心血管疾病護理案例分析與試題引言心血管疾病作為威脅人類健康的“頭號殺手”，其高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率給社會和家庭帶來了沉重負擔。有效的護理干預(yù)在心血管疾病患者的治療、康復(fù)及預(yù)防復(fù)發(fā)過程中扮演著至關(guān)重要的角色。本文通過一例典型心血管疾病案例的深入剖析，結(jié)合相關(guān)試題，旨在提升護理人員對心血管疾病護理的認知水平與實踐能力，強化專業(yè)思維與臨床決策能力。案例分析病例介紹患者基本信息：男性，老年，因“反復(fù)胸悶、胸痛X年，加重伴氣促X天”入院。主訴：患者X年前開始出現(xiàn)勞累后胸悶、胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨樣，休息數(shù)分鐘后可緩解，未予系統(tǒng)診治。X天前上述癥狀加重，輕微活動即可誘發(fā)，持續(xù)時間延長至十余分鐘，休息后緩解不明顯，并出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，不能平臥，伴雙下肢輕度水腫，為求進一步診治收入院。既往史：有高血壓病史X年，最高血壓XX/XXmmHg，長期口服“XX降壓藥”（具體藥名及劑量不詳），血壓控制尚可。有X型糖尿病史X年，口服降糖藥治療，血糖控制不詳。否認慢性支氣管炎、哮喘等病史。有吸煙史X年，每日X支，已戒煙X年。少量飲酒史。體格檢查：T:XX℃，P:XX次/分，R:XX次/分，BP:XX/XXmmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐呼吸?？诖捷p度發(fā)紺。頸靜脈充盈。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音。心界向左下擴大，心率XX次/分，律不齊，可聞及早搏，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及腫大。雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：*心電圖：竇性心律，ST-T段壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)明顯），偶發(fā)室性早搏。*心肌酶譜：肌鈣蛋白I（cTnI）：XXng/mL（升高），CK-MB：XXU/L（升高）。*血常規(guī)：WBC：XX×10^9/L，N%：XX%，Hb：XXg/L，PLT：XX×10^9/L。*空腹血糖：XXmmol/L。*肝腎功能、電解質(zhì)大致正常。*心臟超聲（外院，X天前）：左心室擴大，左心室射血分數(shù)（LVEF）XX%，室壁運動不協(xié)調(diào)。入院診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病*不穩(wěn)定型心絞痛*心功能不全（心功能Ⅲ級NYHA分級）*心律失常（偶發(fā)室性早搏）2.高血壓病（X級，很高危組）3.X型糖尿病治療原則：入院后給予吸氧、心電監(jiān)護、臥床休息，抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷）、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類藥物）、改善心肌供血（硝酸酯類）、抑制心肌重構(gòu)（ACEI/ARB類）、利尿（呋塞米）、控制心室率（β受體阻滯劑，小劑量起始）、降糖、對癥支持治療。護理評估與分析1.病史評估：患者為老年男性，有多年高血壓、糖尿病史，且有吸煙史，這些均為冠心病的重要危險因素。此次因心絞痛癥狀加重伴心功能不全入院，提示病情進展，需高度重視。2.身體評估：患者目前生命體征中血壓、心率需密切監(jiān)測。存在端坐呼吸、口唇發(fā)紺、頸靜脈充盈、雙肺底濕啰音、雙下肢水腫等心衰體征。心界擴大，LVEF降低，提示心功能受損嚴重。3.輔助檢查結(jié)果解讀：心電圖ST-T段改變及心肌酶譜升高，結(jié)合臨床表現(xiàn)，支持冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛的診斷。心功能不全的診斷也得到心臟超聲結(jié)果的支持。4.護理診斷：*急性疼痛（胸痛）：與心肌缺血、缺氧有關(guān)。*氣體交換受損：與左心衰竭導(dǎo)致肺循環(huán)淤血有關(guān)。*活動無耐力：與心輸出量下降、氧供不足有關(guān)。*焦慮：與疾病急性發(fā)作、擔心預(yù)后有關(guān)。*潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死、嚴重心律失常、心源性休克、猝死。*知識缺乏：與對疾病認知不足、用藥及自我管理知識缺乏有關(guān)。護理措施與依據(jù)1.疼痛管理與病情監(jiān)測：*措施：立即停止活動，臥床休息；給予中流量吸氧（2-4L/min）；遵醫(yī)囑給予硝酸甘油舌下含服或靜脈滴注，觀察療效及不良反應(yīng)（如頭痛、低血壓）；密切監(jiān)測心電圖變化，注意有無ST-T段動態(tài)演變及心律失常發(fā)生；監(jiān)測心肌酶譜、肌鈣蛋白等指標的變化，警惕心肌梗死的發(fā)生。