危重癥病人的觀察和護理演講人：日期:目錄CATALOGUE02重要系統(tǒng)功能支持03管路與設(shè)備管理04并發(fā)癥預(yù)防措施05?？谱o理操作規(guī)范06應(yīng)急響應(yīng)流程01基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測01基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測PART持續(xù)心電監(jiān)護參數(shù)解讀心率與節(jié)律分析通過持續(xù)心電監(jiān)護實時捕捉心率變化，識別竇性心動過速、心動過緩、房顫等異常節(jié)律，結(jié)合臨床判斷是否存在心肌缺血或電解質(zhì)紊亂。ST段動態(tài)監(jiān)測重點觀察ST段抬高或壓低趨勢，輔助診斷急性冠脈綜合征，需排除導(dǎo)聯(lián)干擾或體位變動導(dǎo)致的偽差。QRS波形態(tài)評估分析QRS波寬度及形態(tài)變化，警惕室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯，尤其關(guān)注新發(fā)束支阻滯可能提示病情惡化。呼吸頻率與模式分析異常呼吸頻率識別呼吸頻率>30次/分或<8次/分均屬危急值，需排查肺栓塞、ARDS或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，同時結(jié)合血氧飽和度綜合判斷。呼吸模式特征觀察人機對抗監(jiān)測陳-施呼吸提示心功能不全，庫斯莫爾呼吸多見于代謝性酸中毒，而點頭樣呼吸可能為膈肌衰竭前兆。機械通氣患者出現(xiàn)呼吸機報警時，需快速鑒別氣道痙攣、管路漏氣或患者自主呼吸努力過強等因素。123微循環(huán)狀態(tài)評估03舌下微循環(huán)成像采用側(cè)流暗視野顯微鏡（SDF）定量分析舌下微血管密度和血流速度，為液體復(fù)蘇提供可視化依據(jù)。02皮膚花斑評分系統(tǒng)性觀察肢體末端皮膚花斑范圍及程度，分級記錄（0-5分），動態(tài)追蹤膿毒癥或休克患者的微循環(huán)改善情況。01毛細血管再充盈時間（CRT）壓迫甲床后>3秒提示微循環(huán)障礙，需結(jié)合乳酸水平評估組織灌注，注意排除低溫或局部血管病變干擾。02重要系統(tǒng)功能支持PART根據(jù)患者體重和病情精確設(shè)置潮氣量（通常6-8ml/kg），避免氣壓傷或通氣不足；呼吸頻率需匹配患者代謝需求，同時監(jiān)測二氧化碳分壓以調(diào)整參數(shù)。機械通氣參數(shù)管理潮氣量與呼吸頻率調(diào)節(jié)動態(tài)調(diào)整FiO?以維持SpO?＞90%，結(jié)合呼氣末正壓（PEEP）改善氧合，防止肺泡萎陷，但需警惕氣壓性損傷和血流動力學(xué)影響。吸氧濃度與PEEP優(yōu)化依據(jù)患者自主呼吸能力選擇控制通氣（CMV）、同步間歇指令通氣（SIMV）或壓力支持通氣（PSV），必要時采用肺保護性通氣策略降低呼吸機相關(guān)性肺損傷風(fēng)險。通氣模式選擇血流動力學(xué)維護策略血管活性藥物應(yīng)用根據(jù)中心靜脈壓（CVP）和平均動脈壓（MAP）調(diào)整多巴胺、去甲腎上腺素等藥物劑量，維持組織灌注壓，同時監(jiān)測乳酸水平評估微循環(huán)狀態(tài)。心輸出量監(jiān)測采用脈搏輪廓分析（PiCCO）或超聲心動圖實時監(jiān)測心輸出量（CO）和心臟指數(shù)（CI），指導(dǎo)強心藥與利尿劑的使用平衡。容量反應(yīng)性評估通過被動抬腿試驗（PLR）或每搏量變異度（SVV）判斷液體復(fù)蘇效果，避免過量補液導(dǎo)致肺水腫或心功能惡化。腎功能與液體平衡監(jiān)測每小時尿量＜0.5ml/kg提示急性腎損傷風(fēng)險，需結(jié)合血肌酐和尿素氮變化評估腎小球濾過率（GFR），及時調(diào)整腎毒性藥物。尿量與肌酐動態(tài)追蹤嚴密監(jiān)測血鉀、鈉、氯及pH值，尤其關(guān)注高鉀血癥對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制，必要時采用血液凈化技術(shù)糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。電解質(zhì)與酸堿平衡管理通過每日體重測量和出入量對比，識別隱性液體潴留，結(jié)合中心靜脈氧飽和度（ScvO?）