妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南匯報(bào)人：

2025-04-14目錄CATALOGUE妊娠晚期引產(chǎn)概述引產(chǎn)的適應(yīng)證引產(chǎn)的禁忌證引產(chǎn)前的準(zhǔn)備促子宮頸成熟的方法引產(chǎn)方法目錄CATALOGUE足月胎膜早破的引產(chǎn)特殊情形下的引產(chǎn)關(guān)于引產(chǎn)失敗關(guān)于可疑巨大兒的引產(chǎn)引產(chǎn)的相關(guān)注意事項(xiàng)01妊娠晚期引產(chǎn)概述妊娠晚期引產(chǎn)概述妊娠晚期引產(chǎn)概述妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，達(dá)到陰道分娩的目的，是產(chǎn)科終止妊娠和處理高危妊娠常用的手段之一。引產(chǎn)指南的重要性如果引產(chǎn)應(yīng)用不當(dāng)將危害母兒健康，因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握引產(chǎn)的指征、規(guī)范操作，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。指南的歷史背景中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組于2008年發(fā)布了《妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南（草案）》，并在2014年修訂并發(fā)布了《妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南（2014）》，為產(chǎn)科臨床工作提供了有效的理論依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)。指南的更新與制定近年來，隨著國內(nèi)外循證證據(jù)的不斷更新，產(chǎn)科學(xué)組在原有指南基礎(chǔ)上制定本指南，以期為促子宮頸成熟和引產(chǎn)工作提供可靠的醫(yī)學(xué)建議。妊娠晚期引產(chǎn)概述02引產(chǎn)的適應(yīng)證延期妊娠：對(duì)于妊娠已達(dá)41周或過期妊娠的孕婦，為確保母嬰健康，通常需要考慮進(jìn)行引產(chǎn)。01合并嚴(yán)重疾?。涸袐D合并如妊娠期高血糖、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并腎病等嚴(yán)重疾病時(shí)，為確保母嬰安全，需提前終止妊娠。02胎膜早破：足月胎膜早破2h以上未臨產(chǎn)者，為預(yù)防胎兒窘迫及感染，需考慮及時(shí)引產(chǎn)。03胎兒及附屬物因素：胎兒生長受限、羊水過少等附屬物因素提示胎盤功能不良，但縮宮素激惹試驗(yàn)陰性者，需引產(chǎn)。04妊娠晚期死胎及胎兒嚴(yán)重畸形等：妊娠晚期死胎及胎兒嚴(yán)重畸形等，放棄妊娠或不能繼續(xù)妊娠者，需及時(shí)引產(chǎn)。05引產(chǎn)的適應(yīng)證03引產(chǎn)的禁忌證妊娠并發(fā)癥禁引產(chǎn)孕婦有嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥及合并癥，不能耐受陰道分娩，如心力衰竭、重型肝腎疾患、重度子癇前期并發(fā)器官損害等。子宮手術(shù)史禁引產(chǎn)子宮手術(shù)史，主要是指古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮破裂史等；前置胎盤和前置血管；明顯頭盆不稱等不能陰道分娩者。胎位異常禁引產(chǎn)胎位異常，如橫位、不適合陰道試產(chǎn)的臀位妊娠；子宮頸浸潤癌；某些生殖道感染性疾病，如未經(jīng)治療的外陰單純皰疹。生殖道感染禁引產(chǎn)未經(jīng)治療的HIV感染者；生殖道畸形或手術(shù)史，軟產(chǎn)道異常，產(chǎn)道阻塞，估計(jì)陰道分娩困難者；胎兒胎盤功能不良。臍帶問題禁引產(chǎn)臍帶先露或臍帶隱性脫垂；剖宮產(chǎn)術(shù)史、穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術(shù)史者，視情況而定，一般可陰道試產(chǎn)。