動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用與護(hù)理演講人：日期:目錄CATALOGUE02.內(nèi)瘺建立與術(shù)前準(zhǔn)備04.日常維護(hù)與護(hù)理05.并發(fā)癥識(shí)別與處理01.03.內(nèi)瘺規(guī)范使用流程06.患者健康管理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺概述動(dòng)靜脈內(nèi)瘺概述01PART人工血管通路通過(guò)動(dòng)脈高壓血流沖擊靜脈，促使靜脈血管壁增厚、擴(kuò)張，形成高流量血管通路，滿足透析治療的血流需求（通常需達(dá)到200-500ml/min）。血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化生理性功能替代作為腎臟替代治療的核心環(huán)節(jié)，內(nèi)瘺可替代部分腎功能，高效清除體內(nèi)代謝廢物和多余水分，維持電解質(zhì)平衡。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是通過(guò)外科手術(shù)將動(dòng)脈與靜脈直接吻合形成的血管通路，主要用于血液透析患者建立長(zhǎng)期、穩(wěn)定的血管通路?；径x與功能慢性腎臟病（CKD）5期患者需長(zhǎng)期血液透析時(shí)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是首選血管通路，因其感染率低、使用壽命長(zhǎng)。終末期腎病患者優(yōu)先選擇非優(yōu)勢(shì)側(cè)上肢（如左前臂）的橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合，要求患者血管直徑≥2.5mm且無(wú)嚴(yán)重鈣化或狹窄。血管條件良好者嚴(yán)重心功能不全（如心輸出量<35%）或外周動(dòng)脈疾病患者需謹(jǐn)慎評(píng)估，避免高流量?jī)?nèi)瘺加重心臟負(fù)荷或肢體缺血。禁忌癥排除適用人群與適應(yīng)癥主要類型與特點(diǎn)特殊部位內(nèi)瘺如肱動(dòng)脈-貴要靜脈轉(zhuǎn)位瘺或下肢內(nèi)瘺，用于上肢血管耗竭患者，需注意血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及感染防控。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）通過(guò)自體血管吻合（如橈動(dòng)脈-頭靜脈），并發(fā)癥少、使用壽命長(zhǎng)（平均5-10年），但成熟需4-8周，需定期鍛煉（如握球訓(xùn)練）。人工血管內(nèi)瘺（AVG）采用聚四氟乙烯（PTFE）等材料橋接動(dòng)靜脈，適用于血管條件差者，術(shù)后2-4周即可使用，但易發(fā)生血栓、感染（年發(fā)生率約20%）。內(nèi)瘺建立與術(shù)前準(zhǔn)備02PART通過(guò)超聲檢查測(cè)量目標(biāo)血管（如橈動(dòng)脈、頭靜脈）的直徑及血流速度，確保血管具備足夠管徑（通常動(dòng)脈≥2mm、靜脈≥2.5mm）和通暢性，以支持術(shù)后高流量需求。血管條件評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)血管直徑與血流速評(píng)估評(píng)估血管壁彈性及是否存在鈣化斑塊，硬化的血管可能導(dǎo)致吻合困難或術(shù)后狹窄，需優(yōu)先選擇柔軟、無(wú)病變的血管段。血管彈性與鈣化程度了解患者是否有靜脈穿刺、置管或手術(shù)史，避免選擇已受損或纖維化的血管，降低術(shù)后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。既往血管干預(yù)史患者個(gè)體化因素結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓）及日?；顒?dòng)需求，制定創(chuàng)傷小、易穿刺且不影響肢體功能的手術(shù)方案。自體血管優(yōu)先原則首選自體動(dòng)靜脈吻合（如橈動(dòng)脈-頭靜脈瘺），因其感染率低、長(zhǎng)期通暢率高；若自體血管條件不足，再考慮人工血管移植。吻合部位與術(shù)式選擇根據(jù)血管評(píng)估結(jié)果選擇端側(cè)、側(cè)側(cè)或端端吻合，腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合為經(jīng)典術(shù)式，肘部瘺適用于血管條件較差者。手術(shù)方案選擇依據(jù)患者術(shù)前教育要點(diǎn)手術(shù)流程與配合事項(xiàng)詳細(xì)解釋麻醉方式、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)中體位要求，指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，減少術(shù)中移動(dòng)導(dǎo)致的血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。生活習(xí)慣調(diào)整建議術(shù)前戒煙以改善血管內(nèi)皮功能，避免術(shù)側(cè)肢體受壓（如測(cè)血壓、抽血），并提前訓(xùn)練非慣用手完成日?；顒?dòng)。