2025年醫(yī)保知識(醫(yī)保患者權(quán)益保障)醫(yī)保政策與藥品管理考試題庫與答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》修訂版，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，有權(quán)要求醫(yī)療機構(gòu)提供的核心材料不包括：A.費用明細(xì)清單B.診斷證明C.藥品說明書D.醫(yī)保結(jié)算單據(jù)答案：C（參保人員有權(quán)獲取與醫(yī)療費用直接相關(guān)的材料，藥品說明書非必須提供的核心材料。）2.2025年起，職工醫(yī)保門診共濟保障機制中，參保人員個人賬戶可支付的范圍不包括：A.配偶在定點藥店購買的高血壓常用藥B.本人在定點醫(yī)療機構(gòu)的體檢費用C.子女在私立醫(yī)院的牙科矯正費用D.父母在定點醫(yī)院的門診掛號費答案：C（個人賬戶僅限支付定點醫(yī)藥機構(gòu)的合規(guī)醫(yī)療費用或購買藥品，私立醫(yī)院非醫(yī)保定點的牙科矯正屬于自費項目。）3.某參?；颊咭蚧及┌Y需使用醫(yī)保談判藥品“XX替尼”，但就診醫(yī)院無庫存。根據(jù)2025年醫(yī)保政策，患者可通過以下哪種方式保障用藥權(quán)益？A.直接要求醫(yī)院采購，否則向醫(yī)保部門投訴B.憑醫(yī)生開具的外配處方到定點零售藥店購買，按規(guī)定報銷C.自行購買后全額自費，無其他補償途徑D.要求醫(yī)保部門強制醫(yī)院配備該藥品答案：B（2025年推行“雙通道”管理，談判藥品可通過醫(yī)院和定點藥店雙渠道供應(yīng)，外配處方可報銷。）4.關(guān)于醫(yī)?；颊叩闹闄?quán)，下列表述錯誤的是：A.有權(quán)了解醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍B.有權(quán)知曉個人年度醫(yī)保報銷額度使用情況C.有權(quán)要求醫(yī)療機構(gòu)說明非醫(yī)保項目的費用標(biāo)準(zhǔn)D.有權(quán)查閱其他患者的醫(yī)保結(jié)算記錄答案：D（知情權(quán)僅限于本人醫(yī)療費用及醫(yī)保權(quán)益相關(guān)信息，不得查閱他人記錄。）5.2025年某地職工醫(yī)保住院起付線為：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院1200元；報銷比例分別為90%、85%、80%。某患者在三級醫(yī)院住院花費2萬元（均為目錄內(nèi)費用），其需自付金額為：A.1200元+（20000-1200）×20%=4960元B.（20000-1200）×20%=3760元C.1200元+（20000-1200）×15%=4320元D.20000×20%=4000元答案：A（起付線需全額自付，超出部分按三級醫(yī)院80%報銷，自付比例為20%。）6.下列哪類藥品不屬于2025年醫(yī)保藥品目錄“負(fù)面清單”范圍？A.主要起滋補作用的中藥飲片B.含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品C.用于減肥的OTC類藥品D.經(jīng)國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的創(chuàng)新藥答案：D（創(chuàng)新藥符合條件可通過談判納入目錄，負(fù)面清單主要針對非治療性、滋補類或資源稀缺類藥品。）7.參保人員因突發(fā)疾病在異地急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。根據(jù)2025年政策，其醫(yī)療費用報銷應(yīng)：A.不予報銷B.降低5%報銷比例C.按參保地同級別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)報銷D.需回參保地手工報銷，無法直接結(jié)算答案：C（2025年全面取消異地急診備案限制，直接按參保地政策報銷，可直接結(jié)算。）8.某患者因醫(yī)生過度診療產(chǎn)生不合理費用（如重復(fù)檢查），根據(jù)醫(yī)?；颊邫?quán)益保障規(guī)定，該費用應(yīng)由：A.患者承擔(dān)50%，醫(yī)院承擔(dān)50%B.患者全額承擔(dān)C.醫(yī)院全額承擔(dān)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц禗.醫(yī)?