優(yōu)化液體治療策略。液體出入量精細化記錄01020303管路與設(shè)備管理PART人工氣道濕化管理濕化液選擇與配置使用無菌蒸餾水或生理鹽水進行氣道濕化，需根據(jù)病人痰液黏稠度調(diào)整濕化量，避免過度濕化導(dǎo)致肺水腫或濕化不足引發(fā)痰痂堵塞。濕化溫度控制維持濕化氣體溫度在32-37℃，溫度過高可能灼傷氣道黏膜，溫度過低則降低濕化效果并可能誘發(fā)支氣管痙攣。濕化效果評估通過觀察痰液性狀（如稀薄、黏稠或分層）、聽診肺部啰音及監(jiān)測血氣分析結(jié)果，動態(tài)調(diào)整濕化方案。并發(fā)癥預(yù)防定期檢查濕化裝置連接密閉性，防止冷凝水倒灌；及時清除管路積水，避免細菌定植和呼吸機相關(guān)性肺炎風(fēng)險。穿刺部位護理導(dǎo)管通暢性維護每日評估穿刺點有無紅腫、滲血或滲液，使用透明敷料固定導(dǎo)管便于觀察，嚴格遵循無菌操作原則更換敷料。采用脈沖式?jīng)_管技術(shù)預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，輸注高滲或黏稠藥物后需立即沖管，避免藥物沉積導(dǎo)致堵管。血管通路維護規(guī)范感染防控措施定期更換輸液接頭，禁止重復(fù)使用一次性耗材；出現(xiàn)不明原因發(fā)熱時需排查導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。并發(fā)癥處理發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位、斷裂或滲漏時立即夾閉導(dǎo)管近端，并行影像學(xué)檢查確認位置，必要時拔管并重新建立通路。引流裝置觀察要點記錄引流液顏色（如血性、膿性或膽汁樣）、量及性質(zhì)變化，異常引流液可能提示出血、感染或吻合口瘺等并發(fā)癥。引流液性狀監(jiān)測根據(jù)引流需求調(diào)整負壓值（如胃腸減壓常維持-10至-20mmHg），避免負壓過高導(dǎo)致組織損傷或過低影響引流效果。負壓調(diào)節(jié)與管理確保引流瓶/袋連接緊密無漏氣，胸腔閉式引流需保持水封瓶長管浸入水下2-4cm，防止氣胸復(fù)發(fā)。裝置密閉性檢查010302妥善固定引流管防止?fàn)坷摮觯笇?dǎo)病人變換體位時保護管路，活動時引流瓶應(yīng)低于穿刺部位以防逆流感染。體位與活動指導(dǎo)0404并發(fā)癥預(yù)防措施PART定期體位調(diào)整每日檢查皮膚完整性，使用pH值平衡的清潔劑輕柔清洗，涂抹屏障霜或潤膚劑保持皮膚濕潤，避免因干燥或潮濕導(dǎo)致角質(zhì)層損傷。皮膚護理與保濕營養(yǎng)支持干預(yù)評估患者血清蛋白及血紅蛋白水平，制定高蛋白、高維生素飲食計劃，必要時通過腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)補充精氨酸、鋅等促進傷口愈合的微量元素。每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免局部組織長期受壓，尤其需關(guān)注骨突部位如骶尾、足跟等，使用減壓墊或氣墊床分散壓力。壓力性損傷預(yù)防方案為臥床患者穿戴梯度壓力彈力襪，或使用間歇性充氣加壓裝置促進下肢靜脈回流，減少血液淤滯風(fēng)險。機械性預(yù)防措施根據(jù)患者凝血功能評估結(jié)果，皮下注射低分子肝素或口服抗凝藥物（如利伐沙班），需密切監(jiān)測血小板計數(shù)及出血傾向。藥物抗凝治療在病情允許下指導(dǎo)患者進行踝泵運動、下肢屈伸等被動或主動活動，加速血液循環(huán)，降低血栓形成概率。早期活動與康復(fù)訓(xùn)練深靜脈血栓防控流程氣道管理標(biāo)準(zhǔn)化嚴格執(zhí)行聲門下分泌物吸引，保持氣囊壓力25-30cmH?O，定期更換呼吸機管路并采用密閉式吸痰系統(tǒng)減少病原體定植。床頭抬高與口腔護理維持患者床頭抬高30°-45°體位，每4小時使用氯己定溶液進行口腔沖洗，減少口咽部細菌誤吸風(fēng)險。鎮(zhèn)靜評估與撤機篩查每日實施鎮(zhèn)靜中斷試驗，評估自主呼吸能力，結(jié)合血氣分析及呼吸力學(xué)指標(biāo)盡早脫機，縮短機械通氣時間。呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防05?？