普通外科常見手術(shù)記錄模板詳細內(nèi)容一、甲狀腺腺瘤切除術(shù)患者信息患者姓名[具體姓名]，性別[具體性別]，年齡[具體年齡]，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫物[X]年/月”入院。入院時?？茩z查：頸部外觀對稱，于[具體側(cè)別]甲狀腺可觸及一腫物，大小約[X]cm×[X]cm，質(zhì)地[描述質(zhì)地，如中等、硬等]，邊界[描述邊界情況，如清、不清等]，活動度[描述活動度，如可、欠佳等]，無壓痛，隨吞咽上下移動。頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。術(shù)前診斷[具體側(cè)別]甲狀腺腺瘤手術(shù)日期[具體日期]手術(shù)人員主刀醫(yī)師：[醫(yī)師姓名]助手：[助手姓名]麻醉師：[麻醉師姓名]麻醉方式頸叢神經(jīng)阻滯麻醉手術(shù)經(jīng)過1.體位與消毒患者取仰臥位，肩部稍墊高，頭后仰，充分暴露頸部。常規(guī)用碘伏消毒頸部皮膚，鋪無菌手術(shù)巾。2.切口于胸骨切跡上方兩橫指處，沿皮紋作一弧形切口，長約[X]cm。切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，用組織鉗牽開切口，在頸闊肌深面用手術(shù)刀和組織剪進行潛行分離，上至甲狀軟骨切跡，下至胸骨切跡，兩側(cè)達胸鎖乳突肌前緣。3.顯露甲狀腺沿頸白線縱行切開，用血管鉗鈍性分離頸前肌群，將其向兩側(cè)拉開，顯露甲狀腺。仔細辨認甲狀腺的形態(tài)、大小及腫物的位置。4.處理甲狀腺腺瘤用組織鉗提起甲狀腺組織，在腺瘤表面用手術(shù)刀切開甲狀腺被膜，沿腺瘤周圍用組織剪和血管鉗進行鈍性和銳性分離，盡量完整地將腺瘤從甲狀腺組織中分離出來。在分離過程中，注意避免損傷周圍的血管和神經(jīng)。遇到小的血管分支，用止血鉗鉗夾后切斷，絲線結(jié)扎。5.創(chuàng)面處理將腺瘤完整切除后，檢查甲狀腺創(chuàng)面有無出血點，如有出血，用絲線結(jié)扎或縫扎止血。用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，清除血凝塊和組織碎片。6.放置引流管在甲狀腺創(chuàng)面處放置一根硅膠引流管，從切口下方另戳一小口引出，用絲線固定引流管。7.縫合切口用絲線間斷縫合頸前肌群，再用絲線間斷縫合頸闊肌、皮下組織和皮膚。用無菌紗布覆蓋切口，膠布固定。術(shù)中情況手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約[X]ml，未輸血。患者生命體征平穩(wěn)，麻醉效果滿意。術(shù)后標本處理將切除的甲狀腺腺瘤標本送病理檢查。術(shù)后醫(yī)囑1.患者返回病房后，取半臥位，以利于呼吸和引流。2.密切觀察患者的生命體征、切口滲血情況及引流液的量和性質(zhì)。3.給予抗生素預防感染，補液支持治療。4.保持引流管通暢，觀察引流液的量和顏色，如引流液過多或有異常，及時報告醫(yī)生。5.術(shù)后[X]天根據(jù)引流情況拔除引流管。6.術(shù)后[X]天拆除切口縫線。二、膽囊切除術(shù)患者信息患者姓名[具體姓名]，性別[具體性別]，年齡[具體年齡]，因“反復右上腹疼痛[X]年，加重[X]天”入院。入院時專科檢查：右上腹壓痛，Murphy征陽性，可觸及腫大的膽囊，無反跳痛及肌緊張。術(shù)前診斷慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽囊結(jié)石手術(shù)日期[具體日期]手術(shù)人員主刀醫(yī)師：[醫(yī)師姓名]助手：[助手姓名]麻醉師：[麻醉師姓名]麻醉方式全身麻醉手術(shù)經(jīng)過1.體位與消毒患者取仰臥位，常規(guī)用碘伏消毒腹部皮膚，鋪無菌手術(shù)巾。2.