；鹬Ц?0%，醫(yī)院承擔(dān)30%答案：C（過度診療屬醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任，相關(guān)費用由醫(yī)院承擔(dān)，醫(yī)?；鸩恢Ц?，患者無需承擔(dān)。）9.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“競價準(zhǔn)入”機制主要適用于：A.獨家專利藥品B.過專利期的原研藥和仿制藥C.中藥注射劑D.罕見病特效藥答案：B（過專利期的藥品因有多家企業(yè)生產(chǎn)，通過競價確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，降低采購成本。）10.參保人員對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的報銷決定有異議，可申請行政復(fù)議的時效為：A.自收到?jīng)Q定之日起15日內(nèi)B.自收到?jīng)Q定之日起30日內(nèi)C.自收到?jīng)Q定之日起60日內(nèi)D.無時間限制答案：C（根據(jù)《醫(yī)療保障法》，異議申請復(fù)議時效為60日。）11.某定點藥店為增加銷量，將醫(yī)保目錄外的保健品標(biāo)注為“醫(yī)?？蓤蟆?，誘導(dǎo)患者使用醫(yī)保卡購買。該行為屬于：A.合理促銷，未違反規(guī)定B.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目C.騙取醫(yī)?；餌.串換藥品行為答案：C（通過虛假宣傳誘導(dǎo)使用醫(yī)?；鹬Ц斗悄夸涃M用，屬于騙取基金。）12.2025年起，醫(yī)保個人賬戶計入辦法調(diào)整后，退休人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)主要與：A.退休前工資水平掛鉤B.當(dāng)?shù)厣夏甓然攫B(yǎng)老金水平掛鉤C.個人醫(yī)保繳費年限掛鉤D.個人賬戶歷史結(jié)余金額掛鉤答案：B（為增強共濟能力，退休人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)改為與統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本養(yǎng)老金掛鉤，而非個人工資。）13.關(guān)于醫(yī)保談判藥品“國談藥”的支付管理，正確的是：A.患者使用時需全額自費，年底統(tǒng)一報銷B.醫(yī)院可自行決定是否配備，未配備則患者無法報銷C.支付標(biāo)準(zhǔn)為全國統(tǒng)一，不得高于談判價格D.僅限在三級甲等醫(yī)院使用答案：C（國談藥支付標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一，醫(yī)療機構(gòu)需按規(guī)定配備或通過“雙通道”保障供應(yīng)，患者在定點機構(gòu)使用可按比例報銷。）14.參保人員因外傷住院，醫(yī)保基金不予支付的情形是：A.因交通事故被認(rèn)定為無責(zé)任方B.因見義勇為受傷C.因個人過失滑倒骨折D.因第三方故意傷害且無法確定第三方答案：D（外傷由第三方責(zé)任引起且無法追償?shù)?，醫(yī)保基金先行支付后需向第三方追償；若能確定第三方責(zé)任，基金不支付。）15.2025年醫(yī)保藥品目錄中，“甲類藥品”與“乙類藥品”的主要區(qū)別是：A.甲類為中藥，乙類為西藥B.甲類全額納入報銷基數(shù)，乙類需先自付一定比例C.甲類僅限住院使用，乙類可門診使用D.甲類由國家統(tǒng)一制定，乙類由省級調(diào)整答案：B（甲類藥品直接按比例報銷，乙類需先自付10%-20%，剩余部分再報銷。）16.某參保患者因病情需要使用高值醫(yī)用耗材“心臟支架”，該耗材已納入醫(yī)保目錄。其報銷規(guī)則為：A.全額納入報銷基數(shù)，按住院比例報銷B.設(shè)定最高支付限額，超出部分自費C.需個人先自付30%，剩余部分按比例報銷D.僅限貧困患者報銷答案：B（高值耗材通常設(shè)定醫(yī)保支付限額，如心臟支架限額1.3萬元，超出部分自費。）17.醫(yī)?；颊邫?quán)益保障中，“公平待遇權(quán)”的核心是：A.所有參保人員享受相同的報銷比例B.不同收入水平的參保人員按相同標(biāo)準(zhǔn)繳費C.不因戶籍、職業(yè)、年齡等差異限制參?；驁箐ND.異地就醫(yī)與本地就醫(yī)待遇完全一致答案：C（公平待遇權(quán)強調(diào)參保和報銷不受歧視性限制，而非絕對待遇相同。）