2025年醫(yī)保培訓試題及答案一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保局《關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革的指導意見》，DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費中，決定病組權(quán)重的核心指標是（）。A.病例數(shù)B.次均費用C.平均住院日D.臨床相似性與資源消耗程度2.職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制中，2025年職工個人賬戶劃入比例調(diào)整后，退休人員個人賬戶劃入標準原則上按（）確定。A.本人上年度月平均養(yǎng)老金的2%B.統(tǒng)籌地區(qū)當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右C.統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的2%D.本人參保地職工醫(yī)保單位繳費的30%3.關(guān)于醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整，2025年新增藥品準入的優(yōu)先考慮范圍不包括（）。A.國家重大新藥創(chuàng)制專項藥品B.納入國家醫(yī)保談判“雙通道”管理的藥品C.臨床急需的兒童用藥、罕見病用藥D.已被國家藥監(jiān)局撤銷批準文號的藥品4.定點零售藥店申請納入醫(yī)保協(xié)議管理時，2025年新增要求必須配備（）。A.至少1名執(zhí)業(yè)藥師（或藥學技術(shù)人員）B.醫(yī)保電子憑證掃碼設(shè)備C.與醫(yī)保信息平臺對接的藥品進銷存管理系統(tǒng)D.24小時營業(yè)制度5.參保人小王2025年5月在異地急診住院，未辦理異地就醫(yī)備案，其醫(yī)保報銷比例與備案人員相比（）。A.提高5個百分點B.降低10個百分點C.降低15個百分點D.不予報銷6.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及2025年實施細則，定點醫(yī)療機構(gòu)通過虛記診療項目套取醫(yī)?；?，首次查實且未造成重大損失的，醫(yī)保行政部門可采取的最輕處罰是（）。A.暫停醫(yī)保結(jié)算3個月B.處違法金額2倍罰款C.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議D.向社會公開曝光7.2025年醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場景已覆蓋全流程，以下不屬于其應(yīng)用范圍的是（）。A.參保登記B.異地就醫(yī)備案C.藥店購藥支付D.商業(yè)保險理賠8.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在三級醫(yī)院住院，2025年起統(tǒng)籌基金支付的起付標準原則上不超過（）。A.所在統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的5%B.所在統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均消費支出的10%C.2000元D.3000元9.關(guān)于醫(yī)保藥品“雙通道”管理，2025年政策要求定點零售藥店與定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品（）。A.價格可自行上浮5%B.執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準C.由藥店單獨制定報銷比例D.不納入醫(yī)?；鹂傤~預算管理10.參保人李女士2025年因患癌癥需使用靶向藥“甲藥”，該藥品已納入醫(yī)保目錄但限定支付范圍為“晚期患者”。李女士不符合限定條件卻通過偽造病歷獲得報銷，其行為屬于（）。A.欺詐騙保B.合理利用政策C.醫(yī)療糾紛D.過失性違規(guī)11.2025年醫(yī)?；痤A算管理中，統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)存可支付月數(shù)應(yīng)保持在（）。A.3-5個月B.6-9個月C.9-12個月D.12個月以上12.定點醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)保智能審核時，對“低標準入院”的判定依據(jù)是（）。A.住院時間＜3天B.住院費用低于同病種平均費用50%C.診斷與治療手段不匹配且無合理臨床理由D.患者主動要求出院13.參保人張先生2025年辦理異地就醫(yī)備案時選擇“長期居住”，其備案有效期為（）。A.1年B.2年C.3年D.長期有效14.2025年醫(yī)保部門對定點藥店的考核中，“藥品備藥率”指標要求醫(yī)保目錄內(nèi)藥品配備品種數(shù)不低于（）。A.80%B.85%C.90%D.95%15.根據(jù)《醫(yī)療保障待遇清單（2025年版）》，以下可納入基本醫(yī)保支付范圍的是（）。A.美容整形手術(shù)B.交通事故中第三方責任部分C.符合診療規(guī)范的高血壓常規(guī)檢查D.