切口取右上腹經(jīng)腹直肌切口，長約[X]cm。切開皮膚、皮下組織，電刀止血。切開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，切開腹直肌后鞘和腹膜，進入腹腔。3.探查腹腔進入腹腔后，探查肝臟、膽囊、膽管、胃、十二指腸、胰腺等臟器。見膽囊增大，約[X]cm×[X]cm，膽囊壁增厚，表面充血水腫，與周圍組織有輕度粘連。膽囊內(nèi)可觸及多個結(jié)石。4.分離膽囊周圍粘連用組織鉗和紗布球鈍性分離膽囊與周圍組織的粘連，充分暴露膽囊三角。5.處理膽囊三角仔細辨認膽囊管、肝總管和膽總管的解剖關(guān)系。用血管鉗提起膽囊壺腹部，用手術(shù)刀切開膽囊三角處的腹膜，用組織剪和血管鉗進行鈍性和銳性分離，找到膽囊動脈，用止血鉗鉗夾后切斷，絲線雙重結(jié)扎。再用血管鉗分離膽囊管，距膽總管約[X]cm處用止血鉗鉗夾膽囊管，在兩鉗之間切斷膽囊管，近端用絲線雙重結(jié)扎。6.切除膽囊從膽囊底部開始，用手術(shù)刀和組織剪沿膽囊床將膽囊從肝臟表面分離下來。在分離過程中，注意避免損傷肝臟。遇到小的血管分支，用止血鉗鉗夾后切斷，絲線結(jié)扎。7.創(chuàng)面處理將膽囊完整切除后，檢查膽囊床有無出血點，如有出血，用絲線縫扎止血。用生理鹽水沖洗腹腔，清除血凝塊和組織碎片。8.放置引流管在膽囊床處放置一根硅膠引流管，從切口下方另戳一小口引出，用絲線固定引流管。9.縫合切口用絲線間斷縫合腹膜、腹直肌后鞘、腹直肌前鞘，再用絲線間斷縫合皮下組織和皮膚。用無菌紗布覆蓋切口，膠布固定。術(shù)中情況手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約[X]ml，未輸血?；颊呱w征平穩(wěn)，麻醉效果滿意。術(shù)后標本處理將切除的膽囊標本送病理檢查。術(shù)后醫(yī)囑1.患者返回病房后，取半臥位，以利于呼吸和引流。2.密切觀察患者的生命體征、切口滲血情況及引流液的量和性質(zhì)。3.給予抗生素預防感染，補液支持治療。4.禁食、胃腸減壓，待胃腸功能恢復后，逐漸恢復飲食。5.保持引流管通暢，觀察引流液的量和顏色，如引流液過多或有異常，及時報告醫(yī)生。6.術(shù)后[X]天根據(jù)引流情況拔除引流管。7.術(shù)后[X]天拆除切口縫線。三、闌尾切除術(shù)患者信息患者姓名[具體姓名]，性別[具體性別]，年齡[具體年齡]，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛[X]小時”入院。入院時?？茩z查：右下腹壓痛、反跳痛及肌緊張，以麥氏點為著，可觸及包塊，腸鳴音減弱。術(shù)前診斷急性闌尾炎手術(shù)日期[具體日期]手術(shù)人員主刀醫(yī)師：[醫(yī)師姓名]助手：[助手姓名]麻醉師：[麻醉師姓名]麻醉方式連續(xù)硬膜外麻醉手術(shù)經(jīng)過1.體位與消毒患者取仰臥位，常規(guī)用碘伏消毒右下腹皮膚，鋪無菌手術(shù)巾。2.切口取麥氏切口，長約[X]cm。切開皮膚、皮下組織，電刀止血。切開腹外斜肌腱膜，沿纖維方向鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，用拉鉤牽開肌肉，顯露腹膜。3.切開腹膜用血管鉗提起腹膜，用手術(shù)刀切開一小口，再用組織剪擴大腹膜切口。在切開腹膜時，注意避免損傷腹腔內(nèi)的臟器。4.尋找闌尾進入腹腔后，用拉鉤牽開切口，首先找到盲腸，沿盲腸的結(jié)腸帶向遠端尋找闌尾。一般情況下，闌尾位于盲腸的后內(nèi)側(cè)或下方。如果闌尾位置異常，可根據(jù)結(jié)腸帶的走行仔細尋找。5.處理闌尾系膜用組織鉗提起闌尾，用血管鉗在闌尾系膜的無血管區(qū)戳一小孔，用止血鉗通過小孔夾住闌尾系膜，在兩鉗之間切斷闌尾系膜，絲線雙重結(jié)扎。在處理闌尾系膜時，要注意避免損傷系膜內(nèi)的血管，防止出血。6.