18.2025年某地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診年度最高支付限額為2000元，報銷比例50%。某患者當(dāng)年門診花費3000元（均為目錄內(nèi)費用），可報銷金額為：A.3000×50%=1500元B.2000×50%=1000元C.（3000-起付線）×50%（若起付線為0）=1500元D.最高支付限額2000元，全額報銷答案：A（若起付線為0，報銷金額=3000×50%=1500元，未超過年度限額2000元，故可報銷1500元。）19.定點醫(yī)療機構(gòu)若存在“分解住院”行為（將一次連續(xù)住院拆分為多次），醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可采取的處理措施不包括：A.拒付相關(guān)費用B.暫停醫(yī)保結(jié)算資格C.獎勵醫(yī)療機構(gòu)以鼓勵靈活服務(wù)D.納入醫(yī)保信用評價負(fù)面清單答案：C（分解住院屬違規(guī)行為，需處罰而非獎勵。）20.參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，個人賬戶資金處理方式為：A.全部清零，重新計算B.可隨關(guān)系轉(zhuǎn)移，也可一次性提取現(xiàn)金C.僅限轉(zhuǎn)移至新參保地個人賬戶，不得提取D.由原參保地統(tǒng)籌基金收回答案：C（2025年政策規(guī)定，個人賬戶資金可轉(zhuǎn)移至新參保地，不可提取現(xiàn)金。）二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.2025年醫(yī)保患者權(quán)益保障的核心內(nèi)容包括：A.公平參保權(quán)：不受戶籍、職業(yè)限制參加基本醫(yī)保B.知情同意權(quán)：了解費用明細(xì)、醫(yī)保目錄限制等信息C.自主選擇權(quán)：自由選擇定點醫(yī)藥機構(gòu)就診購藥D.費用追償權(quán)：因第三方責(zé)任受傷時，可要求醫(yī)?；鹣刃兄Ц洞鸢福篈BCD（均為《醫(yī)療保障法》明確的患者權(quán)益。）2.下列屬于醫(yī)?；鸾怪Ц兜那樾斡校篈.應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的醫(yī)療費用B.參保人員在境外就醫(yī)的費用C.因自殺、自殘（精神疾病患者除外）產(chǎn)生的醫(yī)療費用D.符合醫(yī)保目錄的普通感冒門診費用答案：ABC（D屬于正常報銷范圍。）3.2025年醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整的原則包括：A.保基本：優(yōu)先納入臨床必需、療效確切的藥品B.可持續(xù)：平衡基金承受能力與患者需求C.促創(chuàng)新：支持符合條件的創(chuàng)新藥通過談判納入D.嚴(yán)監(jiān)管：對納入目錄的藥品定期評估，不符合的調(diào)出答案：ABCD（均為目錄調(diào)整的核心原則。）4.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足的條件有：A.已辦理異地就醫(yī)備案（急診除外）B.就醫(yī)醫(yī)院為全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)定點機構(gòu)C.醫(yī)療費用屬于參保地醫(yī)保目錄范圍D.必須選擇三級醫(yī)院答案：ABC（D非必要條件，一級及以上定點醫(yī)院均可。）5.定點零售藥店使用醫(yī)?；鸬慕剐袨榘ǎ篈.串換藥品：將保健品換成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品結(jié)算B.虛開發(fā)票：開具與實際購藥不符的費用單據(jù)C.為參保人員提供個人賬戶資金取現(xiàn)服務(wù)D.按規(guī)定銷售醫(yī)保目錄內(nèi)藥品答案：ABC（D為合法行為。）6.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制的主要內(nèi)容有：A.個人賬戶可支付配偶、父母、子女的合規(guī)醫(yī)療費用B.普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷，設(shè)定起付線和限額C.個人賬戶計入比例降低，統(tǒng)籌基金規(guī)模擴大D.門診慢特病待遇與普通門診待遇合并計算答案：ABC（門診慢特病待遇通常單獨管理，不合并。）