CRRT血管通路維護與護理演講人：日期:目錄CATALOGUE02日常維護要點03并發(fā)癥預防管理04護理操作規(guī)范05患者教育與指導06質(zhì)量監(jiān)控與改進01血管通路建立01血管通路建立PART適應癥與通路類型選擇對于血流動力學不穩(wěn)定或需要持續(xù)溶質(zhì)清除的患者，優(yōu)先選擇中心靜脈導管（如頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈置管），以確保足夠的血流量和穩(wěn)定性。需評估患者血管條件，若自體動靜脈內(nèi)瘺或人工血管無法使用，則選擇臨時性中心靜脈導管作為過渡通路。此類患者常需多模式治療，應選擇雙腔或三腔大口徑導管，以滿足CRRT高血流速需求并減少再循環(huán)率。需個體化選擇導管型號和置管部位，兒童宜選用較小口徑導管，凝血功能障礙者需避免高出血風險部位。急性腎損傷患者慢性腎功能衰竭合并急性加重多器官功能障礙綜合征（MODS）特殊人群（如兒童或凝血異?；颊撸o菌操作原則部位優(yōu)先順序嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、穿戴無菌手套及手術衣，使用最大無菌屏障（包括無菌鋪巾和口罩帽子），以降低導管相關血流感染（CRBSI）風險。首選右側頸內(nèi)靜脈（導管相關性感染率低且并發(fā)癥少），次選股靜脈（適用于短期治療），鎖骨下靜脈因氣胸風險需謹慎選擇。置管操作規(guī)范與部位評估超聲引導技術推薦實時超聲引導下穿刺，可提高成功率并減少動脈誤穿、血腫等并發(fā)癥，尤其適用于解剖變異或肥胖患者。導管固定與縫合置管后需穩(wěn)妥固定導管，避免脫位或折疊，建議使用縫合聯(lián)合透明敷料覆蓋，并標注置管日期及操作者信息。導管參數(shù)與血流速設定成人通常選擇11.5-13.5Fr的雙腔導管，股靜脈置管長度需≥20cm，頸內(nèi)靜脈置管長度15-20cm，以確保充足血流速（200-300mL/min）。01040302導管直徑與長度匹配初始血流速建議設為150-200mL/min，根據(jù)患者耐受性逐步上調(diào)，目標流速應達體重×4-5mL/min（如60kg患者設為240-300mL/min）。血流速優(yōu)化雙腔導管尖端應位于上/下腔靜脈與右心房交界處，若再循環(huán)率>15%需調(diào)整導管位置或考慮更換為對側置管。再循環(huán)率控制高血流速下需監(jiān)測管路壓力，預防血栓形成，無抗凝禁忌者可采用局部枸櫞酸抗凝或低分子肝素維持導管功能。抗凝與管路通暢02日常維護要點PART導管口消毒與敷料更換嚴格無菌操作導管口消毒需采用醫(yī)用級消毒劑（如碘伏或氯己定），以穿刺點為中心螺旋式向外消毒，范圍需覆蓋敷料邊緣，避免污染導管接口。更換頻率與指征常規(guī)每48-72小時更換一次敷料，若出現(xiàn)敷料污染、松動或穿刺點滲血、滲液時需立即更換，并記錄局部皮膚狀況。敷料選擇與固定優(yōu)先使用透明半透膜敷料，便于觀察穿刺點情況；若患者出汗較多或存在滲液，可選用高吸收性敷料并配合彈力繃帶加固，防止導管移位。封管液配置與規(guī)范操作010203封管液成分與濃度推薦使用肝素鈉生理鹽水（濃度根據(jù)患者凝血功能調(diào)整，通常為10-100U/mL）或枸櫞酸鈉溶液，嚴格遵循無菌配制流程，避免微生物污染。脈沖式?jīng)_管技術采用“推-停-推”手法注入封管液，確保管腔內(nèi)壁充分接觸藥液，防止血栓形成；沖管體積需達到導管死腔量的2倍以上。