2025年醫(yī)保知識(shí)專項(xiàng)考試：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)合同試題型考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.醫(yī)療服務(wù)合同是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間為明確雙方權(quán)利義務(wù)而簽訂的具有法律效力的書面協(xié)議，其首要目的是（）。A.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為B.保障醫(yī)保基金安全C.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量D.降低醫(yī)療成本2.根據(jù)相關(guān)規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資格并簽訂醫(yī)療服務(wù)合同時(shí)，通常需要滿足的條件不包括（）。A.具備相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可B.具有與提供的醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的從業(yè)人員C.具備充足的醫(yī)?；饍?chǔ)備D.其提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目必須全部納入醫(yī)保目錄3.在醫(yī)療服務(wù)合同中，關(guān)于服務(wù)范圍的約定通常（）。A.僅限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的藥品B.僅限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄內(nèi)的項(xiàng)目C.可以由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身情況自由決定D.應(yīng)當(dāng)明確列出具體的服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并可能包含醫(yī)保目錄內(nèi)外項(xiàng)目的約定4.按病種分值付費(fèi)（DIP）模式下，醫(yī)療服務(wù)合同中關(guān)于病種分值、費(fèi)用構(gòu)成、結(jié)算規(guī)則等條款的約定，其核心在于（）。A.嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用總支出B.確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量達(dá)標(biāo)C.明確醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入來(lái)源D.規(guī)范參保人員的就醫(yī)行為5.醫(yī)療服務(wù)合同履行過(guò)程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照合同約定或醫(yī)保政策要求上傳醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)，可能導(dǎo)致的結(jié)果不包括（）。A.醫(yī)?；饡和＝Y(jié)算相關(guān)費(fèi)用B.定點(diǎn)資格被暫?；蛉∠鸆.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行行政處罰D.參保人員無(wú)法享受該機(jī)構(gòu)的相應(yīng)醫(yī)保待遇6.醫(yī)療服務(wù)合同中關(guān)于醫(yī)保目錄內(nèi)外項(xiàng)目收費(fèi)約定的條款，其關(guān)鍵在于（）。A.確保目錄外項(xiàng)目收費(fèi)高于目錄內(nèi)項(xiàng)目B.明確目錄外項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、審批程序，并符合相關(guān)規(guī)定C.規(guī)定目錄外項(xiàng)目必須由患者先行自付一定比例D.允許定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行決定目錄外項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)7.以下哪種情況不屬于醫(yī)療服務(wù)合同履行中的違約行為？（）A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)保目錄外的診療服務(wù)，但未按規(guī)定告知C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同約定提供了醫(yī)療服務(wù)D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未按時(shí)支付合同約定的醫(yī)保費(fèi)用8.醫(yī)療服務(wù)合同中約定的違約責(zé)任條款，主要目的是（）。A.對(duì)違約方進(jìn)行懲罰B.保障守約方的合法權(quán)益C.預(yù)防合同違約行為的發(fā)生D.確定合同解除的條件9.醫(yī)療服務(wù)合同發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，雙方當(dāng)事人首先應(yīng)當(dāng)采取的解決途徑是（）。A.向醫(yī)保行政部門投訴B.向合同簽訂地人民法院提起訴訟C.通過(guò)協(xié)商或調(diào)解解決D.向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)合同履行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，其依據(jù)的主要文件是（）。A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理制度B.參保人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)C.醫(yī)療服務(wù)合同及其附件、相關(guān)醫(yī)保政策文件D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的年度運(yùn)營(yíng)報(bào)告二、判斷題1.任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要達(dá)到一定的規(guī)模，都可以申請(qǐng)成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）2.醫(yī)療服務(wù)合同中關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的條款是可選條款，可以根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身情況決定是否納入。（）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)療服務(wù)合同有效期通常為一年，到期后自動(dòng)續(xù)簽。（）4.醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，如果醫(yī)保政策發(fā)生重大調(diào)整，合同條款必須隨之無(wú)條件修改。