*依據(jù)：休息和吸氧可減少心肌耗氧量，改善心肌缺血。硝酸甘油能擴張冠狀動脈，增加心肌供血，緩解疼痛。持續(xù)心電監(jiān)護和實驗室指標監(jiān)測有助于早期發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處理。2.改善呼吸功能：*措施：協(xié)助患者取半臥位或端坐位，以減輕心臟負荷，改善肺通氣；保持呼吸道通暢，鼓勵有效咳嗽排痰；遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米），注意監(jiān)測尿量、電解質(zhì)變化，尤其是血鉀水平；控制輸液速度和輸液量，避免加重心臟負擔。*依據(jù)：半臥位或端坐位可減少回心血量，減輕肺淤血。利尿劑能促進水鈉排泄，減輕水腫，改善肺循環(huán)。3.活動與休息指導(dǎo)：*措施：根據(jù)心功能分級決定活動量。急性期（24-48小時內(nèi)）應(yīng)絕對臥床休息，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量，從床邊坐起、床邊站立、室內(nèi)緩步走動開始，循序漸進。避免勞累和情緒激動。*依據(jù)：合理的活動與休息計劃有助于減少心肌耗氧，防止病情加重，同時避免長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥。4.用藥護理：*措施：遵醫(yī)囑準確給予抗血小板、調(diào)脂、改善心室重構(gòu)、控制血壓血糖等藥物。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如阿司匹林、氯吡格雷的出血傾向；他汀類藥物的肝損害、肌痛；ACEI類藥物的干咳、低血壓、高血鉀；β受體阻滯劑的心動過緩、支氣管痙攣等。*依據(jù)：規(guī)范用藥是控制病情、改善預(yù)后的關(guān)鍵。密切觀察藥物反應(yīng)，確保用藥安全有效。5.心理護理：*措施：主動與患者溝通，傾聽其主訴，給予心理支持和安慰；向患者解釋疾病過程和治療方案，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；鼓勵家屬陪伴，提供情感支持。*依據(jù)：焦慮情緒可使交感神經(jīng)興奮，增加心肌耗氧量，不利于病情恢復(fù)。良好的心理支持能緩解焦慮，配合治療。6.健康教育：*措施：向患者及家屬講解冠心病、高血壓、糖尿病的病因、危險因素、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥。指導(dǎo)患者識別心絞痛發(fā)作的先兆癥狀及應(yīng)急處理方法（如立即休息、含服硝酸甘油、呼救）。強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可擅自增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者低鹽、低脂、糖尿病飲食，戒煙限酒，控制體重。講解適當運動的益處及注意事項。定期復(fù)查的重要性。*依據(jù)：健康教育是提高患者自我管理能力、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量的重要手段。7.并發(fā)癥的預(yù)防與護理：*措施：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、面色、尿量等變化。如出現(xiàn)血壓下降、心率增快或減慢、意識模糊、呼吸困難加重、皮膚濕冷、尿量減少等癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)生，配合搶救。*依據(jù)：心血管疾病病情變化快，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥是挽救患者生命的關(guān)鍵。試題一、選擇題（單選）1.該患者最主要的護理診斷是：A.焦慮B.急性疼痛（胸痛）C.氣體交換受損D.活動無耐力2.對于不穩(wěn)定型心絞痛患者，下列哪項護理措施最重要？A.立即止痛B.絕對臥床休息C.心電監(jiān)護D.心理安慰3.患者使用呋塞米后，護士應(yīng)重點觀察的內(nèi)容不包括：A.尿量B.血壓C.血鉀D.血糖4.指導(dǎo)該患者進行活動時，以下哪項是錯誤的？A.以不引起不適為度B.循序漸進C.如出現(xiàn)胸痛、氣促應(yīng)立即停止活動D.病情穩(wěn)定后即可恢復(fù)以往日?；顒恿慷?、選擇題（多選）5.針對該患者的“氣體交換受損”護理診斷，可采取的護理措施有：A.取端坐位B.高流量吸氧C.遵醫(yī)囑使用利尿劑D.鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽E.控制輸液速度6.該患者潛在并發(fā)癥包括：A.急性心肌梗死B.腦卒中C.嚴重心律失常D.心源性休克E.深靜脈血栓形成三、簡答題7.