國外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用16.某醫(yī)院2025年1月因重復收費被醫(yī)保部門查處，違法金額10萬元。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，最高可處（）罰款。A.10萬元B.20萬元C.30萬元D.50萬元17.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可支付的費用不包括（）。A.本人在定點藥店購買的感冒藥品B.配偶參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費C.父母在民營醫(yī)院的體檢費用D.子女在境外發(fā)生的醫(yī)療費用18.關(guān)于DIP（區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費），2025年政策強調(diào)“病組分值”的確定主要依據(jù)（）。A.歷史費用數(shù)據(jù)B.臨床路徑C.專家評審D.患者滿意度19.參保人趙先生2025年6月因外傷住院，醫(yī)保審核時發(fā)現(xiàn)其病歷中未注明“無第三方責任”，則（）。A.正常報銷B.暫停報銷，需補充證明材料C.直接不予報銷D.降低50%報銷比例20.2025年醫(yī)保部門推動“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，以下符合規(guī)定的是（）。A.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可直接為所有慢性病患者開具3個月長期處方B.參保人通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復診的費用需全部自費C.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需與實體醫(yī)院共享藥品庫存和醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)D.互聯(lián)網(wǎng)診療項目收費標準由醫(yī)療機構(gòu)自行制定二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少有2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點領(lǐng)域包括（）。A.虛假住院B.串換藥品C.過度檢查D.按病種付費超支部分合理分擔2.職工醫(yī)保門診共濟保障機制中，統(tǒng)籌基金可支付的費用包括（）。A.參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診藥品費B.參保人配偶在定點藥店購買的高血壓藥C.參保人本人的門診手術(shù)費D.參保人父母的門診檢查費3.關(guān)于醫(yī)保藥品集中帶量采購，2025年政策要求（）。A.中選藥品在醫(yī)療機構(gòu)的采購量不低于協(xié)議采購量的80%B.未中選藥品價格不得高于中選價格的2倍C.醫(yī)?；鸢粗羞x價格的一定比例預付給醫(yī)療機構(gòu)D.公立醫(yī)療機構(gòu)可自行與企業(yè)協(xié)商非中選藥品價格4.參保人辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算時，需滿足的條件有（）。A.已按規(guī)定辦理備案手續(xù)B.就醫(yī)地開通跨省直接結(jié)算服務(wù)C.就診醫(yī)療機構(gòu)為醫(yī)保定點機構(gòu)D.住院費用需全部由個人先行墊付5.2025年定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中，禁止的行為包括（）。A.分解住院B.掛床住院C.按臨床路徑規(guī)范診療D.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目6.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員享受門診統(tǒng)籌待遇的條件包括（）。A.在參保地定點基層醫(yī)療機構(gòu)就診B.費用超過年度起付標準C.藥品符合醫(yī)保目錄范圍D.就診前已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)7.醫(yī)保電子憑證的優(yōu)勢包括（）。A.無需攜帶實體卡B.支持跨區(qū)域使用C.可用于醫(yī)保查詢、參保登記等全流程業(yè)務(wù)D.僅限本人使用，安全性高8.2025年醫(yī)保部門對定點藥店的監(jiān)管措施包括（）。A.定期檢查藥品進銷存數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的一致性B.要求藥店公示醫(yī)保藥品價格C.禁止銷售非醫(yī)保目錄藥品D.對違規(guī)藥店暫?；蚪獬t(yī)保協(xié)議9.以下屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾斡校ǎ?。A.應(yīng)當由工傷保險支付的醫(yī)療費用B.參保人因自殺產(chǎn)生的醫(yī)療費用C.在國外發(fā)生的醫(yī)療費用（急診除外）D.符合診療規(guī)范的器官移植手術(shù)費用10.