中心靜脈置管相關(guān)知識一、中心靜脈置管概述中心靜脈置管是一種將導(dǎo)管插入中心靜脈（如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等）的技術(shù)，在臨床治療中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。它能夠?yàn)榛颊咛峁╅L期穩(wěn)定的靜脈通道，用于輸液、輸血、監(jiān)測中心靜脈壓以及進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持等。與外周靜脈置管相比，中心靜脈置管可以避免因高滲性、刺激性藥物對外周靜脈的損傷，同時(shí)能夠快速輸入大量液體，滿足急危重癥患者的治療需求。二、中心靜脈置管的適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證1.長期靜脈輸液：對于需要長期進(jìn)行靜脈輸液治療的患者，如惡性腫瘤化療、慢性疾病需長期補(bǔ)液等，中心靜脈置管可以減少反復(fù)外周靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，同時(shí)降低外周靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.大量快速補(bǔ)液：在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等需要快速補(bǔ)充血容量的情況下，中心靜脈置管能夠保證液體快速輸入，維持患者的循環(huán)穩(wěn)定。3.監(jiān)測中心靜脈壓：通過中心靜脈導(dǎo)管可以準(zhǔn)確測量中心靜脈壓，了解患者的血容量、心功能及血管張力等情況，為臨床治療提供重要的參考依據(jù)。4.腸外營養(yǎng)支持：對于無法通過胃腸道正常進(jìn)食的患者，如嚴(yán)重?zé)齻?、胃腸道手術(shù)后等，中心靜脈置管可以為患者提供長期的腸外營養(yǎng)支持，保證患者的營養(yǎng)需求。5.血液透析：對于終末期腎病患者，中心靜脈置管可作為臨時(shí)性血管通路，用于血液透析治療。（二）禁忌證1.穿刺部位感染：如果穿刺部位存在感染灶，如皮膚紅腫、破潰、化膿等，應(yīng)避免在此部位進(jìn)行中心靜脈置管，以免將感染帶入血管內(nèi)，導(dǎo)致嚴(yán)重的全身感染。2.凝血功能障礙：嚴(yán)重的凝血功能障礙患者，如血友病、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等，置管后容易出現(xiàn)局部出血、血腫等并發(fā)癥，增加置管的風(fēng)險(xiǎn)。3.血管解剖變異：當(dāng)患者存在血管解剖變異，如血管畸形、狹窄等，可能會(huì)增加置管的難度，甚至導(dǎo)致置管失敗或引起嚴(yán)重的血管損傷。4.血栓形成：如果擬穿刺的血管內(nèi)已經(jīng)形成血栓，置管可能會(huì)導(dǎo)致血栓脫落，引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。5.患者拒絕：在尊重患者自主意愿的前提下，如果患者明確拒絕進(jìn)行中心靜脈置管，應(yīng)充分與患者溝通，了解其拒絕的原因，并尋找其他合適的治療方案。三、中心靜脈置管的常用部位及解剖特點(diǎn)（一）頸內(nèi)靜脈1.解剖特點(diǎn)：頸內(nèi)靜脈是頸部最大的靜脈干，起自顱底頸靜脈孔，在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)下行，與頸總動(dòng)脈伴行，至胸鎖關(guān)節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。頸內(nèi)靜脈管徑較大，位置相對固定，周圍無重要器官，穿刺成功率高，并發(fā)癥相對較少。2.穿刺路徑：頸內(nèi)靜脈穿刺有前路、中路和后路三種途徑。前路：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)進(jìn)針，針干與皮膚呈30°～45°角，向同側(cè)乳頭方向進(jìn)針。中路：在頸動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處外側(cè)0.5～1.0cm進(jìn)針，針干與皮膚呈30°～45°角，向同側(cè)乳頭方向進(jìn)針。此路徑是最常用的穿刺途徑，因?yàn)樵摬课活i內(nèi)靜脈較表淺，且與頸動(dòng)脈距離相對較遠(yuǎn)，不易誤穿動(dòng)脈。后路：在胸鎖乳突肌的外側(cè)緣中、下1/3交點(diǎn)處進(jìn)針，針干與皮膚呈45°～60°角，向同側(cè)鎖骨中點(diǎn)方向進(jìn)針。（二）鎖骨下靜脈1.解剖特點(diǎn)：鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，自第1肋外側(cè)緣向外至鎖骨的中、外1/3交界處，然后向內(nèi)經(jīng)鎖骨后方至胸鎖關(guān)節(jié)后方與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈。鎖骨下靜脈管徑粗大，位置較固定，走行較直，易于穿刺和固定，不影響患者的頸部活動(dòng)。2.穿刺路徑：鎖骨下靜脈穿刺有鎖骨上入路和鎖骨下入路兩種。鎖骨上入路：在鎖骨中、內(nèi)1/3交界處上方1.0cm處進(jìn)針，針干與鎖骨呈45°角，與冠狀面呈15°角，指向胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)針。鎖骨下入路：在鎖骨中、外1/3交界處下方1.0cm處進(jìn)針，針干與皮膚呈15°～30°角，指向胸骨上切跡進(jìn)針。（三）股靜脈1.解剖特點(diǎn)：股靜脈是下肢最大的靜脈干，由腘靜脈延續(xù)而來，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方與股動(dòng)脈伴行，位于股動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)。股靜脈管徑較大，位置表淺，易于觸摸，穿刺成功率高，尤其適用于不能平臥或有頸部手術(shù)史的患者。