簡述不穩(wěn)定型心絞痛與穩(wěn)定型心絞痛的主要區(qū)別。8.列出至少3項針對該患者出院時的健康教育內(nèi)容。四、案例分析題9.患者入院后第3天，在床邊緩慢活動時突然出現(xiàn)胸痛加劇，面色蒼白，出冷汗，血壓降至XX/XXmmHg，心率XX次/分，心電圖示ST段弓背向上抬高。請問：（1）該患者可能出現(xiàn)了什么緊急情況？（2）作為當班護士，你應(yīng)立即采取哪些急救措施？試題參考答案一、單選題1.B(急性疼痛是患者目前最突出的癥狀，也是病情變化的重要信號)2.C(不穩(wěn)定型心絞痛患者病情不穩(wěn)定，心電監(jiān)護可及時發(fā)現(xiàn)嚴重心律失常等并發(fā)癥)3.D(呋塞米對血糖影響較小，主要影響水、電解質(zhì))4.D(應(yīng)逐步增加活動量，而非立即恢復(fù)以往水平)二、多選題5.A,C,D,E(通常采用中流量吸氧，高流量吸氧需謹慎，可能導(dǎo)致氧中毒或氧自由基損傷)6.A,C,D(該患者主要風險在心臟本身，腦卒中、深靜脈血栓形成雖有一定可能，但不是最主要、最緊急的潛在并發(fā)癥)三、簡答題7.不穩(wěn)定型心絞痛與穩(wěn)定型心絞痛的主要區(qū)別：*發(fā)作頻率：穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作頻率相對固定；不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作頻率增加，程度加重，持續(xù)時間延長。*誘發(fā)因素：穩(wěn)定型心絞痛多由勞累、情緒激動等明確誘因引起，休息或含服硝酸甘油后迅速緩解；不穩(wěn)定型心絞痛可在休息或輕微活動時發(fā)作，硝酸甘油緩解作用減弱或效果不佳。*病理基礎(chǔ)：穩(wěn)定型心絞痛冠脈內(nèi)斑塊穩(wěn)定，多為勞力性缺血；不穩(wěn)定型心絞痛冠脈內(nèi)斑塊不穩(wěn)定，易破裂、出血、血栓形成，導(dǎo)致管腔急性狹窄加重，屬于急性冠脈綜合征范疇，發(fā)生急性心肌梗死的風險高。*治療策略：穩(wěn)定型心絞痛以改善缺血、緩解癥狀、預(yù)防進展為主；不穩(wěn)定型心絞痛需緊急評估，強化抗栓、抗缺血治療，必要時介入干預(yù)，防止進展為心梗。8.出院健康教育內(nèi)容：*疾病知識指導(dǎo)：告知患者冠心病、高血壓、糖尿病的慢性進展性和可控性，定期復(fù)查的重要性。*用藥指導(dǎo)：強調(diào)遵醫(yī)囑按時按量服藥，不可擅自停藥、換藥或增減劑量。告知常用藥物（如抗血小板藥、他汀類、降壓藥、降糖藥）的作用、常見副作用及自我觀察方法。*生活方式指導(dǎo)：*飲食：低鹽（每日鹽攝入＜X克）、低脂（減少動物脂肪、內(nèi)臟攝入）、糖尿病飲食（控制總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪），多吃蔬菜水果，少量多餐。*戒煙限酒：堅決戒煙，避免被動吸煙；限制飲酒或不飲酒。*運動：根據(jù)心功能情況，在醫(yī)生指導(dǎo)下進行規(guī)律的有氧運動，如散步、太極拳等，避免劇烈運動。運動中出現(xiàn)不適立即停止。*體重管理：保持理想體重（BMI18.5-23.9）。*情緒管理：保持心情舒暢，避免情緒激動和過度緊張。*癥狀自我監(jiān)測與急救：指導(dǎo)患者識別心絞痛再次發(fā)作或加重的癥狀（如胸痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間變化，伴大汗、呼吸困難等），一旦發(fā)生，立即停止活動，就地休息，舌下含服硝酸甘油片，若不緩解或加重，立即撥打急救電話。*血糖、血壓、血脂監(jiān)測：教會患者或家屬正確測量血壓、血糖的方法，定期監(jiān)測并記錄，目標值遵醫(yī)囑。四、案例分析題9.（1）可能出現(xiàn)的緊急情況：急性ST段抬高型心肌梗死。（2）立即采取的急救措施：*體位與吸氧：立即協(xié)助患者平臥或半臥位，給予高流量吸氧（4-6L/min）。*止痛：遵醫(yī)囑立即給予嗎啡或哌替啶止痛，同時監(jiān)測呼吸、血壓。*心電監(jiān)護：持續(xù)嚴密監(jiān)測心電示波、心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度變化。*建立靜脈通路：盡快建立至少兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑給予抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛嚼服）、抗凝（低分子肝素皮下注射）治療，備好搶救藥品。*臥床休息與心理安慰：囑患者絕對臥床休息，避免搬動，安撫患者情緒，消除緊張恐懼。*通知醫(yī)生并做好介入準備：立即報告醫(yī)生，同時做好急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）或溶栓治療的術(shù)前準備（如抽血、備皮、知情同意等），爭取在最短時間內(nèi)開通梗死相關(guān)血管。*觀察病情變化：密切觀察患者神志、面色、出汗情況、尿量等，警惕心源性休克、心律失常等并