絕對(duì)禁忌證0102030405相對(duì)禁忌證臀先露可試產(chǎn)慎引產(chǎn)臀先露經(jīng)評(píng)估可陰道試產(chǎn)者；羊水過多；多胎妊娠；子宮切口類型不確定的前次剖宮產(chǎn)術(shù)史；穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術(shù)史。04引產(chǎn)前的準(zhǔn)備核對(duì)引產(chǎn)指征監(jiān)護(hù)羊水胎盤情況評(píng)估疾病制定方案人員設(shè)備配備檢查骨盆胎兒情況判斷胎兒成熟度仔細(xì)核對(duì)引產(chǎn)指征和預(yù)產(chǎn)期，防止醫(yī)源性早產(chǎn)和不必要的引產(chǎn)，確保引產(chǎn)決定合理必要。判斷胎兒成熟度，如果胎肺未成熟，在情況許可的前提下，盡可能先促胎肺成熟后再行引產(chǎn)。詳細(xì)檢查骨盆大小及形態(tài)、胎兒大小、胎位、頭盆關(guān)系等，排除陰道分娩禁忌證。引產(chǎn)前應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)和超聲檢查，了解羊水、胎盤及胎兒宮內(nèi)狀況，確保母嬰安全。妊娠合并內(nèi)科疾病及產(chǎn)科并發(fā)癥者，在引產(chǎn)前，充分評(píng)估疾病嚴(yán)重程度及陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行相應(yīng)檢查，制定詳細(xì)的防治方案。產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員熟練掌握引產(chǎn)方法及并發(fā)癥處理，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程、做好詳細(xì)記錄，引產(chǎn)期間需配備可行陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)術(shù)的人員和設(shè)備。引產(chǎn)前的準(zhǔn)備05促子宮頸成熟的方法前列腺素制劑促子宮頸成熟可控釋地諾前列酮栓是一種可控制釋放的前列腺素E2栓劑，每枚含10mg地諾前列酮，以0.3mg/h的速度緩慢釋放，需低溫保存。優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用方法可控性釋放藥物，且半衰期1~3min，特殊的終止帶設(shè)計(jì)在出現(xiàn)宮縮過頻時(shí)能方便取出；使用前孕婦需排空膀胱，外陰消毒后放置。放置栓劑后孕婦平臥20~30min以利膨脹，2h后復(fù)查確認(rèn)原位，可自由活動(dòng)；出現(xiàn)規(guī)律宮縮、破膜、宮縮過頻等情況應(yīng)及時(shí)取出。123米索前列醇是妊娠晚期促子宮頸成熟的常用藥物，用于未破膜且宮頸不成熟的孕婦；其禁忌證及藥物取出指征與可控釋地諾前列酮栓相同。米索前列醇小劑量米索前列醇放置于陰道后穹隆促進(jìn)宮頸軟化；口服起效快但副作用大；陰道放置可減少胃腸道不適，是較安全的選擇。給藥方式選擇前列腺素制劑促子宮頸成熟前列腺素制劑促子宮頸成熟指南推薦達(dá)到間隔時(shí)間后依據(jù)宮縮情況可以再次給藥以維持有效的血藥濃度；Bishop評(píng)分≥6分或已誘發(fā)有效宮縮時(shí)，再次使用米索前列醇會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)。用藥劑量與頻率米索前列醇陰道放置推薦劑量25μg，間隔4~6h；超過25μg可能增加風(fēng)險(xiǎn)，如宮縮過頻和新生兒不良結(jié)局；兩種規(guī)格可根據(jù)條件選擇。機(jī)械性促子宮頸成熟機(jī)械性促子宮頸成熟方法適應(yīng)證廣泛、成本低、室溫下穩(wěn)定，且宮縮過頻的風(fēng)險(xiǎn)低；但存在潛在感染、胎膜早破、子宮頸損傷等缺點(diǎn)。機(jī)械性方法優(yōu)點(diǎn)機(jī)械性方法有效性在足月、胎膜完整、頭先露且子宮頸條件不成熟的引產(chǎn)孕婦中，機(jī)械性方法促子宮頸成熟的有效性高，可降低剖宮產(chǎn)率，并縮短臨產(chǎn)時(shí)間。