關(guān)于DRG/DIP支付方式改革，2025年目標包括（）。A.實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋B.實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋C.實現(xiàn)病種全覆蓋D.建立全國統(tǒng)一的分組器和信息平臺三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確的打“√”，錯誤的打“×”）1.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。（）2.定點醫(yī)療機構(gòu)為提高醫(yī)保結(jié)算效率，可將未參保人員的醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鹬Ц?。（）3.參保人異地就醫(yī)備案后，備案有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診，無需重復備案。（）4.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”由醫(yī)?；鹑~支付，“乙類藥品”需個人先自付一定比例，剩余部分再按比例報銷。（）5.定點零售藥店可以將非醫(yī)保藥品與醫(yī)保藥品混放，但需分別核算。（）6.2025年起，所有統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的參保登記、繳費、待遇享受均實現(xiàn)線上“一網(wǎng)通辦”。（）7.醫(yī)療機構(gòu)通過多開檢查單增加收入，但未將費用上傳醫(yī)保系統(tǒng)的，不屬于欺詐騙保行為。（）8.參保人因突發(fā)疾病在異地急診住院，可先救治后備案，不降低報銷比例。（）9.醫(yī)保基金可用于支付參保人的健康體檢費用。（）10.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)已實現(xiàn)對醫(yī)療行為的實時預警、事后審核和大數(shù)據(jù)分析，可自動識別90%以上的違規(guī)行為。（）四、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：某市三級醫(yī)院（醫(yī)保定點）2025年3月被醫(yī)保部門抽查發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）將“普通病房床位費”（醫(yī)保支付標準50元/天）按“VIP病房床位費”（150元/天）上傳醫(yī)保系統(tǒng)，涉及100例患者，累計多收1萬元；（2）為未達到住院標準的患者辦理住院（低標準入院），涉及50例，人均住院費用3000元，其中醫(yī)?；鹬Ц?000元；（3）醫(yī)生為患者開具“注射用頭孢曲松鈉”（醫(yī)保目錄內(nèi)）時，實際使用“注射用頭孢哌酮鈉”（非目錄內(nèi)），涉及20例，醫(yī)?；鹬Ц?000元。問題：（1）上述行為分別屬于哪種醫(yī)保違規(guī)類型？（2）醫(yī)保部門應(yīng)如何處理該醫(yī)院？案例2：參保人劉女士（職工醫(yī)保參保地為A市）2025年4月因女兒在B市工作，隨遷到B市長期居住。5月，劉女士因高血壓在B市某二級定點醫(yī)院門診就診，發(fā)生檢查費200元、藥費300元（均為醫(yī)保目錄內(nèi)）。劉女士就診前未辦理異地就醫(yī)備案，事后申請手工報銷。問題：（1）劉女士是否符合門診費用異地直接結(jié)算條件？為什么？（2）若劉女士已辦理“長期居住人員”異地就醫(yī)備案，其門診費用報銷比例如何確定？（3）未備案情況下，劉女士的報銷比例可能受到什么影響？答案一、單項選擇題1.D2.B3.D4.C5.B6.A7.D8.A9.B10.A11.C12.C13.D14.C15.C16.D17.D18.A19.B20.C二、多項選擇題1.ABC2.AC3.AC4.ABC5.ABD6.AC7.ABCD8.ABD9.ABC10.ABD三、判斷題1.√2.×3.√4.√5.×6.√7.×8.√9.×10.√四、案例分析題案例1答案：（1）違規(guī)類型：①第一類行為屬于“串換項目”（將低標準項目串換為高標準項目）；②第二類行為屬于“低標準入院”（將不符合住院指征的患者收入院）；③第三類行為屬于“串換藥品”（將非目錄藥品串換為目錄藥品套取基金）。（2）處理措施：①對于串換項目，追回多支付的醫(yī)?；?萬元，并處違法金額2-5倍罰款（即2-5萬元）；②對于低標準入院，追回違規(guī)支付的醫(yī)保基金（50例×2000元=10萬元），并處違法金額2-5倍罰款（20-50萬元）；③對于串換藥品，追回違規(guī)支付的5000元，并處2-5倍罰款（1-2.5萬元）；④綜合上述行為，可暫停該醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算3-6個月；若情節(jié)嚴重（如多次違規(guī)），可解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；⑤將處理結(jié)果向社會公開，并納入醫(yī)保信用評價體系。案例2答案：（1）符合。2025年已實現(xiàn)職工醫(yī)保門診費用跨省直接結(jié)算全覆蓋，長期居住人員可在備案后直接結(jié)算。但劉女士未備案，需事后手工報銷。（2）若