術(shù)后自我觀察內(nèi)容教會(huì)患者識(shí)別內(nèi)瘺震顫和雜音的方法，強(qiáng)調(diào)每日自查的重要性，發(fā)現(xiàn)震顫減弱或消失需立即就醫(yī)。內(nèi)瘺規(guī)范使用流程03PART穿刺點(diǎn)選擇原則輪換穿刺區(qū)域避免在同一部位反復(fù)穿刺，需按順時(shí)針或逆時(shí)針?lè)较蜉啌Q穿刺點(diǎn)，以減少血管壁損傷和瘢痕形成，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命。避開(kāi)血管彎曲或分叉處選擇血管平直、彈性良好的區(qū)域進(jìn)行穿刺，降低穿刺失敗率和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，確保血流通暢。評(píng)估血管成熟度穿刺前需觸診確認(rèn)血管震顫和雜音，確保內(nèi)瘺已成熟，血管直徑和血流量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。標(biāo)記穿刺軌跡使用無(wú)菌記號(hào)筆標(biāo)注計(jì)劃穿刺點(diǎn)，確保每次穿刺間距合理，避免重疊或過(guò)密穿刺導(dǎo)致血管狹窄。嚴(yán)格手衛(wèi)生與消毒一次性物品管理操作者需執(zhí)行六步洗手法，穿刺區(qū)域用碘伏或氯己定螺旋式消毒，范圍直徑不小于10cm，待干后覆蓋無(wú)菌敷料。穿刺針、紗布、手套等均為一次性使用，禁止重復(fù)操作，避免交叉感染；廢棄物品按醫(yī)療垃圾規(guī)范分類處理。無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范無(wú)菌屏障建立操作時(shí)佩戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌治療巾，避免非無(wú)菌物品接觸穿刺區(qū)域，降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險(xiǎn)。穿刺后固定與保護(hù)使用透明敷料固定針頭，標(biāo)注穿刺日期與操作者信息，定期觀察有無(wú)滲血或感染跡象，及時(shí)更換敷料。血流參數(shù)監(jiān)測(cè)方法定期采用彩色多普勒超聲測(cè)量?jī)?nèi)瘺血流量，正常值應(yīng)高于600ml/min，低于此值需排查血栓或狹窄問(wèn)題。血流量超聲評(píng)估物理檢查指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)聯(lián)動(dòng)通過(guò)內(nèi)瘺專用壓力傳感器實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈端和靜脈端壓力，確保壓力差在安全范圍內(nèi)，避免過(guò)高導(dǎo)致血管瘤或過(guò)低提示狹窄。每日觸診檢查震顫強(qiáng)度、聽(tīng)診血管雜音音調(diào)，異常減弱或消失可能提示血栓形成，需立即干預(yù)。結(jié)合尿素清除率（URR）和Kt/V值評(píng)估透析充分性，血流不足時(shí)需調(diào)整穿刺方案或進(jìn)行影像學(xué)檢查。動(dòng)態(tài)壓力監(jiān)測(cè)日常維護(hù)與護(hù)理04PART清潔消毒操作規(guī)范規(guī)范洗手流程操作前需采用七步洗手法徹底清潔雙手，使用無(wú)菌手套避免交叉感染，確保操作環(huán)境符合醫(yī)療消毒標(biāo)準(zhǔn)。01穿刺點(diǎn)消毒處理每次使用前后需以碘伏或酒精棉球由內(nèi)向外螺旋式消毒穿刺點(diǎn)，直徑不小于5厘米，避免重復(fù)擦拭同一區(qū)域。敷料更換頻率透明敷料應(yīng)每48小時(shí)更換一次，若出現(xiàn)滲血、滲液或敷料卷邊需立即更換，紗布敷料需每日檢查并保持干燥。禁止接觸污染物內(nèi)瘺側(cè)肢體避免接觸生水、寵物毛發(fā)或未消毒物品，沐浴時(shí)建議使用防水保護(hù)套覆蓋穿刺部位。020304握力球訓(xùn)練方法每日進(jìn)行3-4次握力球鍛煉，每次持續(xù)10-15分鐘，通過(guò)規(guī)律性握緊-放松動(dòng)作促進(jìn)內(nèi)瘺血管擴(kuò)張與血流加速。肢體抬高練習(xí)平躺時(shí)將內(nèi)瘺側(cè)手臂抬高至心臟水平以上，配合手指屈伸運(yùn)動(dòng)，每次5分鐘以增強(qiáng)靜脈回流。熱敷應(yīng)用規(guī)范使用40℃以下溫水毛巾熱敷內(nèi)瘺部位，每次15分鐘，可改善局部血液循環(huán)但需避開(kāi)穿刺點(diǎn)與新鮮傷口。禁忌動(dòng)作提醒禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體測(cè)血壓、抽血或佩戴緊束飾品，睡眠時(shí)避免壓迫內(nèi)瘺以防止血栓形成。功能鍛煉指導(dǎo)方案自我監(jiān)測(cè)要點(diǎn)提示每日早晚用非慣用手食指、中指輕觸內(nèi)瘺吻合處，感知震顫強(qiáng)度與連續(xù)性，同時(shí)聽(tīng)診血管雜音是否清晰。震顫與雜音檢查定期測(cè)量?jī)?nèi)瘺側(cè)肢體周徑并與健側(cè)對(duì)比，記錄搏動(dòng)強(qiáng)度變化，異常腫脹可能提示靜脈高壓。