7.醫(yī)?；颊邔︶t(yī)療費用有異議時，可采取的救濟途徑包括：A.向定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦提出核查B.向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請行政復(fù)議C.直接向人民法院提起行政訴訟D.在社交媒體公開醫(yī)療機構(gòu)隱私信息施壓答案：ABC（D屬侵權(quán)行為，不可取。）8.關(guān)于醫(yī)保集中帶量采購藥品的管理，正確的有：A.中選藥品價格大幅降低，醫(yī)?；鸢粗羞x價支付B.醫(yī)療機構(gòu)需優(yōu)先使用中選藥品，不得限制處方C.患者使用非中選藥品需自付差價（若未納入目錄）D.中選藥品僅限在公立醫(yī)療機構(gòu)銷售答案：ABC（D錯誤，中選藥品可在定點零售藥店銷售。）9.下列情形中，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)支付醫(yī)療費用的有：A.參保人員因患抑郁癥在精神?？漆t(yī)院住院治療B.參保兒童接種國家免疫規(guī)劃內(nèi)的疫苗C.參保人員在定點醫(yī)院進行計劃生育手術(shù)D.參保人員因醉酒駕駛發(fā)生車禍的醫(yī)療費用答案：ABC（D因違法行為導(dǎo)致，基金不支付。）10.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場景包括：A.掛號、就診、結(jié)算全流程“一碼通”B.異地就醫(yī)備案線上辦理C.醫(yī)保繳費、查詢個人賬戶余額D.替代身份證作為唯一身份憑證答案：ABC（D錯誤，電子憑證與身份證并行，非唯一。）三、判斷題（每題2分，共20分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.參保人員未按時繳納醫(yī)保費，補繳后可立即享受醫(yī)保報銷待遇。（×）（補繳后通常有等待期，職工醫(yī)保一般為1-3個月，居民醫(yī)保按年度繳費，錯過繳費期需補繳并設(shè)置等待期。）2.定點醫(yī)療機構(gòu)為提高收入，可將醫(yī)保目錄外檢查項目捆綁在目錄內(nèi)項目中收費。（×）（屬“分解項目收費”或“串換項目”，違反醫(yī)保基金使用規(guī)定。）3.醫(yī)保談判藥品“國談藥”的支付標(biāo)準(zhǔn)有效期為2年，到期后自動續(xù)約。（×）（需重新談判或競價，未達成一致則調(diào)出目錄。）4.參保人員因患癌癥需長期使用靶向藥，可向醫(yī)保部門申請門診慢特病待遇，提高報銷比例。（√）（門診慢特病政策針對需長期治療的疾病，可提高報銷比例或降低起付線。）5.醫(yī)保個人賬戶資金屬于參保人私有財產(chǎn)，可用于購買商業(yè)保險或繼承。（√）（2025年政策明確個人賬戶可繼承，部分地區(qū)允許購買符合規(guī)定的商業(yè)健康保險。）6.異地就醫(yī)直接結(jié)算時，醫(yī)療費用的報銷比例按就醫(yī)地政策執(zhí)行。（×）（報銷比例按參保地政策，藥品、診療項目范圍按就醫(yī)地目錄。）7.定點藥店可以將醫(yī)保目錄內(nèi)的中藥飲片拆分成小包裝，按“養(yǎng)生茶”名義高價銷售。（×）（屬“串換藥品”或“虛增費用”，騙取醫(yī)?；稹＃?.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，有權(quán)拒絕使用非必要的檢查和藥品。（√）（患者有知情同意權(quán)和自主選擇權(quán)，可拒絕過度醫(yī)療。）9.2025年起，所有醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品均可在門診和住院使用，無限制支付條件。（×）（部分藥品有“限二級及以上醫(yī)院”“限某種疾病”等限定支付條件。）10.醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T的體檢費用，只要體檢機構(gòu)是定點醫(yī)療機構(gòu)。（×）（體檢屬非治療性項目，不在醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)。）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述2025年醫(yī)?；颊邫?quán)益保障的“五大核心權(quán)利”及其具體內(nèi)容。