老年人健康管理檔案模板一、個人基本信息姓名：性別：出生日期：年月日民族：婚姻狀況：文化程度：職業(yè)（退休前）：聯(lián)系電話（本人）：緊急聯(lián)系人姓名：緊急聯(lián)系人關(guān)系：緊急聯(lián)系人電話：家庭住址：醫(yī)保類型：（如：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等）醫(yī)?？ㄌ枺憾?、既往健康狀況（一）主要既往病史（請詳細記錄曾患過的重大疾病、手術(shù)史、外傷史等，包括診斷時間、主要治療過程及目前狀況）*疾病名稱1：診斷時間：治療情況：目前狀況：*疾病名稱2：診斷時間：治療情況：目前狀況：*手術(shù)史：手術(shù)名稱：手術(shù)時間：手術(shù)醫(yī)院：主要原因：*外傷史：受傷時間：受傷部位及程度：治療及恢復情況：（二）過敏史*藥物過敏：（如：青霉素、磺胺類等，請注明過敏反應）*食物過敏：（如：海鮮、堅果等，請注明過敏反應）*其他物質(zhì)過敏：（如：花粉、塵螨等，請注明過敏反應）三、目前健康狀況（一）現(xiàn)存慢性疾病及健康問題（請列出目前正在接受治療或需要長期關(guān)注的健康問題）疾病名稱確診時間主要癥狀表現(xiàn)目前治療方案控制情況（良好/一般/差）----------------------------------------------------------------------------------------（二）近期不適癥狀（記錄近一個月內(nèi)出現(xiàn)的新的或加重的不適）*癥狀描述：*出現(xiàn)時間：*持續(xù)時間/頻率：*已采取措施及效果：（三）生命體征記錄（近期）日期血壓（mmHg）心率（次/分）體溫（℃）血糖（mmol/L）體重（kg）----------------------------------------------------------------------------------（收縮壓/舒張壓）（空腹/餐后）四、用藥情況（一）目前正在服用的藥物序號藥品名稱規(guī)格用法用量每日幾次飯前/飯后用藥目的開始日期備注（如：遵醫(yī)囑）---------------------------------------------------------------------------------------------------------------（二）近期停用或調(diào)整的藥物*藥品名稱：*調(diào)整內(nèi)容（停用/減量/增量）：*調(diào)整時間：*調(diào)整原因：（三）非處方藥及保健品服用情況*名稱：*用法用量：*服用原因：五、生活方式與習慣（一）飲食習慣*一日三餐規(guī)律否：（是/否，簡要描述）*主食偏好：（米/面/雜糧等）*口味特點：（偏咸/偏甜/偏油/清淡）*蔬菜水果攝入：（每日大約量）*肉蛋魚蝦攝入：（每周大約次數(shù)/量）*飲水情況：（每日大約量）*有無特殊飲食限制：（如：糖尿病飲食、低鹽飲食等）（二）運動與活動*日?；顒幽芰Γ海ㄍ耆岳?部分依賴/完全依賴）*運動習慣：（有/無，如有，請說明運動類型、頻率、時長）*主要活動：（如：散步、太極拳、廣場舞等）（三）睡眠情況*每日睡眠時間：（大約小時數(shù)）*睡眠質(zhì)量：（良好/一般/差，入睡困難/易醒/多夢/早醒）*有無午睡習慣：（有/無，時長）（四）煙酒及特殊嗜好史*吸煙史：（從不/已戒/目前吸煙，如吸煙，煙齡、每日支數(shù)；如已戒，戒煙時間）*飲酒史：（從不/已戒/目前飲酒，如飲酒，酒齡、種類、每日量；如已戒，戒酒時間）*其他特殊嗜好：（五）情緒與社交*近期情緒狀態(tài)：（平和/愉快/焦慮/抑郁/易怒等）*主要興趣愛好：*社交活動：（頻繁/較少/極少）六、定期體檢與重要檢查記錄檢查日期檢查項目/體檢機構(gòu)主要異常發(fā)現(xiàn)/診斷處理建議/隨訪計劃檢查報告存放處-----------------------------------------------------------------------------------七、疫苗接種史疫苗名稱接種日期劑次接種機構(gòu)（可選）--------------------------------------------------流感疫苗肺炎球菌疫苗帶狀皰疹疫苗其他八、主要醫(yī)療服務機構(gòu)及醫(yī)師信息*家庭醫(yī)生/全科醫(yī)師：姓名：醫(yī)院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心：聯(lián)系電話：*主要就診醫(yī)院（綜合）：名稱：科室：主治醫(yī)生（可選）：*專科就診醫(yī)院（如有）：（如心臟病醫(yī)院、糖尿病?？频龋┚?、緊急聯(lián)系人及重要信息卡（建議制作小卡片隨身攜帶，或貼于家中顯眼處）*本人姓名：*主要疾?。?正在服用的關(guān)鍵藥物：*緊急聯(lián)系人1：姓名：關(guān)系：電話：*緊急聯(lián)系人2：姓名：關(guān)系：電話：*家庭住址：十、健康目標與自我管理（可由老年人與照護者共同制定）*近期健康目標：（如：控制血壓達標、體重減輕X公斤、規(guī)律服藥等）*主要自我管理措施：*照護者主要協(xié)助事項：十一、檔案更新記錄*上次更新日期：年月日*下次計劃更新日期：年月日*更新人：---使用說明與注意事項：1.動態(tài)更新：本檔案為動態(tài)記錄，建議至少每季度審視并更新一次，或在老年人健康狀況發(fā)生變化（如新發(fā)疾病、更換藥物、體檢后）時及時更新。2.真實準確：填寫信息應力求真實、準確、完整，這對于醫(yī)療決策至關(guān)重要。3.妥善保管：請將檔案存放在安全、易取的地方，并告知主要家庭成員存放位置。建議復印一份交給信任的家庭成員或緊急聯(lián)系人。4.就醫(yī)攜帶：老年人就醫(yī)時，請務必攜帶此檔案，尤其是“用藥情況”和“既往病史”部分，能幫助醫(yī)生快速全面了解情況。5.個性化調(diào)整：可根據(jù)老年人的具體健康狀況和需求，對本模板內(nèi)容進行適當增刪和調(diào)整。6.電子