正壓封管操作在注射器剩余0.5mL封管液時夾閉導管夾，邊推注邊拔針，維持管腔內(nèi)正壓狀態(tài)，避免血液反流導致堵塞。導管通暢性監(jiān)測方法回抽試驗評估每次使用前回抽血液確認通暢性，若遇阻力需排查導管扭曲、血栓或貼壁可能，禁止暴力沖管以防血栓脫落。持續(xù)壓力監(jiān)測可疑導管功能障礙時，行X線或超聲檢查確認導管位置及有無血栓形成，必要時使用尿激酶等溶栓藥物處理。連接壓力傳感器觀察波形變化，波形衰減或消失提示導管部分堵塞，需結合超聲檢查進一步明確原因。影像學輔助檢查03并發(fā)癥預防管理PART導管相關感染防控嚴格無菌操作技術置管及維護過程中需執(zhí)行手衛(wèi)生、戴無菌手套、鋪無菌巾等標準操作，使用氯己定醇溶液消毒皮膚，降低病原體定植風險。導管敷料規(guī)范管理選擇透明半透膜敷料或抗菌敷料覆蓋穿刺點，定期觀察敷料完整性，出現(xiàn)滲血、滲液或松動時立即更換，保持局部干燥清潔。導管接頭消毒流程每次連接管路前用75%酒精或碘伏消毒導管端口至少15秒，采用密閉式輸液系統(tǒng)，減少開放操作導致的污染機會。感染監(jiān)測與評估每日評估導管部位紅腫、壓痛及全身炎癥指標，可疑感染時需進行導管尖端培養(yǎng)及血培養(yǎng)，及時拔除感染導管。血栓形成識別與處理對頑固性血栓可行超聲檢查定位，必要時在影像引導下進行導管調(diào)整或更換，確保血流暢通。超聲引導下干預確診導管內(nèi)血栓后，采用尿激酶或阿替普酶封管溶栓，嚴格掌握藥物濃度及停留時間，避免出血并發(fā)癥。溶栓治療操作規(guī)范根據(jù)患者凝血功能檢測結果（如APTT、ACT）調(diào)整肝素或枸櫞酸鈉抗凝劑量，維持濾器凝血時間在目標范圍。抗凝方案個體化調(diào)整定期檢查導管動脈端和靜脈端壓力值，出現(xiàn)負壓異常升高或引血困難時，警惕導管內(nèi)血栓形成或貼壁現(xiàn)象。血流動力學監(jiān)測局部壓迫止血至少20分鐘，加壓包扎后沙袋壓迫，監(jiān)測血紅蛋白變化，嚴重出血時需介入栓塞治療。穿刺部位出血控制發(fā)現(xiàn)導管破損時立即夾閉近心端，防止空氣栓塞或?qū)Ч芩槠菩校枋中g室行血管內(nèi)異物取出術。導管斷裂緊急預案01020304發(fā)現(xiàn)導管外露長度變化或引血不暢時，立即行X線定位確認位置，禁止強行沖洗，需由專科醫(yī)生重新固定或置換。導管移位應急處理監(jiān)測穿刺側肢體皮溫、顏色、毛細血管充盈及橈動脈/足背動脈搏動，出現(xiàn)缺血癥狀需解除壓迫并血管外科會診。肢體缺血觀察要點機械性并發(fā)癥應對04護理操作規(guī)范PART通過回抽血液確認導管無血栓或纖維蛋白鞘形成，同時觀察血流速度是否達到治療要求，確保CRRT過程中血流量穩(wěn)定。導管通暢性評估檢查導管縫合線及固定裝置是否牢固，避免移位或脫出，評估穿刺點周圍皮膚有無紅腫、滲液等感染跡象。導管固定檢查確認導管與CRRT管路連接處無松動或漏血風險，檢查肝素帽、三通閥等附件功能正常，防止治療中發(fā)生斷開或污染。連接部位完整性治療前導管功能核查操作前嚴格執(zhí)行七步洗手法，使用含酒精的速干手消毒劑；穿刺部位消毒以導管為中心，由內(nèi)向外螺旋式擦拭，直徑不小于10cm。手衛(wèi)生與消毒無菌屏障建立導管接口管理鋪無菌治療巾覆蓋患者穿刺區(qū)域，操作者佩戴無菌手套、口罩及帽子，避免飛沫或皮膚菌群污染導管接口。打開導管接口前用75%酒精棉片包裹消毒至少15秒，更換肝素帽時保持接口朝下，減少空氣接觸導致的污染風險。