血流動(dòng)力學(xué)記錄發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺部位紅腫、疼痛、皮溫升高或震顫減弱時(shí)，需立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員排除感染或狹窄風(fēng)險(xiǎn)。異常體征識(shí)別010302若發(fā)生噴射性出血，應(yīng)立即壓迫止血點(diǎn)并抬高肢體，使用無(wú)菌敷料覆蓋后迅速就醫(yī)。緊急情況處理04并發(fā)癥識(shí)別與處理05PART患者主訴內(nèi)瘺部位出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或腫脹，伴隨皮膚溫度升高，可能是血栓形成的早期表現(xiàn)。局部疼痛與腫脹透析過(guò)程中血泵流量顯著下降（如低于200ml/min），且排除其他技術(shù)因素后，需警惕血栓導(dǎo)致的通路功能障礙。透析血流量不足01020304通過(guò)觸診發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺震顫明顯減弱或完全消失，提示可能存在血栓阻塞，需立即就醫(yī)評(píng)估血流情況。內(nèi)瘺震顫減弱或消失聽(tīng)診時(shí)原清晰的血管雜音轉(zhuǎn)為低沉或消失，可能與血栓部分或完全堵塞血管有關(guān)。血管雜音變化血栓形成預(yù)警信號(hào)感染癥狀判斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)或周圍皮膚出現(xiàn)明顯紅腫、皮溫升高、觸痛，甚至伴有膿性分泌物，提示局部感染可能。局部紅腫熱痛患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身癥狀，伴隨白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或C反應(yīng)蛋白（CRP）異常，需考慮血流感染風(fēng)險(xiǎn)。透析過(guò)程中或結(jié)束后反復(fù)出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，應(yīng)排查內(nèi)瘺感染或?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染。全身炎癥反應(yīng)長(zhǎng)期未控制的感染可導(dǎo)致皮膚潰爛、竇道或瘺管形成，需通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)明確病原體并針對(duì)性治療。皮膚潰爛或竇道形成01020403透析相關(guān)發(fā)熱通路狹窄干預(yù)措施球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）通過(guò)介入技術(shù)將球囊導(dǎo)管置入狹窄段血管，擴(kuò)張后恢復(fù)血流，是目前治療內(nèi)瘺狹窄的首選方法。對(duì)于嚴(yán)重狹窄或PTA失敗病例，可采用手術(shù)切除狹窄段并重新吻合血管，或移植人工血管替代病變部位。通過(guò)多普勒超聲評(píng)估內(nèi)瘺血流速度、血管直徑及阻力指數(shù)，早期發(fā)現(xiàn)狹窄跡象并干預(yù)。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如反復(fù)狹窄史）可聯(lián)合使用低分子肝素或阿司匹林，預(yù)防血栓形成及狹窄進(jìn)展。外科手術(shù)修復(fù)定期超聲監(jiān)測(cè)抗凝與抗血小板治療患者健康管理06PART飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)建議低脂低糖飲食控制飽和脂肪和精制糖攝入，減少心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)先選擇全谷物、蔬菜等富含膳食纖維的食物以維持血糖穩(wěn)定。水分與電解質(zhì)平衡根據(jù)患者腎功能情況制定個(gè)性化飲水計(jì)劃，限制高鈉食物攝入，避免水腫或高血壓加重，必要時(shí)補(bǔ)充鈣、鉀等電解質(zhì)。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入建議患者每日攝入足量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如瘦肉、魚(yú)類、蛋類），以促進(jìn)組織修復(fù)和瘺管功能維持，同時(shí)避免高磷食物以預(yù)防礦物質(zhì)代謝紊亂。長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃制定定期功能評(píng)估每1-3個(gè)月監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺血流量、血管通暢度及局部感染跡象，通過(guò)超聲或臨床觸診及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并調(diào)整治療方案。多學(xué)科協(xié)作管理聯(lián)合腎內(nèi)科、血管外科及營(yíng)養(yǎng)科制定動(dòng)態(tài)隨訪方案，包括實(shí)驗(yàn)室檢查（如血紅蛋白、尿素氮）和患者自我管理能力培訓(xùn)。并發(fā)癥預(yù)警指標(biāo)明確血栓形成、竊血綜合征等并發(fā)癥的早期表現(xiàn)，建立患者日志記錄制度，要求記錄日常搏