2.穿刺路徑：在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2～3cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm進(jìn)針，針干與皮膚呈45°～60°角，向頭側(cè)進(jìn)針。四、中心靜脈置管的操作步驟（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備：向患者及家屬解釋中心靜脈置管的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，取得患者及家屬的理解和配合。簽署知情同意書。讓患者取合適的體位，如頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)取去枕平臥位，頭偏向?qū)?cè)；鎖骨下靜脈穿刺時(shí)取仰臥位，肩部稍墊高，頭后仰并偏向?qū)?cè)；股靜脈穿刺時(shí)取仰臥位，下肢伸直略外展外旋。2.物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備中心靜脈穿刺套件（包括穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、中心靜脈導(dǎo)管等）、局部麻醉藥（如利多卡因）、無菌手套、消毒用品（如碘伏、酒精）、無菌巾、注射器、生理鹽水、肝素鹽水、敷貼等。3.環(huán)境準(zhǔn)備：操作環(huán)境應(yīng)清潔、寬敞、明亮，最好在治療室或手術(shù)室進(jìn)行。操作前應(yīng)進(jìn)行空氣消毒，減少感染的機(jī)會(huì)。（二）穿刺操作1.消毒鋪巾：常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，消毒范圍直徑應(yīng)大于15cm。鋪無菌巾，充分暴露穿刺部位。2.局部麻醉：用注射器抽取適量的局部麻醉藥，在穿刺點(diǎn)處進(jìn)行局部浸潤麻醉。注意回抽無血后再注射麻醉藥，以免將麻醉藥注入血管內(nèi)。3.穿刺血管：在穿刺點(diǎn)處用穿刺針與皮膚呈一定角度進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽，當(dāng)回抽到暗紅色血液且血液回流順暢時(shí)，表明穿刺針已進(jìn)入血管。固定穿刺針，將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿胙軆?nèi)，一般送入深度為15～20cm。拔出穿刺針。4.擴(kuò)張皮膚及皮下組織：沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器，擴(kuò)張皮膚及皮下組織，以利于中心靜脈導(dǎo)管的置入。擴(kuò)張時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，避免過度用力導(dǎo)致血管損傷。拔出擴(kuò)張器。5.置入中心靜脈導(dǎo)管：沿導(dǎo)絲將中心靜脈導(dǎo)管緩慢送入血管內(nèi)，一般置入深度為12～15cm。在送管過程中，應(yīng)注意觀察患者的反應(yīng)，如有無咳嗽、呼吸困難等，如有異常應(yīng)立即停止送管。拔出導(dǎo)絲。6.確認(rèn)導(dǎo)管位置：用注射器回抽，見回血順暢，表明導(dǎo)管在血管內(nèi)。然后用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，確保導(dǎo)管通暢。連接輸液裝置或肝素帽。7.固定導(dǎo)管：用縫線將導(dǎo)管妥善固定在皮膚上，防止導(dǎo)管移位或脫出。然后用無菌敷貼覆蓋穿刺部位，注明置管日期、時(shí)間、導(dǎo)管名稱及置入深度等。五、中心靜脈置管的護(hù)理要點(diǎn)（一）一般護(hù)理1.保持局部清潔干燥：定期更換穿刺部位的敷貼，一般每周更換1～2次。如敷貼出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、污染等情況，應(yīng)及時(shí)更換。更換敷貼時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。2.觀察穿刺部位情況：密切觀察穿刺部位有無紅腫、疼痛、滲血、滲液等情況，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。同時(shí)，注意觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，警惕感染的發(fā)生。3.保持導(dǎo)管通暢：定期用生理鹽水或肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。一般每8～12小時(shí)沖洗一次，每次沖洗量為2～3ml。在輸液過程中，應(yīng)注意觀察輸液是否通暢，有無液體外滲等情況。4.避免導(dǎo)管扭曲、受壓：告知患者在活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意避免導(dǎo)管扭曲、受壓，防止導(dǎo)管堵塞或移位。同時(shí)，應(yīng)避免劇烈活動(dòng)，防止導(dǎo)管脫出。（二）預(yù)防感染的護(hù)理1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：在進(jìn)行中心靜脈置管操作及護(hù)理過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，如戴無菌手套、鋪無菌巾、消毒皮膚等。2.選擇合適的敷料：應(yīng)選擇透氣性好、抗菌性強(qiáng)的敷料覆蓋穿刺部位，如透明敷貼。透明敷貼可以方便觀察穿刺部位的情況，同時(shí)減少細(xì)菌的侵入。3.避免不必要的導(dǎo)管操作：盡量減少不必要的導(dǎo)管操作，如頻繁更換輸液裝置、抽血等，以降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。4.合理使用抗生素：一般情況下，不主張預(yù)防性使用抗生素。如患者存在感染高危因素，可根據(jù)病情遵醫(yī)囑合理使用抗生素。