（）5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因不可抗力導(dǎo)致無(wú)法履行合同約定的部分義務(wù)，可以免除相應(yīng)的違約責(zé)任。（）6.醫(yī)療服務(wù)合同爭(zhēng)議仲裁實(shí)行一裁終局制，仲裁裁決具有法律效力，當(dāng)事人不得再向法院起訴或申請(qǐng)行政復(fù)議。（）7.醫(yī)療服務(wù)合同中關(guān)于費(fèi)用結(jié)算周期的約定，是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取醫(yī)?；鹗杖氲年P(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)。（）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供合同約定范圍外的醫(yī)療服務(wù)，只要患者同意并自付費(fèi)用，就不屬于違約行為。（）9.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，無(wú)需事先通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）10.醫(yī)療服務(wù)合同是確定醫(yī)?；鹬Ц敦?zé)任的法律依據(jù)，也是衡量定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述簽訂醫(yī)療服務(wù)合同前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常需要進(jìn)行哪些準(zhǔn)備工作？2.醫(yī)療服務(wù)合同履行監(jiān)督中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要關(guān)注哪些關(guān)鍵環(huán)節(jié)？3.當(dāng)醫(yī)療服務(wù)合同雙方發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，協(xié)商解決方式通常包含哪些步驟和原則？四、案例分析題某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了為期三年的醫(yī)療服務(wù)合同。合同約定，該機(jī)構(gòu)承擔(dān)區(qū)域內(nèi)部分居民的醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)，并明確了服務(wù)范圍、醫(yī)保支付政策、數(shù)據(jù)上傳要求等。合同履行一年后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)該機(jī)構(gòu)存在以下情況：（1）將部分醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品更換為目錄外價(jià)格更高的同類藥品，且未向患者充分告知；（2）部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)不清，無(wú)法與合同約定的支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)；（3）拖延了近兩個(gè)月未按合同要求上傳結(jié)算數(shù)據(jù)。根據(jù)以上情景，請(qǐng)分析：（1）該機(jī)構(gòu)上述行為分別構(gòu)成了哪些違約情形？（2）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依據(jù)合同條款采取哪些相應(yīng)的處理措施？（3）如果該機(jī)構(gòu)對(duì)處理措施不服，可能有哪些途徑尋求解決？試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.C3.D4.C5.D6.B7.C8.B9.C10.C二、判斷題1.×2.×3.×4.×5.√6.×7.√8.×9.×10.√三、簡(jiǎn)答題1.簽訂醫(yī)療服務(wù)合同前的準(zhǔn)備工作通常包括：深入解讀醫(yī)保政策法規(guī)；全面梳理自身醫(yī)療服務(wù)能力、資源配置；評(píng)估潛在風(fēng)險(xiǎn)；明確合同談判策略與目標(biāo)；準(zhǔn)備合同草案初稿；進(jìn)行內(nèi)部法律合規(guī)審查等。2.醫(yī)療服務(wù)合同履行監(jiān)督中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要關(guān)注的關(guān)鍵環(huán)節(jié)有：醫(yī)療服務(wù)范圍與資質(zhì)合規(guī)性檢查；醫(yī)保政策執(zhí)行情況（如目錄使用、報(bào)銷比例等）；費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)（如數(shù)量、質(zhì)量、上傳及時(shí)性等）準(zhǔn)確性審核；醫(yī)療質(zhì)量和安全指標(biāo)達(dá)成情況；合同約定條款（如告知義務(wù)、轉(zhuǎn)診流程等）遵守情況；處理參保人員相關(guān)投訴與反饋等。3.醫(yī)療服務(wù)合同雙方發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，協(xié)商解決方式通常包含以下步驟和原則：選擇合適的協(xié)商時(shí)機(jī)和場(chǎng)合；明確雙方代表及議題；充分溝通，各自陳述觀點(diǎn)和理由；尋找共同點(diǎn)和利益契合點(diǎn)；嘗試達(dá)成一致意見(jiàn)，形成書面協(xié)議；若協(xié)商不成，則按照合同約定的其他爭(zhēng)議解決方式處理。原則包括：在自愿、平等、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上進(jìn)行；注重效率與成本；以解決問(wèn)題、維護(hù)合同履行為目標(biāo)。四、案例分析題（1）該機(jī)構(gòu)上述行為分別構(gòu)成的違約情形：情況（1）：未按規(guī)定使用醫(yī)保目錄藥品，將目錄內(nèi)藥品更換為目錄外藥品且未充分告知患者，構(gòu)成違反合同中關(guān)于服務(wù)范圍、醫(yī)保政策約定、患者告知義務(wù)的違約行為。情況（2）：部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)不清，無(wú)法與合同約定的支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)，構(gòu)成違反合同中關(guān)于費(fèi)用結(jié)算透明度、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的違約行為。情況（3）：拖延近兩個(gè)月未按合同要求上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，構(gòu)成違反合同中關(guān)于數(shù)據(jù)上傳及時(shí)性要求的違約行為。（2）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依據(jù)合同條款采取的相應(yīng)處理措施可能包括：發(fā)出書面警告，要求限期整改；暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保結(jié)算；對(duì)違規(guī)費(fèi)用進(jìn)行追繳；根據(jù)違約嚴(yán)重程度和情節(jié)，暫