機(jī)械性方法促子宮頸成熟需在陰道無感染及胎膜完整時(shí)進(jìn)行，如低位水囊法，包括Foley球囊導(dǎo)尿管等，通過機(jī)械性刺激促進(jìn)子宮頸軟化成熟。機(jī)械性促子宮頸成熟的方法瘢痕子宮應(yīng)用推薦子宮頸球囊放置可用于瘢痕子宮孕婦妊娠晚期促子宮頸成熟；多中心研究顯示，其安全性與縮宮素相似，增加陰道分娩概率，且不增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。不推薦牽拉球囊隨機(jī)對(duì)照研究顯示，外力牽拉單囊球囊并不縮短分娩時(shí)間，反而會(huì)加速球囊脫出；2022年薈萃分析得出相同結(jié)論，并指出外力牽拉會(huì)增加孕婦疼痛和陰道流血風(fēng)險(xiǎn)。單囊球囊注水量推薦單囊球囊的注水量為60ml；薈萃分析顯示，大劑量注水可縮短引產(chǎn)至分娩的間隔時(shí)間，而60ml與80ml間無顯著差異，為減少孕婦的不適感而推薦60ml。球囊取出后評(píng)估放置子宮頸球囊12h后應(yīng)取出，最長不超過24h；取出后1h內(nèi)重新評(píng)估子宮頸條件，若已成熟則行人工破膜術(shù)引產(chǎn)；研究支持此做法可縮短分娩時(shí)間且效果更佳。機(jī)械性促子宮頸成熟的方法促子宮頸成熟與引產(chǎn)方法的聯(lián)合使用聯(lián)合使用推薦謹(jǐn)慎子宮頸球囊與米索前列醇或縮宮素聯(lián)合使用促子宮頸成熟的有效性及安全性尚不明確，故均不作具體推薦；相關(guān)研究顯示聯(lián)合使用可能縮短分娩時(shí)間?？s宮素聯(lián)合使用研究人工破膜術(shù)引產(chǎn)研究米索前列醇聯(lián)合球囊放置與單獨(dú)使用相比，可縮短陰道分娩時(shí)間，減少宮縮過頻和新生兒入住NICU的概率；但胎兒心動(dòng)過速和絨毛膜羊膜炎的概率無顯著差別。人工破膜術(shù)后立即縮宮素靜脈滴注與延遲相比，顯著縮短了引產(chǎn)至分娩的時(shí)間；但人工破膜術(shù)存在臍帶脫垂、母兒感染等風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和注意事項(xiàng)。12306引產(chǎn)方法縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)縮宮素引產(chǎn)優(yōu)勢(shì)小劑量縮宮素引產(chǎn)安全有效，適用于子宮頸成熟者，劑量可調(diào)，生理水平宮縮，異常即停，半衰期短，停藥后作用時(shí)間短。030201縮宮素使用注意事項(xiàng)縮宮素引產(chǎn)須小劑量、慢滴速，用輸液泵更佳，注意宮縮強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間及胎心率變化，警惕過敏，避免水中毒?？s宮素使用風(fēng)險(xiǎn)小劑量給藥可減少宮縮過頻和胎心率異常，大劑量則可能縮短臨產(chǎn)時(shí)間、減少剖宮產(chǎn)，但增加宮縮過頻和胎心率變化風(fēng)險(xiǎn)。人工破膜可誘發(fā)宮縮，適用于子宮頸成熟、頭先露已銜接的孕婦，但單獨(dú)使用效果難以預(yù)測(cè)，尚無足夠證據(jù)支持其療效和安全性。人工破膜術(shù)引產(chǎn)人工破膜引產(chǎn)原理包括臍帶脫垂、母兒感染等，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，排除陰道感染，在宮縮間歇期操作，并密切監(jiān)測(cè)胎心率和羊水性狀。人工破膜術(shù)風(fēng)險(xiǎn)人工破膜術(shù)后立即縮宮素滴注可縮短分娩時(shí)間，但效果尚存爭議，需進(jìn)一步臨床研究評(píng)估其有效性和安全性。人工破膜術(shù)時(shí)機(jī)07足月胎膜早破的引產(chǎn)對(duì)于足月胎膜早破2h未臨產(chǎn)且無明顯規(guī)律宮縮者，告知孕婦利弊，入院后推薦使用小劑量縮宮素靜脈滴注盡早引產(chǎn)（推薦和證據(jù)級(jí)別：1A）。胎膜早破引產(chǎn)建議足月胎膜早破孕婦，雖部分能自發(fā)臨產(chǎn)，但感染風(fēng)險(xiǎn)高；研究指出，胎膜早破后早期引產(chǎn)可降低感染風(fēng)險(xiǎn)及NICU入住率，建議積極引產(chǎn)。