社區(qū)老年人居家養(yǎng)老服務(wù)調(diào)查問卷尊敬的老年朋友：您好！為了更好地了解社區(qū)老年人的居家養(yǎng)老需求，提升社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量，我們特開展此次調(diào)查。您的回答對(duì)于我們的研究非常重要，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫。感謝您的支持與配合！一、個(gè)人基本信息1.您的性別：A.男B.女2.您的年齡：A.60-65歲B.66-70歲C.71-75歲D.76-80歲E.81歲及以上3.您的文化程度：A.未上學(xué)B.小學(xué)C.初中D.高中/中專E.大專及以上4.您的婚姻狀況：A.已婚B.喪偶C.離異D.未婚5.您目前的居住情況：A.與配偶同住B.與子女同住C.獨(dú)居D.與其他親屬同住6.您的退休前職業(yè)：A.機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員B.企業(yè)職工C.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者D.農(nóng)民E.其他（請(qǐng)注明）______________7.您的月收入（包括退休金、養(yǎng)老金、子女贍養(yǎng)費(fèi)等）：A.1000元以下B.1001-2000元C.2001-3000元D.3001-4000元E.4001元及以上8.您是否有醫(yī)保：A.有（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）B.有（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）C.沒有二、健康狀況與醫(yī)療需求1.您目前的健康狀況如何：A.非常好，很少生病B.較好，偶爾有小毛病C.一般，有一些慢性疾病D.較差，患有多種慢性疾病E.很差，生活不能自理2.您是否患有以下慢性疾?。啥噙x）：A.高血壓B.糖尿病C.心臟病D.腦血管疾病E.關(guān)節(jié)炎F.慢性呼吸系統(tǒng)疾病G.其他（請(qǐng)注明）______________3.您平時(shí)獲取醫(yī)療服務(wù)的主要途徑是（可多選）：A.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心B.二級(jí)醫(yī)院C.三級(jí)醫(yī)院D.私人診所E.網(wǎng)上問診4.您是否有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：A.有B.沒有，但愿意簽約C.沒有，也不愿意簽約5.您希望社區(qū)提供哪些醫(yī)療服務(wù)（可多選）：A.定期體檢B.健康講座C.上門巡診D.康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)E.慢性病管理F.緊急救援服務(wù)6.您對(duì)目前社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的滿意度如何：A.非常滿意B.滿意C.一般D.不滿意E.非常不滿意7.如果社區(qū)提供上門醫(yī)療服務(wù)，您能接受的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是：A.每次10元以下B.每次10-20元C.每次21-30元D.每次31-40元E.每次40元以上三、日常生活照料需求1.您在日常生活中是否需要他人提供照料服務(wù)：A.完全不需要B.偶爾需要C.經(jīng)常需要D.完全依賴他人照料2.如果需要照料服務(wù)，您希望服務(wù)內(nèi)容包括哪些（可多選）：A.做飯B.打掃衛(wèi)生C.洗衣服D.陪同購(gòu)物E.協(xié)助洗澡F.協(xié)助上廁所G.其他（請(qǐng)注明）______________3.您希望照料服務(wù)的提供方式是：A.由社區(qū)組織志愿者提供B.由專業(yè)的家政服務(wù)公司提供C.由社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)提供D.由子女或親屬提供4.您能接受的照料服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是（每月）：A.500元以下B.501-1000元C.1001-1500元D.1501-2000元E.2000元以上5.您對(duì)社區(qū)內(nèi)的無(wú)障礙設(shè)施（如坡道、扶手等）是否滿意：A.非常滿意B.滿意C.一般D.不滿意E.非常不滿意6.您認(rèn)為社區(qū)在日常生活照料方面還需要改進(jìn)的地方有（可多選）：A.增加服務(wù)項(xiàng)目B.提高服務(wù)質(zhì)量C.降低服務(wù)價(jià)格D.增加服務(wù)人員數(shù)量E.加強(qiáng)服務(wù)人員培訓(xùn)四、精神文化與社交需求1.您平時(shí)的娛樂活動(dòng)主要有哪些（可多選）：A.看電視B.聽廣播C.讀書看報(bào)D.下棋打牌E.參加社區(qū)文藝活動(dòng)F.旅游G.其他（請(qǐng)注明）______________2.您是否參加過(guò)社區(qū)組織的文化活動(dòng)：A.經(jīng)常參加B.偶爾參加C.從未參加過(guò)3.您希望社區(qū)增加哪些文化活動(dòng)（可多選）：A.書法繪畫展覽B.文藝演出C.老年大學(xué)課程D.體育健身活動(dòng)E.手工制作課程F.其他（請(qǐng)注明）______________4.您在社區(qū)內(nèi)的社交情況如何：A.社交廣泛，有很多朋友B.有一些固定的朋友，偶爾交流C.社交較少，只有少數(shù)朋友D.幾乎沒有社交活動(dòng)5.您是否感到孤獨(dú)：A.從不感到孤獨(dú)B.偶爾感到孤獨(dú)C.經(jīng)常感到孤獨(dú)6.您認(rèn)為社區(qū)可以采取哪些措施來(lái)豐富老年人的精神文化生活（可多選）：A.建設(shè)更多的文化活動(dòng)場(chǎng)所B.增加文化活動(dòng)的種類和頻率C.組織志愿者與老年人交流互動(dòng)D.建立老年人社交平臺(tái)E.其他（請(qǐng)注明）______________五、養(yǎng)老服務(wù)認(rèn)知與意愿1.您對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)的了解程度如何：A.非常了解B.比較了解C.一般了解D.不太了解E.完全不了解2.您是否愿意接受社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)：A.非常愿意B.愿意C.不確定D.不愿意E.非常不愿意3.如果接受居家養(yǎng)老服務(wù)，您最關(guān)心的因素是（可多選）：A.服務(wù)質(zhì)量B.服務(wù)價(jià)格C.服務(wù)人員的專業(yè)水平D.服務(wù)的安全性E.服務(wù)的便捷性4.您認(rèn)為政府在居家養(yǎng)老服務(wù)中應(yīng)該承擔(dān)哪些責(zé)任（可多選）：A.提供資金支持B.制定政策法規(guī)C.監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量D.建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施E.其他（請(qǐng)注明）______________5.您對(duì)社區(qū)未來(lái)居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展有什么建議或期望：_______________________________________________________________________________________________________________________