答：（1）公平參保權(quán)：不受戶籍、職業(yè)、年齡等限制，依法參加基本醫(yī)保；（2）知情同意權(quán)：有權(quán)了解醫(yī)療費用明細(xì)、醫(yī)保目錄限制、報銷政策等信息，對非醫(yī)保項目需簽字確認(rèn)；（3）自主選擇權(quán)：可自由選擇定點醫(yī)藥機構(gòu)就診購藥，拒絕過度醫(yī)療；（4）合理報銷權(quán)：符合規(guī)定的醫(yī)療費用按比例報銷，享受門診、住院、慢特病等多重保障；（5）救濟申訴權(quán)：對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)的決定有異議時，可通過核查、復(fù)議、訴訟等途徑維權(quán)。2.2025年醫(yī)保藥品目錄“動態(tài)調(diào)整機制”的主要特點有哪些？答：（1）調(diào)整周期固定：原則上每年調(diào)整一次，符合條件的藥品可及時納入；（2）分類準(zhǔn)入：創(chuàng)新藥通過談判、仿制藥通過競價、常規(guī)藥通過專家評審準(zhǔn)入；（3）有進有出：對療效不明確、費用過高或存在安全問題的藥品，定期評估后調(diào)出；（4）兼顧公平與效率：優(yōu)先保障臨床必需、救命救急藥品，同時控制基金支出風(fēng)險；（5）全國統(tǒng)一管理：目錄由國家醫(yī)保局制定，省級不得自行調(diào)整，確保政策統(tǒng)一。3.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程是什么？需注意哪些關(guān)鍵事項？答：流程：（1）備案：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、參保地醫(yī)保局官網(wǎng)或線下窗口辦理異地就醫(yī)備案（急診除外）；（2）選定點：選擇就醫(yī)地的全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)；（3）持卡/碼就醫(yī)：使用醫(yī)保電子憑證或社?？ńY(jié)算；（4）直接報銷：費用按“就醫(yī)地目錄、參保地政策”結(jié)算，只需支付個人自付部分。注意事項：（1）備案時需選擇“就醫(yī)地”和“就醫(yī)類型”（住院/門診）；（2）急診住院可事后補辦備案，不影響報銷；（3）部分省份對異地門診結(jié)算有范圍限制（如僅限慢特?。?；（4）結(jié)算后需保留好報銷單據(jù)，以備核查。4.定點醫(yī)療機構(gòu)“欺詐騙保”的常見行為有哪些？醫(yī)保部門可采取哪些處罰措施？答：常見行為：（1）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)：如空掛床位、虛假住院；（2）串換項目：將非醫(yī)保項目換成醫(yī)保項目結(jié)算；（3）過度醫(yī)療：重復(fù)檢查、開大處方；（4）偽造單據(jù)：虛開發(fā)票、偽造病歷；（5）誘導(dǎo)住院：通過免起付線、送禮品等方式誘導(dǎo)參保人員住院。處罰措施：（1）拒付違規(guī)費用并處2-5倍罰款；（2）暫停醫(yī)保結(jié)算資格1-6個月；（3）解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；（4）納入醫(yī)保信用黑名單，向社會公示；（5）涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。5.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制對參保人員的影響主要體現(xiàn)在哪些方面？答：（1）個人賬戶“小賬戶”變“大共濟”：個人賬戶計入比例降低（在職職工按本人繳費基數(shù)2%計入，退休人員按統(tǒng)籌地區(qū)養(yǎng)老金2%計入），但統(tǒng)籌基金規(guī)模擴大，用于支付普通門診費用；（2）門診報銷待遇提升：普通門診費用納入統(tǒng)籌報銷，起付線一般為200-500元，報銷比例50%起，年度限額2000-5000元；（3）個人賬戶使用范圍擴大：可支付配偶、父母、子女的合規(guī)醫(yī)療費用及購買藥品；（4）強化門診就醫(yī)管理：引導(dǎo)參保人員到基層首診，促進分級診療。五、案例分析題（每題10分，共30分）案例1：患者張某（職工醫(yī)保參保人）因“高血壓”在某三級醫(yī)院門診就診。醫(yī)生開具處方：厄貝沙坦（醫(yī)保甲類，100元）、阿托伐他?。ㄡt(yī)保乙類，自付比例10%，200元）、某品牌魚油（非醫(yī)保，150元）。醫(yī)生未告知魚油為非醫(yī)保項目，直接讓張某刷醫(yī)?？ㄖЦ丁埬辰Y(jié)算時發(fā)現(xiàn)總費用450元，醫(yī)?？鄢?50