胎膜早破引產(chǎn)時(shí)機(jī)足月胎膜早破引產(chǎn)推薦胎膜早破引產(chǎn)時(shí)機(jī)研究早期引產(chǎn)降風(fēng)險(xiǎn)期待治療與立即使用前列腺素或者縮宮素引產(chǎn)相比，孕婦的感染風(fēng)險(xiǎn)增加；胎膜早破后2~12h開始引產(chǎn)可減少絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率以及NICU的入住率。引產(chǎn)降不良結(jié)局2021年薈萃分析顯示，≤12h縮宮素引產(chǎn)組較期待組，絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎、新生兒膿毒癥發(fā)生率及NICU入住率均降低，分娩間隔縮短，但剖宮產(chǎn)率相似。剖宮產(chǎn)率相近比2023年研究基于TERMPROM研究數(shù)據(jù)，顯示胎膜早破后15~20h內(nèi)引產(chǎn)組母兒不良結(jié)局發(fā)生率低于期待治療組，但剖宮產(chǎn)率相近；推薦立即或15~20h內(nèi)引產(chǎn)。本指南建議盡早引產(chǎn)監(jiān)護(hù)加強(qiáng)防感染靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)時(shí)，為確保母嬰安全，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，保障引產(chǎn)過程的安全與有效。指南建議基于研究，指南建議足月胎膜早破2h內(nèi)未臨產(chǎn)者，告知利弊后入院使用小劑量縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)，降低絨毛膜羊膜炎風(fēng)險(xiǎn)，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。08特殊情形下的引產(chǎn)特殊情形引產(chǎn)特殊情形包括瘢痕子宮妊娠、胎盤早剝、胎死宮內(nèi)等，應(yīng)在具備相應(yīng)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行引產(chǎn)。依沙吖啶引產(chǎn)術(shù)依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)適用于妊娠14~27周要求終止妊娠且無禁忌證者，實(shí)施前應(yīng)嚴(yán)格掌握禁忌證。特殊情形引產(chǎn)與依沙吖啶術(shù)依沙吖啶引產(chǎn)禁忌證絕對(duì)禁忌證有急慢性肝、腎疾病及肝腎功能不良；各種疾病的急性期；全身狀態(tài)不佳，如嚴(yán)重貧血、心力衰竭或凝血功能障礙；有急性生殖道感染或穿刺部位皮膚感染；依沙吖啶過敏試驗(yàn)陽性。相對(duì)禁忌證術(shù)前24h內(nèi)有2次體溫在37.5℃以上者；子宮壁存在手術(shù)瘢痕、子宮頸有陳舊性裂傷、子宮發(fā)育不良者等。依沙吖啶引產(chǎn)觀察引產(chǎn)過程中應(yīng)密切觀察孕婦有無副反應(yīng)、體溫及宮縮等情況，大多數(shù)孕婦體溫上升不需處理，超過38℃可對(duì)癥退熱治療；注射依沙吖啶72h未發(fā)動(dòng)宮縮者，考慮引產(chǎn)失敗。妊娠≥28周胎死宮內(nèi)的瘢痕子宮孕婦，可考慮使用依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)，用藥至臨產(chǎn)時(shí)間明顯短于使用米非司酮加米索前列醇引產(chǎn)，且未增加引產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生。瘢痕子宮引產(chǎn)推薦妊娠晚期活胎瘢痕子宮孕婦可使用縮宮素、子宮頸球囊引產(chǎn)，不推薦前列腺素制劑引產(chǎn)，因?yàn)槊姿髑傲写嫉惹傲邢偎刂苿┰黾恿笋：圩訉m孕婦妊娠晚期引產(chǎn)過程中子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。