無菌操作關鍵步驟異常情況記錄與報告血流動力學異常如導管抽吸困難、靜脈壓持續(xù)升高或血泵頻繁報警，需立即暫停治療并記錄發(fā)生時間、報警代碼及處理措施，上報醫(yī)療團隊。感染征象監(jiān)測詳細記錄穿刺點滲出物性狀、體溫變化及白細胞計數(shù)，疑似導管相關血流感染時需留取導管尖端及血培養(yǎng)標本送檢。機械并發(fā)癥處理導管破裂、血栓形成或意外拔管等事件需在護理記錄中描述事件經(jīng)過、患者反應及應急處理方案，并啟動不良事件上報流程。05患者教育與指導PART導管保護行為宣教限制肢體活動范圍告知患者避免導管側肢體劇烈運動或提重物，防止導管移位或脫落，必要時使用固定裝置輔助固定。保持局部清潔干燥強調(diào)導管穿刺點周圍皮膚清潔的重要性，日常避免沾水，洗澡時使用防水敷料保護，降低感染風險。避免牽拉與壓迫指導患者保持導管自然彎曲狀態(tài)，避免睡眠或活動時壓迫導管，防止折疊或扭曲導致血流不暢或?qū)Ч軗p傷。自我觀察要點說明教會患者識別紅腫、滲液、疼痛等感染征象，以及導管周圍皮膚溫度變化或硬結形成等血栓前兆表現(xiàn)。穿刺點異常體征監(jiān)測指導患者觀察血流速度、透析液顏色是否異常，若出現(xiàn)血流緩慢、凝血或透析液渾濁需立即報告醫(yī)護人員。導管功能狀態(tài)評估提醒患者注意發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身感染癥狀，或突發(fā)呼吸困難、胸痛等肺栓塞警示信號。全身癥狀關注導管脫落或斷裂應急處理培訓患者立即壓迫止血并固定殘留導管，避免盲目回塞，同時聯(lián)系醫(yī)療團隊緊急處理。導管相關性血栓處理告知患者突發(fā)肢體腫脹、疼痛時需制動患肢，禁止按摩，立即就醫(yī)進行影像學評估及抗凝治療。嚴重出血應對措施指導患者使用無菌紗布加壓包扎穿刺點，抬高肢體減少出血，并迅速就醫(yī)進行專業(yè)處置。緊急情況處理流程06質(zhì)量監(jiān)控與改進PART通路維護質(zhì)控指標導管相關性感染率監(jiān)測通過定期細菌培養(yǎng)和臨床體征評估，量化導管感染發(fā)生率，制定針對性消毒與更換策略，降低血流感染風險。導管通暢性評估標準采用超聲或血流動力學監(jiān)測手段，建立通暢性評分體系，確保血流量達標（通常＞200ml/min），減少血栓形成和管路堵塞。患者舒適度與并發(fā)癥記錄系統(tǒng)記錄穿刺部位疼痛、血腫、滲血等不良事件，結合患者反饋優(yōu)化固定方式與穿刺技術。護理操作規(guī)范符合率定期核查沖封管、敷料更換等操作是否符合無菌規(guī)范，通過視頻回放或現(xiàn)場考核提升操作標準化水平。不良事件分析機制根因分析法（RCA）應用對每例導管脫落、斷裂或感染事件開展多維度回溯，從人員培訓、設備缺陷、流程漏洞等層面提出改進措施。依據(jù)嚴重程度劃分事件等級（如Ⅰ-Ⅳ級），強制上報Ⅲ級以上事件至質(zhì)量管理委員會，確保透明化處理。定期組織導管相關并發(fā)癥（如大出血、空氣栓塞）的模擬演練，強化護理團隊應急響應能力。評估患者及家屬對導管保護的認知程度（如避免牽拉、潮濕防護），通過問卷調(diào)查調(diào)整宣教內(nèi)容與頻次。不良事件分級與上報制度模擬演練與應急預案患者教育效果追蹤多學科協(xié)作優(yōu)化方案由腎內(nèi)科、ICU、血管外科、感染科專家每周聯(lián)合查房，針對復雜病例制定個性化通路維護方案。MDT（多學科團隊