谱o理操作規(guī)范PART鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估標(biāo)準(zhǔn)RASS評分系統(tǒng)應(yīng)用采用Richmond躁動鎮(zhèn)靜量表（RASS）對患者鎮(zhèn)靜深度進行量化評估，確保鎮(zhèn)靜水平處于目標(biāo)范圍（通常為-2至+1分），避免過度鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜不足導(dǎo)致并發(fā)癥。疼痛行為量表（BPS）監(jiān)測針對無法主訴疼痛的危重癥患者，通過面部表情、肢體動作及呼吸機配合度等指標(biāo)進行動態(tài)評分，確保鎮(zhèn)痛方案及時調(diào)整。藥物代謝動力學(xué)監(jiān)測定期檢測鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物血藥濃度，結(jié)合肝腎功能調(diào)整劑量，防止藥物蓄積引發(fā)呼吸抑制或循環(huán)波動。營養(yǎng)支持執(zhí)行方案在胃腸道功能允許的情況下，首選經(jīng)鼻胃管或鼻腸管實施腸內(nèi)營養(yǎng)，選擇短肽型或整蛋白型配方，初始速率建議20-30ml/h并逐步增量。腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先原則根據(jù)患者體重、疾病狀態(tài)及代謝情況，采用間接測熱法或公式（如25-30kcal/kg/d）確定每日能量需求，蛋白質(zhì)供給量需達1.2-2.0g/kg/d以糾正負氮平衡。熱卡與蛋白質(zhì)需求計算抬高床頭30°-45°減少誤吸風(fēng)險，監(jiān)測胃殘余量（>500ml時暫停輸注），并定期檢測電解質(zhì)、血糖及前白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。并發(fā)癥預(yù)防措施感染指標(biāo)監(jiān)測要點010203降鈣素原（PCT）動態(tài)追蹤PCT水平升高提示細菌感染可能，需結(jié)合臨床判斷啟動抗生素治療，并在治療后48小時復(fù)測以評估療效。多重耐藥菌篩查流程對ICU患者入院時及每周進行鼻拭子、肛拭子采樣，檢測MRSA、CRE等耐藥菌定植情況，實施接觸隔離措施。導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防每日評估中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等留置必要性，嚴格無菌操作更換敷料，出現(xiàn)不明原因發(fā)熱時優(yōu)先排查導(dǎo)管感染源。06應(yīng)急響應(yīng)流程PART明確急救團隊成員職責(zé)，包括氣道管理、胸外按壓、藥物準(zhǔn)備、記錄等，確保搶救過程高效有序。提前檢查除顫儀、呼吸機、急救藥品（如腎上腺素、阿托品）的可用性，并放置在固定位置以便快速取用。嚴格遵循國際心肺復(fù)蘇指南（如AHA標(biāo)準(zhǔn)），確保按壓深度、頻率、通氣比例符合規(guī)范，避免操作失誤。持續(xù)監(jiān)測患者心電圖、血氧、血壓等指標(biāo)，根據(jù)反饋及時調(diào)整搶救策略，提高復(fù)蘇成功率。心肺復(fù)蘇配合預(yù)案團隊分工與角色定位設(shè)備與藥品快速準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化操作流程執(zhí)行實時監(jiān)測與反饋調(diào)整危急值識別與報告建立實驗室異常結(jié)果（如高鉀血癥、低血糖）的快速報告機制，確保醫(yī)護人員第一時間獲取關(guān)鍵信息。多學(xué)科協(xié)作干預(yù)組織相關(guān)科室（如重癥醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科）會診，制定個性化治療方案，避免延誤救治時機。動態(tài)評估與記錄在干預(yù)過程中每小時評估患者生命體征、實驗室指標(biāo)變化，并詳細記錄處理措施及效果。后續(xù)追蹤與質(zhì)量改進分析危急值事件原因，優(yōu)化檢驗流程和響應(yīng)機制，減少類似事件發(fā)生。危急值處理路徑轉(zhuǎn)運過程安全管理轉(zhuǎn)運前風(fēng)險評估途中監(jiān)