（三）并發(fā)癥的觀察與處理1.感染：是中心靜脈置管最常見的并發(fā)癥之一，可分為局部感染和全身感染。局部感染表現(xiàn)為穿刺部位紅腫、疼痛、滲液等，全身感染表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高等。一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。2.血栓形成：可導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞、肢體腫脹、疼痛等。預(yù)防血栓形成的關(guān)鍵是定期沖洗導(dǎo)管，保持導(dǎo)管通暢。如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，可先用注射器回抽，如無回血，可采用尿激酶等溶栓藥物進(jìn)行溶栓處理。3.血管損傷：穿刺過程中可能會(huì)損傷血管，導(dǎo)致局部出血、血腫等。如發(fā)生血管損傷，應(yīng)立即壓迫止血，并根據(jù)損傷的程度進(jìn)行相應(yīng)的處理。4.氣胸、血胸：多見于鎖骨下靜脈穿刺，是由于穿刺針誤入胸腔導(dǎo)致的?；颊呖沙霈F(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀。一旦懷疑發(fā)生氣胸、血胸，應(yīng)立即停止操作，進(jìn)行胸部X線檢查，并根據(jù)病情進(jìn)行相應(yīng)的處理，如胸腔閉式引流等。5.空氣栓塞：是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，多由于輸液管路連接不緊密、更換輸液裝置時(shí)空氣進(jìn)入血管等原因引起?；颊呖沙霈F(xiàn)突發(fā)的胸痛、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。一旦發(fā)生空氣栓塞，應(yīng)立即讓患者取左側(cè)臥位和頭低腳高位，以減少空氣進(jìn)入肺動(dòng)脈。同時(shí)，給予高濃度吸氧，必要時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇等搶救措施。六、中心靜脈置管的拔管指征及注意事項(xiàng)（一）拔管指征1.治療結(jié)束：當(dāng)患者的治療結(jié)束，不需要再使用中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔管。2.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：如發(fā)生嚴(yán)重的感染、血栓形成、血管損傷等并發(fā)癥，經(jīng)積極治療無效，應(yīng)考慮拔管。3.導(dǎo)管堵塞：如導(dǎo)管堵塞經(jīng)溶栓處理無效，無法保證輸液通暢，應(yīng)拔管。（二）拔管注意事項(xiàng)1.操作前準(zhǔn)備：向患者解釋拔管的目的、方法及注意事項(xiàng)，取得患者的配合。準(zhǔn)備好消毒用品、無菌紗布等物品。2.拔管操作：常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，然后用無菌紗布覆蓋穿刺部位。緩慢拔出導(dǎo)管，在拔管過程中應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，避免用力過猛導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂。拔出導(dǎo)管后，立即用無菌紗布壓迫穿刺部位5～10分鐘，直至無出血為止。3.觀察患者反應(yīng)：拔管后應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有無局部出血、血腫、呼吸困難等情況，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。4.處理導(dǎo)管：拔出的導(dǎo)管應(yīng)進(jìn)行妥善處理，如進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)等，以了解有無感染情況。七、中心靜脈置管在特殊患者中的應(yīng)用及注意事項(xiàng)（一）兒童患者1.應(yīng)用特點(diǎn)：兒童患者由于血管較細(xì)，外周靜脈穿刺難度較大，中心靜脈置管可以為兒童患者提供長期穩(wěn)定的靜脈通道，保證治療的順利進(jìn)行。2.注意事項(xiàng)：在選擇穿刺部位時(shí)，應(yīng)根據(jù)兒童的年齡、體型等因素綜合考慮，盡量選擇對兒童活動(dòng)影響較小的部位。穿刺操作應(yīng)更加輕柔、準(zhǔn)確，避免損傷血管。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對兒童的護(hù)理，防止導(dǎo)管被患兒自行拔出。（二）老年患者1.應(yīng)用特點(diǎn)：老年患者由于血管彈性降低、脆性增加，外周靜脈穿刺困難，中心靜脈置管可以減少反復(fù)穿刺給老年患者帶來的痛苦。2.注意事項(xiàng)：老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，在進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)應(yīng)充分評估患者的病情和身體狀況，選擇合適的穿刺部位和置管方法。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對老年患者的觀察和護(hù)理，注意預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（三）肥胖患者1.應(yīng)用特點(diǎn)：肥胖患者由于皮下脂肪較厚，血管不易觸摸，穿刺難度較大。中心靜脈置管可以提高穿刺成功率，為肥胖患者提供有效的靜脈通道。2.注意事項(xiàng)：在穿刺前應(yīng)仔細(xì)觸摸血管搏動(dòng)，必要時(shí)可采用超聲引導(dǎo)下穿刺，以提高穿刺的準(zhǔn)確性。同時(shí)，應(yīng)注意選擇合適長度的導(dǎo)管，避免導(dǎo)管過短或過長。八、