房時先問候“今天疼得輕些嗎？”“昨晚睡好了嗎？”，主動幫張師傅調(diào)整體位，拉好床簾保護(hù)隱私。信息透明：用手機(jī)拍下清創(chuàng)前后的創(chuàng)面對比圖，告訴他們“昨天壞死組織像塊硬殼，今天已經(jīng)能看到下面的紅肉芽了，這就是在變好”；解釋費(fèi)用明細(xì)（大部分是檢查和抗生素，清創(chuàng)和敷料是必要支出），減輕經(jīng)濟(jì)顧慮。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理癰最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是感染擴(kuò)散，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3點(diǎn)：1.膿毒血癥：若張師傅出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱（T＞39℃）、心率＞100次/分、呼吸＞24次/分、意識模糊（如“犯迷糊”），需立即通知醫(yī)生，配合抽取血培養(yǎng)，加快補(bǔ)液（防休克），必要時使用血管活性藥物。2.蜂窩織炎：觀察紅腫范圍是否超過入院時的8cm×10cm，皮膚是否出現(xiàn)“橘皮樣”改變（淋巴管受累），局部壓痛是否加劇。一旦出現(xiàn)，需加強(qiáng)抗感染（可能升級抗生素），局部用50%硫酸鎂濕敷（減輕水腫）。3.糖尿病足（雖非本例部位，但需警惕全身影響）：張師傅有糖尿病史，需每天檢查雙并發(fā)癥的觀察及護(hù)理足皮膚是否完整、溫度是否對稱，避免因血糖高導(dǎo)致下肢微循環(huán)障礙。上周三晨間查房時，張師傅說“昨晚冷得直發(fā)抖”，我一摸他額頭——滾燙！立即測體溫39.2℃，心率110次/分，血壓105/65mmHg（比平時低）。我一邊通知醫(yī)生，一邊建立第二路靜脈通道補(bǔ)液，30分鐘后血培養(yǎng)結(jié)果提示金黃色葡萄球菌（對頭孢哌酮敏感），調(diào)整抗生素劑量后，4小時體溫降至38.5℃。這次“虛驚”讓我更堅(jiān)信：并發(fā)癥的觀察要“眼尖、手快、心細(xì)”。07健康教育健康教育出院前1天，我拿著自制的“癰護(hù)理手冊”坐在張師傅床旁：“大叔，咱們回家后得注意這幾件事，可別再讓后背‘鬧脾氣’了?！?.創(chuàng)面護(hù)理：保持干燥：洗澡時用保鮮膜覆蓋創(chuàng)面，避免沾水（若不慎打濕，立即用無菌棉簽吸干，外涂莫匹羅星軟膏）；觀察變化：若敷料滲液增多、壞死組織“返黑”、周圍皮膚再次紅腫，馬上來醫(yī)院；換藥技巧：教會張師傅妻子如何戴無菌手套、拆敷料（從邊緣輕輕揭，避免拉扯）、涂藥膏（薄涂一層，覆蓋創(chuàng)面即可）。健康教育2.糖尿病管理：血糖監(jiān)測：每天測空腹及餐后2小時血糖，記錄在手冊上，下次復(fù)診帶來；飲食口訣：“一拳主食、一掌蛋白、兩手蔬菜”，拒絕“爛面條、甜點(diǎn)心”；運(yùn)動建議：創(chuàng)面愈合后每天散步30分鐘（避開正午高溫），穿寬松棉質(zhì)衣服，避免背部摩擦。3.預(yù)防復(fù)發(fā)：皮膚清潔：夏季出汗多，每天用溫水擦?。ㄖ攸c(diǎn)清潔頸部、背部等易出汗部位），勿用刺激性肥皂；及時就醫(yī)：皮膚出現(xiàn)“小膿包”別擠！用碘伏消毒，2天沒好轉(zhuǎn)就來醫(yī)院；增強(qiáng)免疫力：多吃新鮮蔬果（如獼猴桃、西蘭花），戒煙（張師傅有30年煙齡，反復(fù)勸誡后同意嘗試戒煙貼）。08總結(jié)總結(jié)今天查房時，張師傅的右背部已經(jīng)讓我眼前一亮：紅腫范圍縮小至5cm×6cm，壞死組織大部分脫落，創(chuàng)面基底布滿鮮紅色肉芽（這是愈合的“希望信號”）。他笑著說：“現(xiàn)在能平躺睡覺了，血糖也穩(wěn)定了，多虧你們盯著那塊爛肉?！睆摹罢剦乃郎儭钡健翱磯乃乐M(jìn)退”，這次護(hù)理讓我更深切體會到：壞死組織不是“敵人”，而是