瘢痕子宮引產(chǎn)方式依沙吖啶引產(chǎn)禁忌證09關(guān)于引產(chǎn)失敗引產(chǎn)成功率因素引產(chǎn)成功率受子宮頸成熟度、孕周、胎先露高低等因素影響，而國內(nèi)外對(duì)引產(chǎn)失敗的定義尚不明確。引產(chǎn)失敗判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于子宮頸條件欠佳的孕婦，促子宮頸成熟時(shí)間不計(jì)入引產(chǎn)時(shí)間，并在特定情況下考慮剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。引產(chǎn)失敗定義與評(píng)估剖宮產(chǎn)術(shù)指征對(duì)于促子宮頸成熟3天后仍未成熟的孕婦，應(yīng)綜合評(píng)估母兒情況，并在必要時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。促子宮頸成熟時(shí)間在母兒狀況允許的情況下，促子宮頸成熟時(shí)間不計(jì)入引產(chǎn)時(shí)間，以改善引產(chǎn)孕婦的分娩體驗(yàn)。潛伏期延長引產(chǎn)孕婦的潛伏期較自然臨產(chǎn)孕婦有所增加，但研究表明，在破膜及縮宮素滴注后，大部分孕婦仍能成功陰道分娩。新產(chǎn)程定義一項(xiàng)隊(duì)列研究采用了新產(chǎn)程定義，將活躍期定義為宮口開大5cm，并發(fā)現(xiàn)引產(chǎn)孕婦在破膜聯(lián)合縮宮素滴注后大部分能成功進(jìn)入活躍期。促子宮頸成熟時(shí)間不計(jì)入引產(chǎn)時(shí)間胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)促子宮頸成熟過程中，不規(guī)律宮縮時(shí)間過長和反復(fù)陰道檢查可能增加胎兒窘迫和宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)指征孕婦促子宮頸成熟3天后仍未成熟，應(yīng)綜合評(píng)估母兒情況，必要時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，無陰道試產(chǎn)意愿可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)術(shù)指征。引產(chǎn)失敗評(píng)估與決策10關(guān)于可疑巨大兒的引產(chǎn)可疑巨大兒引產(chǎn)指征爭議可疑巨大兒引產(chǎn)指征在充分評(píng)估母兒情況、認(rèn)真核對(duì)孕周及估計(jì)胎兒體重后，可將可疑巨大兒作為獨(dú)立引產(chǎn)指征。減少新生兒并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)可疑巨大兒引產(chǎn)爭議為了減少提前引產(chǎn)造成胎兒不成熟所帶來的新生兒并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，本指南推薦，如果因可疑巨大兒需行引產(chǎn)，應(yīng)考慮妊娠39周后進(jìn)行。關(guān)于可疑巨大兒是否應(yīng)作為獨(dú)立引產(chǎn)指征仍是有爭議的，一方面是因?yàn)槿狈τ行г\斷方法，另一方面是因?yàn)樘崆耙a(chǎn)對(duì)母兒結(jié)局的影響尚不確定。1232015年的隨機(jī)對(duì)照研究表明，與繼續(xù)期待相比，提前引產(chǎn)可以降低肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷及產(chǎn)后出血的發(fā)生率，但并不降低剖宮產(chǎn)率，也不增加陰道分娩的成功率。提前引產(chǎn)降低并發(fā)癥提前引產(chǎn)可能會(huì)造成胎兒不成熟所帶來的新生兒并發(fā)癥發(fā)生率的升高，因此需要綜合考量提前引產(chǎn)所帶來的利弊，除非有明確的醫(yī)學(xué)指征，否則不應(yīng)對(duì)妊娠39周之前的胎兒提前因醫(yī)源性干預(yù)娩出。提前引產(chǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)可疑巨大兒引產(chǎn)指征爭議如果因可疑巨大兒需行引產(chǎn)，應(yīng)考慮妊娠39周后較為