處理闌尾根部在闌尾根部用止血鉗輕輕鉗夾后，用絲線在距闌尾根部約[X]cm處結(jié)扎闌尾，再在結(jié)扎線的遠端用止血鉗夾住闌尾，用手術(shù)刀在止血鉗下方切斷闌尾。在闌尾殘端用碘伏消毒后，用絲線荷包縫合闌尾殘端，將闌尾殘端埋入盲腸壁內(nèi)。7.檢查腹腔將闌尾切除后，檢查腹腔內(nèi)有無滲血和其他病變。用生理鹽水沖洗腹腔，清除腹腔內(nèi)的滲出物和組織碎片。8.放置引流管如果腹腔內(nèi)滲出較多或闌尾周圍有膿腫形成，可在闌尾殘端或盆腔內(nèi)放置一根硅膠引流管，從切口下方另戳一小口引出，用絲線固定引流管。9.縫合切口用絲線間斷縫合腹膜、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌、腹外斜肌腱膜、皮下組織和皮膚。用無菌紗布覆蓋切口，膠布固定。術(shù)中情況手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約[X]ml，未輸血。患者生命體征平穩(wěn)，麻醉效果滿意。術(shù)后標本處理將切除的闌尾標本送病理檢查。術(shù)后醫(yī)囑1.患者返回病房后，取半臥位，以利于呼吸和引流。2.密切觀察患者的生命體征、切口滲血情況及引流液的量和性質(zhì)。3.給予抗生素預防感染，補液支持治療。4.禁食、胃腸減壓，待胃腸功能恢復后，逐漸恢復飲食。5.保持引流管通暢，觀察引流液的量和顏色，如引流液過多或有異常，及時報告醫(yī)生。6.術(shù)后[X]天根據(jù)引流情況拔除引流管。7.術(shù)后[X]天拆除切口縫線。四、腹股溝疝修補術(shù)（以Bassini法為例）患者信息患者姓名[具體姓名]，性別[具體性別]，年齡[具體年齡]，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)腫物[X]年，增大伴疼痛[X]天”入院。入院時專科檢查：右側(cè)腹股溝區(qū)可見一腫物，大小約[X]cm×[X]cm，可回納腹腔，外環(huán)口增大，壓迫內(nèi)環(huán)口，腫物不再突出。術(shù)前診斷右側(cè)腹股溝斜疝手術(shù)日期[具體日期]手術(shù)人員主刀醫(yī)師：[醫(yī)師姓名]助手：[助手姓名]麻醉師：[麻醉師姓名]麻醉方式連續(xù)硬膜外麻醉手術(shù)經(jīng)過1.體位與消毒患者取仰臥位，常規(guī)用碘伏消毒腹股溝區(qū)及會陰部皮膚，鋪無菌手術(shù)巾。2.切口取腹股溝韌帶中點上方[X]cm至恥骨結(jié)節(jié)的斜切口，長約[X]cm。切開皮膚、皮下組織，電刀止血。3.切開腹外斜肌腱膜沿腹外斜肌腱膜纖維方向用手術(shù)刀切開腹外斜肌腱膜，用血管鉗鈍性分離腹外斜肌腱膜下的組織，顯露腹股溝管。4.尋找疝囊在腹股溝管內(nèi)找到疝囊，一般疝囊位于精索的前內(nèi)側(cè)。用組織鉗提起疝囊，用手術(shù)刀切開疝囊前壁，探查疝內(nèi)容物。如果疝內(nèi)容物為小腸，檢查小腸有無壞死，如有壞死，需進行相應(yīng)的處理。將疝內(nèi)容物還納腹腔。5.處理疝囊用組織鉗提起疝囊壁，沿疝囊壁向疝囊頸方向分離，直至疝囊頸。在疝囊頸處用絲線高位結(jié)扎疝囊，切除多余的疝囊組織。6.游離精索用血管鉗和組織剪將精索從腹股溝管內(nèi)游離出來，用紗布條將精索提起，便于后續(xù)的操作。7.修補腹股溝管后壁在精索的后方，用絲線將聯(lián)合腱和腹股溝韌帶間斷縫合，一般縫合34針，使聯(lián)合腱和腹股溝韌帶靠攏，加強腹股溝管后壁。在縫合過程中，要注意避免損傷精索和股血管。8.復位精索將精索復位到原來的位置，檢查精索有無受壓。9.縫合切口用絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織和皮膚。用無菌紗布覆蓋切口，膠布固定。術(shù)中情況手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約[X]ml，未輸血?；颊?/p>